Раздел медицины:
Реабилитация и адаптация

Современные подходы к информированию больного о диагнозе рака

2303 0
Объем конкретных знаний пациента о характере своего заболевания, их точность зависит в основном от уровня и характера образования, медицинской подготовленности, длительности заболевания и индивидуального опыта, приобретенного в результате собственного заболевания, либо общения и ухода за другими больными.

Однако принцип правды, каким бы горьким он не казался, должен соблюдаться, если пациент реально хочет знать, что с ним.

На возможные возражения против такой позиции, нужно отметить один факт — мы судим о больном со своих позиций здоровых людей, которые исходят порой из собственных страхов и представлений.

Но позиция «страуса, прячущего голову в песок» далеко не идеальный и не единственный вариант поведения врача при общении с онкологическим больным.

Представления пациента о болезни

Представления пациента о болезни не всегда соответствуют реальности. В известной степени неполноценная информация врача, а также путаная и щадящая информация со стороны родственников смешивается с памятными больному случаями из жизни его знакомых с подобным заболеванием.

В конечном итоге лишь небольшой процент населения реально понимает свою ситуацию, течение процесса, близкие и далекие перспективы. Соответственно, давая ту или иную информацию, необходимо проверить насколько представления больного совпадают с понятиями врача или медсестры.

Однако и в этом случае нет гарантии объективности. Логика врача здесь встречается с аффективной логикой пациента. Позитивная информация им оценивается как более определенная, убедительная, а негативная — как недостаточно компетентная и то, что в итоге получается в сознании пациента, будет результатом «кривой» логики.

Вероятно, необходимо исходить из той предпосылки, что человек обладает способностью получать не только вербальную информацию, но и трансситуационную (проводимые процедуры и манипуляции, специальное лечение и т.д.). Столько словесной лжи вокруг нас, но мы можем ориентироваться в мире потому, что слышим не только «что нам говорят», но и «как нам говорят». Наши инстинкты, наши чувства на страже реальности.

Следовательно, трудно себе представить, чтобы человек, заболев раком, оставался в полном неведении о том, что с ним происходит. При этом вывод очевиден: больного можно обмануть лишь в том случае, если он это позволяет, то есть хочет быть обманутым. Таким образом, вопрос о сообщении диагноза сводится не к тому, давать или не давать больному информацию, а к тому, как и в каком объеме ее давать. Но и в этой ситуации мы должны уважать выбор пациента.

Процесс информирования больного о диагнозе

Сам процесс информирования больного о диагнозе представляет собой достаточно сложную, порой требующую предельного внимания и индивидуального подхода процедуру. Вместе с тем, в медицинской практике апробированы и широко используются ряд общих положений, которые облегчают эту работу.

Среди них можно назвать следующие:

1. Известно, что очень часто внутренний мир больного находится под прессингом родных. Они. проецируя свои страхи на пациента, заставляют его играть роль оптимиста, упрямо дожидающегося «завтрашнего» улучшения и выздоровления.

Поэтому уже при первом контакте с родственниками необходимо поставить их перед фактом, что врач должен служить в первую очередь пациенту, который имеет свои права на жизнь и на полноценную информацию о ней. Такая же позиция служения, а не навязывания своих условий, должна быть и со стороны семьи.

2. Психологически верным будет найти время и место (лучше, если оно будет определяться пациентом), где никто не мог бы помешать беседе о жизненно важных для больного проблемах. Понимание значимости не только каждого слова, но и тона в беседе, требует создавать для нее идеальные условия. Ведь речь идет о жизни и мелочами нельзя пренебрегать. В беседе контакт с больным должен быть максимально тесным.

Врач должен видеть лицо больного, в беседе применять паузы, слушая пациента, поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова. Хорошо, если при этом существует физический контакт (врач берет за руку пациента или касается его плеча). Тогда аффективный негатив разделяется на двоих. Прикосновение к больному особенно важно в онкологической клинике. Незнание этиологии рака нередко направляет больных к самоизоляции, так как они чувствуют себя «заразными».

Жест прикосновения может купировать ложные комплексы самобрезгливости или ожидания подобного чувства у окружающих. Разумеется, чтобы дать правдивую информацию, пациент должен испытывать доверие к вступающему с ним в диалог врачом.

3. При обсуждении проблемы информирования больного целесообразно представить ему активную позицию, а врачу исполнять роль слушателя. Иногда пациенту необходимо «выплеснуться», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за реакцией врача. И даже если врач ни слова не произнес, это может быть истолковано как подтверждение позиции пациента.

4. На вопросы пациента, что с ним происходит, что за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с ответом. Первое, что надо понять, не провоцирует ли больной врача, желая получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса.

Если пациент просит сказать правду о болезни, прогнозе, то будет правильным задать ему встречные вопросы («а почему вы задаете этот вопрос? что вы сами думаете об этом? что вы подразумеваете под серьезностью и как вы сами оцениваете свое состояние?» и т.д.).

Такая позиция дает возможность из ответов понять мотивы пациента узнать правду. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, его не надо разубеждать. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее.

В этом случае врач не прибегает к обману, он лишь соглашается с возможностью существования высказанной больным точки зрения. И в дальнейшем он не сможет обвинить врача в обмане, доверие к нему не пошатнется, так как «свои карты врач оставил при себе».

Если же пациент действительно ждет правдивой информации, он же сам и скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом задача врача проконтролировать, что пациент понимает под словами рак, опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т.д.

5. Важным моментом в информировании больного является не давать всю истину сразу. Растяжка во времени, с открытием правды по частям, помогает пациенту созреть к полноте истины. Внимательное наблюдение за больным позволит заметить, когда для него будет достаточно информации.


Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования, в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рак, метастазы и т.д. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента - в диагнозе и прогнозе.

Иногда неверная информация, полученная от общих хирургов, порождает крайне тяжелые недоразумения. «Я твои рак вырезал, теперь у тебя нет рака», - заявляет хирург, и последующие объяснения с онкологом уже не воспринимаются пациентом, который твердо верит в то, во что ему хочется верить.

В тоже время необходимо указать, что зачастую информация о болезни и прогнозе с больными не обсуждается. Чаще всего это наблюдается в случаях, когда больные способны прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов.

Хоспис

В настоящее время под хосписами понимают учреждения, где находятся для облегчения страданий в основном онкологические больные на терминальных стадиях болезни. Научный прогресс, современные технологии свидетельствуют, что врачи могут уже почти все. Константа осталась только одна. Мы все умрем.

Умирать согласно негласной традиции выписывают домой. В странах СНГ 80% онкологических больных умирают дома. И дело не только в статистике, бессилие очень тягостно для врача. Корни такого подхода весьма древние.

Так, во времена фараонов египетские врачи брались за лечение только небезнадежных случаев. В античном мире помощь безнадежным больным считалась оскорблением богов (врачеватель не должен сомневаться в смертном приговоре богов). Однако со временем человечество осознало, что бездеятельность перед лицом смерти унизительна, более того, она негуманна — нельзя оставлять человека на исходе жизни без помощи.

Праобразом хосписов были создаваемые еще в раннехристианские времена приюты для паломников и больных. Название «хоспис» произошло от латинского hospes (гость), а слово hospitalis, прилагательное от hospes, означает «гостеприимный, дружелюбный к странникам».

Первое употребление слова «хоспис» в применении к уходу за умирающими появилось лишь в XIX веке, когда в 1842 г. Жанна Гарнье (Jeanne Gamier), молодая женщина, потерявшая мужа и детей, открыла первый из таких приютов в Лионе (он назывался «Хоспис», а также «Голгофа»).

В последующем в Европе стали быстро создаваться подобные учреждения, основной задачей которых вначале был только уход за умирающими. По мере приобретения опыта формировались принципы работы хосписов.

Так, серьезное внимание стали уделять психологическим проблемам таких пациентов. Огромным шагом вперед в деле ухода за больными с неизлечимыми стадиями рака было установление с целью обезболивания режима регулярного приема морфина.

Важный вклад в хосписное движение внесла Сесилия Сандерс (социальный работник и бывшая медсестра). В 1947 году она разработала концепцию хосписов нового типа, в основу философии которых были положены открытость разнообразному опыту, научная обоснованность лечения и забота о личности. В 1969 году Элизабет Кюблер-Росс издала книгу «О смерти и умирании», которая произвела революцию в общественном сознании того времени.

Именно она положила начало обсуждению темы смерти в медицинском сообществе, доказывая врачам, что высокотехнологичная медицина не способна решить всех проблем человеческого существования, что смерть — это не «недоработка медицины», а естественный процесс, заключительная стадия жизни человека. К этому же времени формируется концепция «тотальной боли», которая в настоящее время лежит в основе всей идеологии хосписа.

Понятие «общей боли» включает в себя боль физическую, психологическую, духовную. Избавляясь от одной из них, облегчаешь общую. Но в большинстве случаев люди неспособны даже просто задуматься о своих внутренних потребностях, пока не удастся избавиться полностью или частично от физической боли, столь характерной онкологическим больным.

В наши дни практическая деятельность современного хосписа построена на принципах паллиативной медицины, которая, приходит на смену радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед больным встает перспектива смерти.

В основе паллиативной медицины лежит:

• забота о субъективном состоянии пациента;
• уход за больными в терминальной стадии болезни;
• возможность взять под контроль все симптомы болезни пациента и в первую очередь боли, будь они физические или психические.

Принципы паллиативной медицины

Принципы паллиативной медицины нацелены на поддержание качества жизни. При этом цель на излечение больного отсутствует, физиологические функции больного поддерживаются с целью создания приемлемого для его качества жизни.

Философия хосписной службы включает в себя следующие положения:

1. смерть — естественный процесс, который, как и рождение, нельзя ни ускорять, ни также и тормозить;
2. паллиативный подход создает условия не для легкой смерти, но обеспечивает качественную жизнь до конца;
3. качество жизни обеспечивается умелым контролем за симптомами. Любому государству хосписы приносят немалую экономическую выгоду.

В США экономическую целесообразность хосписов оценивают по величине валового национального продукта произведенного родственниками, освобожденными от ухода за безнадежно больным.

В России выгоду определяют по количеству невостребованных в больнице койко-мест, числу несостоявшихся вызовов участковых врачей и «скорой помощи». В настоящее время хосписное движение получило широкое распространение во всем мире.

Среди бывших социалистических стран первой открыла хоспис Польша (1972 г., Краков). В Росси первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста Виктора Зорза (сегодня хосписов в России более 30). Очевидно, назрела крайняя необходимость открытия хосписов и у нас в стране.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще