Раздел медицины:

Реабилитация и адаптация

Онкологическая реабилитация больных при опухолях мочеполовых органов

17 Сентября в 7:45 527 0

Рак шейки матки

Рак шейки матки является наиболее частой злокачественной опухолью женской половой сферы и в основном у женщин в активном трудовом возрасте.

Отмечается также увеличение заболеваемости раком тела матки.

Необходимость применения в процессе лечения данных опухолей комбинированных методов приводит к появлению анатомо-функциональных нарушений и осложнений, требующих применения восстановительного лечения.

Частым осложнением после радикального лечения является развитие искусственной менопаузы вследствие выключения функции яичников.

Климактерические расстройства

Климактерические расстройства как проявление эстроген-дефицитного состояния, является основным функциональным нарушением у 50-80% больных, связанным с искусственной менопаузой после аблативных воздействий на яичники (овариэктомия, химическая или лучевая аблация). Аменорею могут также индуцировать химиопрепараты.

Среди них есть препараты с доказанной гонадотоксичностью (циклофосфамид, мелфан, эмбихин), предположительно гонадотоксичные (доксорубицин, блеомицин, винкаалкалоиды, цисплатин, таксаны) и относительно гонадотоксичные (5-фторурацил. метотрексат).

Для климактерических расстройств характерны ранние (вазомоторные, эмоционально-вегетативные), средневременные, через 2-3 года, (урогенитальные, изменения кожи и придатков) и поздние, спустя 5 и более пет. (атеросклероз, остеопороз, болезнь Апьцгеймера) нарушения.

В отличие от естественных климактерических расстройств, симптомы при искусственной менопаузе развиваются быстрее и носят более агрессивный характер. Среди вазомоторных симптомов наиболее типичны приливы жара, ознобы, повышенная потливость, сердцебиение и боли в области сердца, головные боли и головокружение, гипотония или гипертензия.

Довольно часто наблюдаются эмоционально-вегетативные нарушения (раздражительность, плаксивость, сонливость, забывчивость, депрессия, невнимательность, быстрая утомляемость и снижение работоспособности).

Спустя 2-3 года после менопаузы развиваются урогенитальные симптомы (сухость во влагалище, боль при сексуальных отношениях, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи). Через 5 и более лет развиваются сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, гиперхолестеринемия, остеопороз. Степень выраженности климактерических расстройств оказывает существенное влияние на трудоспособность больных.

Для коррекции проявлений климактерических расстройств, с цепью ликвидации ранних симптомов и профилактики средневременных и поздних осложнений в настоящее время широко рекомендуется заместительная гормонотерапия (ЗГТ), как вариант патогенетической терапии эстроген-дефицитного состояния в женском организме.

Препараты ЗГТ делятся на эстрогенные (премарин, овестин, прогинова и др.), эстроген/гестагенные (дивана, климифен, клиогест), эстроген/андрогенные (гинодиандепо) и прогестагены (тиболон, мегейс). Однако длительная заместительная гормонотерапия повышает риск развития рака молочной железы, эндометрия и тромбоэмболических осложнений.

Поэтому назначение ЗГТ не показано больным, перенесшим лечение по поводу рака молочной железы независимо от стадии заболевания и длительности ремиссии (альтернативой для таких больных может быть антиэстрогенный препарат тамоксифен).

При нежелании или невозможности применения заместительной гормонотерапии и антиэстрогенов используются фитопрепараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Фитоэстроген остеохин применяется для лечения остеопороза Из фитогормонов для лечения психовазомоторных расстройств широкое распространение получили климадинон, климактоплан. С этой же целью могут быть рекомендованы транквилизаторы (грандаксин) и антидепрессанты (ципрамил).

Для лечения и профилактики постменопаузального остеопороза рекомендуются физические упражнения, плавание. В питание включаются продукты, богатые кальцием (молоко, творог, сыр, рыба). Назначаются препараты, увеличивающие плотность костной ткани.

К ним относятся препараты кальция (кальция карбонат, кальций D3 «Никомед», кальций-форте и др.), витамин D, бисфосфонаты (бонефос, фосамакс), гормон С-клеток щитовидной железы кальцитонин (наибольшее распространение получил кальцитонин лосося — миакальцик), фитоэстроген остеохин, антиэстрогены (тамоксифен, препятствующий снижению минеральной плотности костной ткани).

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний назначают фитоэстрогены и статины (пипостат). Урогенитальные симптомы купируются эстриолом (овестин) в виде влагалищных свечей и мазей. В реабилитационную терапию включают также витамины (PP, С, В1, В6), психотерапию, лечебную гимнастику.

Постлучевые осложнения

В восстановительном лечении больных раком шейки и тела матки, мочевого пузыря и предстательной железы проблема терапии лучевых осложнений занимает особое место.

Ранние лучевые реакции (общие и местные), а также ранние лучевые осложнения (ректиты, циститы) не оказывают прямого влияния на исход заболевания и трудоспособность, так как они проходят самостоятельно или после соответствующей терапии. Поздние лучевые изменения наступают по прошествии определенного латентного периода (от нескольких месяцев до десятков лет) и существенно влияют на трудоспособность пациентов.

Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу поздней лучевой патологии и во многом определяют качество жизни излеченных от рака больных.

Вероятность возникновения поздних осложнений со стороны этих органов зависит от величины суммарной поглощенной дозы, режима ее фракционирования, объема облучаемых тканей, сопутствующих заболеваний органов, входящих в зону облучения. Решающее значение в возникновении лучевых осложнений имеет индивидуальная радиочувствительность тканей конкретного больного.

Профилактика поздних лучевых осложнений предполагает максимальную оптимизацию лучевого лечения, использование радиомодификации для ослабления лучевого воздействия на нормальные ткани, санацию мочевого пузыря (уроантисептики. мочегонные) и прямой кишки (нормализация ступа, лечебные микроклизмы) до начала лечения. Специфическая профилактика лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки осуществляется путем локального применения 10-20% р-ра димексида.


Приготовленный непосредственно перед использованием раствор вводится в пузырь и прямую кишку по 10 мл за час до начала сеанса облучения. В комплекс профилактических мероприятий входит также коррекция общего состояния, лечение сопутствующих соматических заболеваний (витамины, ферменты, антиагреганты).

При развитии ректовагинального свища или стеноза облученного отдела кишечника показано оперативное лечение, вплоть до наложения anus pre naturalis. При ректовезикальном свище, развитии вторично-сморщенного мочевого пузыря показано хирургическое лечение с применением пластических операций.

Внутритазовый лучевой фиброз

Помимо органных поражений, последствием лучевой терапии может быть фиброз тканей малого таза. Клинически проявляется симптомами сдавления органов забрюшинного пространства, в первую очередь мочеточников, лимфатических сосудов и выраженным болевым синдромом.

При вовлечении в процесс мочеточников развивается уретерогидронефроз, осложняющийся пиелонефритом и хронической почечной недостаточностью. Вторым по тяжести является лимфатический отек нижних конечностей и наружных половых органов.

Лечебные мероприятия проводятся по общим принципам терапии постлучевого фиброза, изложенным ранее. При вторичной лимфедеме нижних конечностей используют венотоники, антиагреганты, пневмомассаж, лечебную физкультуру. Прогрессирование процесса и развитие индуративных изменений в тканях являются показанием к выполнению лимфодренирующих и различных вариантов резекционных операций.

Нарушения сексуальной функции

У многих пациентов, перенесших лечение по поводу злокачественных опухолей мочеполовой сферы, наблюдаются нарушения герминативной функции, потенции и связанные с ними психогенные реакции, у части больных развиваются эндокринно-обменные изменения.

Репродуктивная функция под воздействием химиотерапии нарушается практически у всех больных. Аменорея и азооспермия проявляются в различные сроки после лечения, сохраняются от нескольких месяцев до 2-3 лет, а затем утраченные функции гонад в той или иной степени восстанавливаются, за исключением единичных случаев.

После комплексного химиолучевого лечения, как правило, более 90% пациентов остаются стерильными вне зависимости от срока после окончания лечения. После односторонней лимфаденэктомии возможны (менее 6%) нарушения эякуляции при наличии либидо, эрекции и оргазма.

Одним из частых осложнений в период до одного года после окончания лечения является снижение потенции. Импотенция в этот период часто носит психогенный характер, что требует лечения у психотерапевта и сексопатолога.

Вопросы реабилитации онкоуропогических больных особенно трудоемки. Их объем и эффективность определяются стадией опухолевого процесса, последствиями лечения, профессиональным фактором и психическим состоянием пациента.

Реабилитация больных при раке мочевого пузыря

Цистэктомия при раке мочевого пузыря является распространенным методом лечения. При этом разработка способов отведения (деривации) мочи после цистэктомии является узловой проблемой медицинской и социальной реабилитации пациентов.

Больные раком мочевого пузыря относятся к одному из наиболее сложных в психологическом отношении контингентов онкологических больных. Тяжесть психического состояния, свойственного всем группам онкологических больных, зачастую усугубляется социальной изоляцией, не всегда могут быть легко решены и стоящие перед ними сексуальные проблемы.

Имплантация мочеточников в просвет кишечника (операция Бриккера) представляет большую опасность и вероятность восходящей инфекции мочевых путей, уретерокутанеостомия наряду с проблемой ухода за ней, также создает предпосылки для развития восходящего пиелонефрита.

Одним из возможных путей реабилитации является применение мочеприемных устройств на клеящейся основе, хотя это и не решает всех проблем удобного отведения мочи.

Сократительная способность мочевых путей у таких больных резко нарушена, что приводит к застою мочи, скоплению слизи, мочевых солей и выпадению их в осадок. Это может послужить причиной камнеобразования. развития восходящей инфекции. В задачи восстановительной медицины входит тщательное динамическое наблюдение за состоянием мочевыводящих путей.

Для профилактики восходящей инфекции, камнеобразования необходимо периодическое промывание мочевых путей (р-ры фурациллина, хлоргексидина, питьевой соды, изотонический раствор хлорида натрия), применение антибактериальных препаратов и уроантисептиков. Следует обучить больного самостоятельно промывать ежедневно мочевые пути через уретерокутанеостому.

Особое внимание должно уделяться состоянию кожи вокруг уростомы. Выраженная мацерация, опрелости свидетельствуют о недостаточном уходе больного за собой, способствуют проникновению инфекции в верхние мочевые пути, вызывают неприятный запах от одежды.

В этих случаях необходимы дополнительные советы, разъяснения и обучение больного должным гигиеническим приемам. Профилактика этих осложнений заключается в частом использовании гигиенического душа, обмывания, тщательном туалете кожи антисептическими растворами, обработке мазями.

При наличии уретерокутанеостомии в ряде случаев развивающийся рубцовый процесс вокруг уростомы вызывает ее стриктуру. В этом случае применяют бужирование уростомы специально изготовленными бужами. Данная процедура должна проводиться опытным специалистом во избежание перфорации истонченной стенки мочеточника.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории