Раздел медицины:
Реабилитация и адаптация

Онкологическая реабилитация больных при опухолях костей и мягких тканей

1436 0
Под злокачественными опухолями костей и мягких тканей подразумевают все новообразования неэпителиальной природы (саркомы), за исключением опухолей ретикулоэндотелиального генеза и опорной ткани внутренних органов.

Анализ и оценка диагностических мероприятий, результатов лечения и реабилитации проводится в зависимости от локализации опухоли (голова и шея, туловище, конечности).

Что касается сарком туловища, то можно лишь указать, что реабилитационные программы в этих случаях направлены на ликвидацию косметических дефектов и нарушений функции вовлеченных в опухолевый процесс органов грудной клетки и брюшной полости.

Саркомы мягких тканей и костей конечностей, как правило, поражают людей молодого, трудоспособного возраста. Для сарком характерна склонность к раннему гематогенному метастазированию и частому рецидивированию, резистентность к химиолучевому лечению, что определяет сложность лечения.

Необходимость выполнения калечащих операций с последующими тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями особенно остро ставит вопрос о реабилитации таких больных. Следует также учитывать и то обстоятельство, что неудовлетворительные отдаленные результаты лечения требуют осуществления в кратчайший срок после операции комплекса реабилитационных мероприятий у этих пациентов.

Больные саркомой костей и мягких тканей подвержены двойной психической травме (угроза жизни как у всех онкологических больных и возможность потери конечности), которая ведет к развитию тяжелых психических нарушений практически у всех пациентов.

Поэтому психотерапевтическое лечение, начатое в предоперационном периоде, направлено на коррекцию депрессивных состояний, выработку установки на активное и настойчивое участие пациента в восстановительном лечении.

Реабилитационные мероприятия во многом зависят от выбора способа оперативного пособия. В этом плане наиболее эффективны методы сберегательного хирургического лечения с использованием микрохирургической техники, костнопластических операций, пластики магистральных сосудов и нервов, эндопротезирования крупных суставов.

Однако и после органосохраняющего лечения удаление значительных по объему блоков мягких тканей вызывает деформации, повреждения суставов и мышц, периферических нервов и сосудов, что ведет к нарушению функции конечности. При этом возможности восстановительного лечения достаточно велики.

Нарушения функции конечности

Для достижения максимальных функциональных результатов органосохраняющего лечения сарком опорно-двигательного аппарата необходимо проведение психотерапии, лечебной гимнастики и физкультуры (в до- и послеоперационном периоде), массажа и электростимупяции растянутых и ослабленных мышц оперированной конечности, магнитотерапии, механо- и трудотерапии.

По показаниям проводится медикаментозное лечение. После костнопластических операций и эндопротезирования вопрос об интенсивности физических нагрузок и проведении механотерапии определяется индивидуально, исходя из зоны оперативного вмешательства, надежности сращения трансплантатов, стабильности эндопротезов.

Из последствий лечения в плане реабилитации наиболее значимыми являются утрата конечности, фантомные ощущения и боли, и проявления поздних лучевых повреждений тканей.

Утрата конечности

Это наиболее тяжелое последствие лечения сарком опорно-двигательнопо аппарата. В результате ампутации больной теряет конечность, без протезирования которой невозможно восстановить ее функции.

Протезирование является основой реабилитации этого контингента больных. Значительное влияние на эффективность последующей реабилитации имеет выбор оптимального для функционирования протеза уровня ампутации.

Для физической подготовки больных к предстоящей ампутации в предоперационном периоде проводят лечебную физическую культуру для выработки определенных навыков, необходимых после операции.

Основной задачей послеоперационного периода является подготовка больных к раннему постоянному протезированию. Сразу после ампутации культя не приспособлена к постоянному протезу. Это связано с меняющимся размером культи, ее болезненностью, неокрепшим рубцом.

При отсутствии раннего воздействия на ампутированную конечность процесс формирования культи продолжается 12-15 мес. Основным способом ускорения подготовки культи к постоянному протезированию является применение лечебно-тренировочного протеза, который изготавливается сразу на операционном столе.


Эти протезы играют важную роль в укреплении культи, ее выносливости к давлению, увеличении силы оставшихся групп мышц, участвующих в движении с протезом, в развитии чувства равновесия и правильно координированной ходьбы на протезе.

Ввиду возможности быстрого метастазирования отдельных форм опухолей лечебно-тренировочное протезирование в некоторых случаях может стать единственно доступным методом реабилитации этих больных.

Одновременно проводится комплекс общеукрепляющих гимнастических упражнений для поддержания тонуса мышц опорно-двигательного аппарата и разработки максимального объема движений в крупных суставах. В сочетании с программой физической реабилитации лечебно-тренировочный протез является наиболее эффективным способом реабилитации больных после ампутации нижних конечностей, так как дает возможность подготовить культю к постоянному протезированию в течение 25-40 дней.

Кроме того, протезирование на операционном столе избавляет большинство больных от фантомных болей и предупреждает возникновение контрактуры в вышележащем суставе. Для сведения к минимуму возможных осложнении со стороны опорной части культи конечности следует обучить больного уходу за кожей культи и местами давления протеза на конечность (использование специальных профилактических прокладок, мазей «Тегадерм», «Акудерм» и др.).

При ампутациях верхних конечностей основной целью протезирования является сохранение статики руки, удержание одежды на теле и восполнение косметического дефекта. В настоящее время в ряде случаев используются сложные микроэлектрические протезы верхней конечности.

Среди реабилитационных мероприятий у больных после ампутаций большое значение имеет трудотерапия. Кроме психотерапевтического воздействия, использование дифференцированных видов труда способствует восстановлению функций двигательного аппарата и оказывает общеукрепляющее воздействие.

В заключение следует отметить, что больные опухолями опорно-двигательного аппарата после операции нуждаются в раннем комплексе реабилитационных мероприятий даже при наличии метастазов. Достигаемые при этом функциональные и косметические результаты имеют практическую и психологическую ценность как для больного, так и для окружающих.

Фантомные боли и ощущения

Фантомные боли и ощущения развиваются у 60% больных обычно сразу же после ампутации и могут сохраняться в течение 2 и более лет. Лечение заключается в назначении антиконвульсантов в возрастающих дозировках (финпепсин, карбамазепин), антидепрессантов (амитриптилин), седативных препаратов, магнито- и лазеротерапии.

В крайних случаях, при выраженных некупируемых болях, прибегают к нейрохирургическим вмешательствам, направленным на прерывание проводящих путей в области задних корешков спинного мозга.

Поздние лучевые повреждения тканей

В ряде случаев последствием облучения является развитие поздних лучевых реакций. В их основе лежит сужение и облитерация мелких сосудов костной ткани. Вследствие этого в кости развиваются дистрофические процессы вплоть до некроза.

В зонах поражения костной ткани на рентгенограммах выявляются остеопороз, участки остеолиза и реактивного склероза, костные секвестры. Такие изменения могут приводить к тяжелым осложнениям (лучевой остеонекроз, патологический перелом). Поэтому больные должны быть информированы о необходимости избегать значимых физических нагрузок на облученную конечность.

Лечение постлучевых изменений направлено на улучшение кровообращения и стимуляцию репаративных процессов в кости (анаболические стероиды, кальцитонин, препараты кальция), местное применение растворов димексида, аналгетиков, при остеолизе с резорбцией костной ткани назначаются бисфосфонаты (этидронат, клодронат, золендронат и др.).

При сочетании лучевого остеонекроза и лучевой язвы кожи показано хирургическое лечение. Оно заключается в иссечении лучевой язвы, резекции патологически измененной кости с одномоментной пластикой дефекта кожно-мышечными лоскутами.

Костнопластические операции при лучевых остеонекрозах применяются редко. Если в результате поздних лучевых повреждений кости происходит ее перелом, проводят консервативное лечение по общепризнанным принципам (репозиция и длительная иммобилизация).

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории