Раздел медицины:
Реабилитация и адаптация

Психологическая реабилитация онкологических больных

4312 0
Создание новых высокоэффективных медицинских технологий и несомненные успехи в диагностике и лечении болезней обусловили все более конкретную специализацию знаний и узкую специализацию врачей.

Существующая в настоящее время модель лечения больного напоминает ремонт автомашины, а возрастающие возможности трансплантации органов — замену отслуживших частей на новые.

В практике медицины часты ситуации, когда врач лечит болезнь у больного и при этом не видит человека в целом («врачи видят во мне опухоль, а не человека»).

При этом совершенно не учитывается то обстоятельство, что болезнь принадлежит конкретному человеку со своими личностными особенностями, своей историей жизни и своим отношением к болезни. Вследствие такого подхода роль самого человека и его ответственность в возникновении и лечении заболевания становится незначительной.

Человек как бы «отчуждается» от своего тела, не имея отношения ни к собственному здоровью, ни к болезням. Вместе с тем врач, не используя возможности самого человека в выздоровлении, берет на себя огромную долю ответственности.

Игнорирование самого человека в лечении заключается в том, что врач не считает нужным объяснять результаты исследований и план лечения, разрушает контакт с пациентом и вызывает у него дополнительные переживания.

Нередко онкологические больные, пытаясь снизить неопределенность, которая сопутствует этому заболеванию, и сама по себе вызывает стресс, заявляют о своем праве на информацию: «Это мое тело, и я хочу знать, что с ним происходит».

В настоящее время наблюдается изменение подходов к лечению. Знание о том, что психика и тело неразрывны, что они части одного целого, всегда присутствовало в представлении о человеке, его болезнях и их лечении.

Однако знание о связи души и тела, разума и тела редко влияло на понимание болезни и применяемое лечение. Данное противоречие разрешается с помощью психосоматического подхода к болезни и терапии.

Психосоматические аспекты рака

Основная концепция психосоматического подхода выражена в докладе комитета ВОЗ по психогигиене: «Индивидуум воспринимается как сложная динамическая система, находящаяся в состоянии неустойчивого равновесия и реагирующая на все изменения, как в окружающей среде, так и внутри самой системы.

При заболевании же, т.е. при нарушении гомеостазиса, нарушаются многие аспекты всей системы. Говоря о психических или физиологических процессах, мы имеем в виду различный подход к одному и тому же явлению.

Само же явление нераздельно. Следовательно, в этом смысле нет ни соматогенной, ни психогенной болезни, а есть просто болезнь». Таким образом, психосоматический подход, рассматривая человека как целостную систему, признает его роль в возникновении и лечении заболеваний, тем самым расширяет рамки медицинской практики и способствует созданию интегративной медицины.

Реализация психосоматического подхода в лечении соматических болезней особенно актуальна в онкологии, где психический фактор ярко проявляется через особенности эмоциональной активности больного.

До начала 70-х годов прошлого столетия во всем мире эффективность лечения онкологических больных оценивалась лишь по их выживаемости и длительности безрецидивного периода, и практически никто не проявлял интереса к вопросам качества их жизни.

Постепенно ситуация изменялась и в последние десятилетия стала актуальной проблема качества жизни таких пациентов. Этому способствовало улучшение отдаленных результатов лечения и тем самым увеличение числа излеченных онкологических больных, которые в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальную и нередко трудовую активность.

Однако лечение рака не всегда обеспечивает качественные характеристики жизни. С другой стороны, тенденция к росту заболеваемости раком сопровождается, к сожалению, увеличением числа больных с запущенными стадиями болезни, выявленными как при первичном обращении, так и в процессе их диспансеризации.

Чаще всего для этой категории больных результаты лечения оцениваются не только в сроках выживаемости, а преимущественно с позиции более высокого качества жизни, в том числе и эмоционального благополучия и больных, и членов их семей.

Многочисленные наблюдения онкологов и специальные исследования свидетельствуют, что онкологические больные находятся в состоянии глубокого эмоционального стресса. Врачи-онкологи постоянно сталкиваются с этими вопросами в своей клинической практике и все чаще направляют своих пациентов к психотерапевтам и медицинским психологам.

Именно запросы врачебной практики послужили основой многочисленных экспериментально-психологических, психиатрических и социологических междисциплинарных исследований в области онкологии, которые привели к возникновению в последней четверти прошлого века новой области знаний — психоонкологии.

Психоонкология изучает психологические и социальные аспекты рака:

1) влияние психологического фактора на возникновение опухоли;
2) психологические реакции больных раком и их семей на заболевание и лечение;
3) возможности адаптации к болезни;
4) выявление у больного взаимосвязи между психикой, иммунной и эндокринной системами,
5) психологические факторы, способствующие выздоровлению;
6) взаимоотношения «врач-больной» в онкологии (в том числе, вопросы сообщения диагноза) и др. Огромное внимание в психоонкологии уделяется вопросам качества жизни больных злокачественными новообразованиями.

Пожалуй, первое упоминание о личности, склонной к заболеванию раком, дошедшее до наших дней, связано с именем врача Галена (II век н.э.). Согласно его «желчной теории», нарушение равновесия четырех жидкостей тела (крови, слизи, желтой и черной желчи) ведет к болезни, особенно тяжелой, когда преобладает черная желчь (по-гречески «мелас холе»). Желчные женщины (меланхолики) склонны к заболеванию раком, считал Гален. В XVIII веке в русской медицинской литературе сообщалось, что «дальняя причина рака есть долгая печаль».

Ретроспективно, то есть уже в процессе болезни, врачи также замечали, что страх и глубокая скорбь, апатичность и меланхолия, жизнь, полная переживаний и горя, неожиданные удары судьбы являются характерными для больных раком. Проведенные проспективные исследования подтвердили предположение о том, что людям, заболевшим раком, еще до болезни свойственны определенные личностные характеристики.

При этом были выделены основные факторы, предрасполагающие к возникновению опухоли или ее более быстрому развитию:

• трудности в выражении эмоций, особенно гнева;
• беспомощность и безнадежность как реакция на стресс;
• комплекс черт личности, включающий прилежность, социальную нормативность, согласие с авторитетами, жесткую психологическую защиту.

Кроме того, онкологическим больным свойственна алекситимия, которая включает такие характеристики психосоматических больных, как ограничение способности воспринимать чувства, трудности в сообщении о внутренних переживаниях (неспособность выразить словами свои чувства). Больные отличаются скудностью фантазии и конкретностью мышления. Им свойственен высокий уровень социального конформизма, и они хорошо адаптированы в своем социальном окружении.

Как отмечают многие исследователи, данных о том, что психосоциальные факторы могут быть причиной рака, в настоящее время нет, но существует достаточное число работ, указывающих на то, что эти факторы могут быть промоторами роста опухоли. О том, как это происходит, показано в психофизиологической модели развития онкологического заболевания (рис. 12.2).

obchon_r12.2.jpg
Рис. 12.2. Психофизиологическая модель развития онкологического заболевания [Саимонтон К., Саймонтон С., 2001].

Установлено, что психологический стресс, который у людей с определенными личностными качествами, встречается чаще и переживается ими более глубоко, приводит к депрессии и отчаянию. Причем это происходит в период от полугода до двух лет, предшествующих заболеванию.

Лимбическая система реагирует на стресс, ощущения и чувства человека, в том числе на переживаемые им отчаяние и депрессию, и воздействует на организм через гипоталамус. Последний, в свою очередь, подавляя иммунную систему, приводит к нарушению функций иммунного надзора.

Одновременно гипоталамус, реагируя на стресс, воздействует на гипофиз, под влиянием которого эндокринная система изменяет гормональный баланс организма. Повышение выброса катехоламинов и гормонов коры надпочечников увеличивает чувствительность организма к канцерогенным веществам.

Нарушение гормонального равновесия вызывает рост атипичных клеток и одновременно снижает способность иммунной системы бороться с ними. Все это в результате может привести к возникновению рака.

Для онкологических больных характерно, что они, как правило, не ощущают себя больными, не обращают внимания на признаки болезни и не причисляют себя к больным до установления диагноза опухоли.

С этого момента в психике больных и их близких отчетливо проявляются выраженные изменения, о чем свидетельствует множество фактов:

1) отказы от операций и лечения;
2) реактивные состояния в виде тревоги, депрессии, негативных и агрессивных реакций;
3) суициды, расстройство взаимоотношений в семье и на работе;
4) наличие скрытой, а иногда и явной канцерофобии среди родственников и знакомых пациентов;
5) психические расстройства на фоне органических, метастатических, интоксикационных изменений в головном мозге и другие.

Психогенные реакции у онкологических больных

Среди основных факторов, влияющих на психику как пациента, так и его родных, выделяют следующие:

1) фатальный характер диагноза, несмотря на успехи онкологии;
2) калечащие операции и серьезные осложнения химиолучевой терапии;
3) возможность возникновения рецидивов и метастазов;
4) наличие в 80% случаев выраженного болевого синдрома при отсутствии гарантий достаточного обезболивания;
5) широко распространенное среди населения представление о заразности рака.

Многочисленными исследованиями показано, что психологический механизм восприятия негативной информации всегда примерно одинаков. Изменения в психике пациентов и их близких на сообщение о наличии рака носят динамичный характер и включают несколько стадий переживания возникшей ситуации.

Стадии переживания онклогических больных

Стадия шока

Стадия шока в виде страха, тревоги, отчаяния Это наиболее тяжелый по силе переживаний и чрезвычайно травматичный этап, когда негативная информация о наличии заболевания, а порой и прогноза, обрушивается на больного и его близких.


Именно в этот период психологические проблемы значительно превалируют над проблемами, индуцированными физическим состоянием. Интересно, что предположение о развитии более высокой степени эмоциональных нарушений у больных с рецидивом рака, чем у больных с первичной опухолью, на практике не подтвердилось.

Необходимо также отметить,что в стадии шока довольно высока возможность суицида. В дальнейшем, на этапах лечения суицидальные тенденции снижаются, но в момент выписки, когда пациент возвращается домой инвалидом, с теми или иными дефектами, которые нарушают его социальную и бытовую адаптацию, вновь отмечается увеличение суицидов.

Отмечена прямая зависимость: чем более калечащая операция, тем реальнее возможность развития суицидных тенденций. Например, резекция прямой кишки с низведением сигмовидной и экстирпация с колостомой дают статистику суицидов один к трем.

Еще одним важным фактором, провоцирующим суицид, является отсутствие гарантии полноценного обезболивания. Практически все препараты, необходимые для обезболивания, содержат сильнодействующие наркотики. В свете широко проводимой антинаркотической кампании большинство аптек и медицинских учреждений сводят применение этих препаратов до минимума, учитывая все сложности их учета и хранения.

Однако проблемы обеспечения наркотиками онкологических больных в общей поликлинической и больничной практике отнюдь не приносят победу в борьбе с наркоманами, тем более, что медицинские источники наркотиков составляет едва ли 1% от общего рынка наркомафии. Зато эта ситуация порождает у населения недоверие к медикам и готовность к суицидам, так как боль страшнее смерти.

Стадия отрицания

Стадия отрицания (нет, не я), вытеснения (у меня банальное заболевание) Шоковая стадия, короткая и сильная, сменяется стадией отрицания, вытеснения ситуации. Она свидетельствует о неготовности перенести удар и адаптироваться к стрессу, «врач ошибается, надо перепроверить его информацию», «это невозможно...».

Эта реакция является неосознанной и выполняет охранную функцию для психики больного. В это время пациент или его близкие «в поисках правды» обращаются к самым различным специалистам, которые выявят «ошибочность диагноза». Порой вспыхивает надежда на «чудо» и пациент идет к экстрасенсу, чудотворцу или в церковь, или лечится самыми различными «чудо-препаратами» и т.д. Все это круг, по которому прошла не одна семья.

Стадия агрессии

Стадия агрессии (почему я?). Проходит время и тревога, возникшая в момент шока, переводит пациента в стадию агрессии. Все тот же страх лежит в ее основе, но его легче пережить в активном состоянии, в поисках причины болезни, виновного. Больной уже осознает, что болен, ищет и находит причины болезни, и часто обвиняет окружающих в том, что с ним случилось.

Стадия депрессии

Стадия депрессии (за что?) — неверия в лечение и помощь окружающих. Она включает не только переживания собственного отчаяния, тоски, бесперспективности, но и ощущение вины перед родственниками, чью жизнь они нарушили заботой о себе. В рамках депрессии пациенты часто видят в заболевании своеобразное наказание за неправильную жизнь, порой винят судьбу в несправедливости и жестокости.

Напоминание больному о его состоянии только увеличивает в нем депрессию и подавленность. Поэтому более уместно — молчание, отказ от словесных утешений.

Стадия примирения

Стадия примирения, принятия своей судьбы. Проходит еще время и часто самостоятельно или с помощью психотерапевтических воздействий больной переходит в стадию примирения со своей судьбой, фазу принятия. Человек примиряется со своей судьбой, со своей болезнью, чувствует облегчение, достигает психического равновесия. Большинство больных умирает в состоянии примирения, без страха.

Однако в изложенной выше динамике реакций на заболевание возможны какие то смещения или повторение стадий Так, вслед за примирением с судьбой, вновь может вспыхнуть жажда жизни и т.д. Очевидно, что в рамках той или иной стадии и должны строиться психотерапевтические лечебные мероприятия.

Наблюдения за больными показывают, что устойчивые депрессивные переживания сохраняются лишь у 5-6% пациентов, и чаще связаны с поздней информацией, когда у больных не остается времени для ее психологической переработки. Хотелось бы добавить, что «длительность жизни» знающих диагноз и прогноз статистически дольше, чем у неинформированных.

В стадии «принятия» ряд авторов, как правило, отмечают удивительный духовный рост личности больного Стоит отметить также, что среди «незнающих» довольно велик процент тех, кто в действительности только вынужден играть в «ничего страшного не происходит», поскольку близкие навязывают ему эту игру.

Необходимо учитывать также, что дополнительное влияние на изменения психики онкологического больного могут оказывать органические (метастатические) и интоксикационные изменения в головном мозге. Из органических поражений головного мозга наиболее часто встречаются расстройства сознания.

Они классифицируются обычно по типу утраты сознания (оглушение, сопор, кома) и по типу измененного сознания:

• делирий — наличие измененного сознания с выраженным обилием галлюцинаторных переживаний (вторичного бреда и искаженного восприятия реальности с нарушением ориентации в окружающем и сохранением — в себе);
• онейроидное расстройство сознания с двойной ориентировкой в окружающем — частичная ориентация в реальности с одновременным присутствием сновидных, галлюцинаторных переживаний и восприятий;
• аментивное расстройство сознания с потерей ориентации, как в себе, так и в окружающем, отсутствие контакта, непонятная речь;
• сумеречные расстройства сознания в виде: амбулаторного автоматизма (сознание сужено, переживание иной обстановки и ситуации); трансстремления к перемещению при наличии измененного сознания; снохождения (лунатизма).

Влияние психологического фактора на лечение

В последние годы проведены многочисленные исследования, посвященные влиянию психологического фактора на лечение и вследствие этого на течение рака. Как известно, лечение большинства онкологических больных состоит в удалении опухоли путем калечащей операции, а также в использовании других агрессивных методов (химио- и радиотерапия), которые сопровождаются физическими и психологическими осложнениями такой степени выраженности, что полученный от лечения эффект нередко недооценивается больными.

Например, возникающие в процессе химиотерапии тошнота, рвота, повышенная возбудимость, нервозность, ухудшение настроения вплоть до выраженной депрессии (несмотря на то, что цитостатики не обладают непосредственно психотропным действием) тяжело переносятся больными.

Критически оценивая свои психические переживания, отчетливо связывая их с проведением химиотерапии и испытывая страх перед ними, больные нередко отказываются от повторных курсов лечения.

Онкологический больной оказывается в чрезвычайно сложной жизненной ситуации: лечение требует мобилизации физических и душевных сил, в то время как болезнь, лечение и связанные с ними переживания приводят к значительным психологическим, физическим и метаболическим изменениям, которые истощают организм.

Каждый этап лечения онкологического заболевания характеризуется специфическими психологическими проблемами, которые встают перед больным, и сопровождается особыми переживаниями. В тоже время психологические реакции больных при обнаружении болезни и в процессе лечения в своем большинстве являются нормальными реакциями в трудной ситуации онкологического заболевания.

Отсутствие их скорее говорит не о психической «нормальности», а о наличии более серьезных адаптивных нарушений у пациентов.

Снижение стресса и повышение психологической адаптации пациентов возможно при учете в планировании лечения не только особенностей опухоли, но и индивидуальных характеристик каждого больного.

Безусловно, успешность адаптации пациента зависит от восприятия диагноза (больным, семьей), ожидаемых результатов и побочных эффектов лечения, доступной поддержки (семьи, врача, друзей), особенностей механизмов компенсации. При этом особую роль играют взаимоотношения с врачом, цепью работы которого является поддержание у пациента надежды, основанной на реальной ситуации заболевания.

Уже не вызывает сомнений в том, что уровень психологической компенсации влияет на выживаемость онкологических больных. Так. показано, что в более отдаленные сроки после окончания лечения значимость психологической реакции, как прогностического фактора, для времени появления первого рецидива, времени наступления смерти от рака или по другой причине увеличивается.

Большинство исследований по оценке взаимосвязи между течением заболевания и эмоциональным отношением больного к нему, свидетельствует, что больной дольше живет, если он настроен агрессивно («дух противоборства»), свободно выражает свои эмоции или же если он отрицает наличие у себя заболевания. В тех случаях, когда больной реагирует стоическим принятием, апатичен, подавлен, беспомощен, ситуацию считает безнадежной, срок жизни его сокращается.

Необходимо уделять внимание не только самому больному, но и его семье, поскольку она также сталкиваются с большим количеством проблем В связи с болезнью одного члена семьи структура отношений в ней меняется, другим становится распределение ролей, возникает угроза укладу и стилю жизни всей семьи, обостряются внутренние семейные конфликты.

При этом члены семьи могут поддержать больного в его стремлении поправиться, а могут и, наоборот, усугубить тяжесть его психологического, а вследствие этого, и физического состояния Поэтому близкие также нуждаются в психологической поддержке как лица, влияющие на адаптацию больного.

Достаточно велики возможности психотерапии и в лечение боли, которая имеет особенное значение для онкологических больных. Бытующее мнение о том, что рак сопровождается непереносимыми страданиями и болью, часто приводит к возникновению страха у больных.

Нередко больные, по их словам, боятся даже не самой смерти, а смерти мучительной. Известно, что боль очень сильно связана с эмоциональным состоянием человека. Наиболее частой личностной характеристикой, сопровождающей и усиливающей реально существующую хроническую боль, являются тревожность, депрессия.

Таким образом, онкологическому больному необходимо адекватное специальное лечение, но при этом не менее важно оказывать ему психологическую помощь, так как ее отсутствие снижает качество жизни и препятствует более полной реализации эффекта лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще