МКБ-10: М81.4 Лекарственный остеопороз; М80.4 Лекарственный остеопороз с патологическим переломом. Аббревиатуры: МПКТ — минеральная плотность костной ткани; DXA — двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorbtiometry — DXA).
Эпидемиология
• Глюкокортикоиды широко используются в ревматологии, трансплантологии, онкологии, а также при лечении больных лёгочными, эндокринными и кожными заболеваниями.• Около 1 % взрослого населения Великобритании (а в возрасте старше 70 лет - 2,4% ) и 1 -3% мужчин и женщин в возрасте около 50 лет в США принимают ГК.
• Глюкокортикоидный остеопороз — вторая (после постменопаузного) наиболее частая форма остеопороза и самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приёмом ЛС.
Профилактика. Необходима у всех женщин и мужчин, которым планируется длительная (более 3 мес) терапия ГК в дозе >5 мг/сут.
Скрининг проводится с помощью стандартизованных методов лучевой (двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - DXA) или ультразвуковой диагностики у пациентов, имеющих факторы риска остеопороза (низкая МПКТ, предшествующие переломы, пожилой возраст, низкая масса тела и указание на переломы в семье) или получающие глюкокортикоидную терапию в дозе >5 мг/сут более 3 мес.
Диагноз. Общая характеристика
• Быстрое снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ), особенно в первые 6—12 мес терапии ГК.• После прекращения приёма ГК МПКТ может восстанавливаться.
• Приём ГК (>5—7,5 мг/сут) в течение года увеличивает риск переломов костей скелета примерно в 2 раза.
• Переломы костей скелета чаще развиваются в позвоночнике и бедренной кости, чем в трубчатых костях.
• Предикторами риска переломов являются: ♦ снижение МПКТ (при снижении МПКТ на 1 стандартное отклонение относительный риск переломов увеличивается на 85%) ♦ суточная доза ГК(при увеличении дозы на каждые 10 мг относительный риск увеличивается на 62%).
• Увеличение риска переломов при глюкокортикоидном остеопорозе в меньшей степени зависит от снижения МПКТ, чем при постменопаузном остеопорозе.
• У двух третей пациентов с глюкокортикоидным остеопорозом развитие переломов позвоночника не сопровождается острыми болями в спине.
Рекомендуемое обследование
• Клиническое. Следует обратить внимание на снижение роста, которое может быть связано с компрессионными переломами позвоночника, грудной кифоз, жалобы на боль в спине, появление чувства усталости в спине в положении сидя или стоя.• Инструментальное ♦ Двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (DXA) ♦ Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях.
• Лабораторное
♦ Общий анализ крови: при наличии выраженного ускорения СОЭ исключить миеломную болезнь.
♦ Уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, альбумина: исключить гиперпаратиреоз и остеомаляцию.
♦ Йодсодержащие гормоны щитовидной железы: исключить гипертиреоз.
♦ Общий тестостерон (у мужчин): исключить гипогонадизм.
♦ Витамин D.
♦ Уровень фоллитропина, лютропина и эстрадиола (у женщин в пременопаузе) при наличии аменореи: выявление сопутствующей патологии.
Диагностика
• Для диагностики остеопороза применяют метод DXA, с помощью которого определяют МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости.♦ Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартного отклонения ниже пиковой костной массы свидетельствует об остеопорозе и высоком риске переломов, а на 1 стандартное отклонение - об остеопении.
♦ Для диагностики остеопороза МПКТ целесообразно определять в участках, наиболее значимых с точки зрения риска переломов (проксимальном отделе бедренной кости).
♦ Для ранней диагностики глюкокортикоидного остеопороза и оценки эффективности терапии предпочтительно определение МПКТ позвоночника. В ранний период постменопаузы или на фоне антиостеопорозной терапии изменение МПКТ в позвоночнике более заметно, чем в бедренной кости или в предплечье.
♦ Для оценки риска переломов предпочтительней измерять МПКТ проксимального отдела бедра.
♦ Наличие остеомаляции, дегенеративных поражений позвоночника и тазобедренного сустава (остеофиты, энтезопатии) может затруднять корректное определение МПКТ
• Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях: для выявления предсуществующих переломов позвоночника: клинически бессимптомные деформации позвоночника ассоциируются с риском развития новых переломов позвоночника.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с остеомаляцией, множественной миеломой, метастатическими поражениями костной ткани при онкологических заболеваниях, для которых характерны переломы, напоминающие остеопорозные. Профилактика условно подразделяется на первичную и вторичную.
• Первичная — предотвращение развития остеопороза у пациентов, которым планируется терапия системными ГК в дозе >7,5 мг/сут более 3 мес.
• Вторичная — предотвращение потери костной массы и переломов у пациентов со сниженной МПКТ (>1 — 1,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы) и/или наличием переломов в анамнезе.
Обучение пациентов. Рекомендации по образу жизни и характеру питания, который предполагает достаточное потребление кальция и витамина D.
Профилактика
• Оптимизация глюкокортикоидной терапии (отмена или максимально возможное снижение дозы ГК).• Изменение стиля жизни ♦ отказ от курения и приёма алкоголя ♦ регулярные физические упражнения ♦ приём пищи с высоким содержанием кальция и витамина D ♦ регулярное пребывание на солнце.
• Устранение факторов риска случайных потерь равновесия, падений: избегать приёма снотворных и седативных препаратов, коррекция зрения, лечение артериальной гипертензии и аритмии, удобные условия проживания (гладкий пол, наличие поручней), устойчивость при ходьбе.
• Массаж и мануальная терапия противопоказаны.
• Комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, получающим ГК. Доза витамина D для взрослых составляет 800 МЕ/сут, а элементного кальция 1000-1500 мг/сут.
• Бисфосфонаты (алендроновая кислота).
Насонов Е.Л.
Опубликовал Константин Моканов
