Раздел медицины:
Онкология

Вторичные опухоли орбиты

1290 0
Вторичными опухолями в орбите могут быть и злокачественные (опухоли, прорастающие в орбиту из кожи век, конъюнктивы, глаза, околоносовых пазух, носоглотки, полости черепа), и доброкачественные новообразования (остеома, инвертирующая папиллома, менингиома).

Вторичные злокачественные опухоли

По наблюдениям I.Gunalp и K.Gunduz. в орбиту чаще распространяются опухоли век (35,5 %), внутриглазные опухоли (27,9 %) и опухоли конъюнктивы (26,1 %). Распространение параназальных опухолей и носоглодки составляет 9,2 %. Меньше всего приходится на долю интракраниальных опухолей (0,6 %). Описаны случаи инвазивной чешуйчато-клеточной карциномы, растущей из бессимптомно существующей хористомной кисты орбиты.

Злокачественные опухоли кожи век и конъюнктивы

Доступны визуальному контролю и распознаются обычно рано. Распространяются в орбиту все вилы раков, меланома. Это происходит либо в связи с поздним обращением пациента к врачу, либо в результате длительного и неадекватного лечения. Особенностью распространения чешуйчато-клеточной карциномы век является ее периневральная инвазия.

Диагноз

Распространение опухоли в орбиту и инвазия ее в мягкие и костные ткани четко демонстрирует компьютерная томография (КТ). Показана дистанционная термография регионарных лимфатических узлов.

Лечение хирургическое — поднадкостничная экзентерация орбиты. При наличии регионарных метастазов — их облучение. При распространении опухоли по периневральным пространствам хирургическое лечение неэффективно.

Прогноз при отсутствии регионарных метастазов благоприятен.

Опухоли околоносовых пазух и носоглотки

Опухоли околоносовых пазух и носоглотки, прорастающие в орбиту, представляют большие трудности для офтальмолога. Наиболее часто распространяется в орбиту рак верхнечелюстной пазухи. Опухоль, локализующаяся на верхней стенке, длительное время остается «немой» для отоларингологов. В нашей клинике были оперированы 5 больных, у которых оториноларингологи отвергли опухолевый процесс в верхнечелюстной пазухе.

Клиника

При раке верхней стенки верхнечелюстной пазуха первоначально появляются смещение глаза кверху, вертикальная диплопия, хемоз и экзофтальм, которые вначале выражены слабо, но по мере роста опухоли становятся выраженными все больше и больше.

Глазная щель не смыкается, появляются вторичные изменения на роговице. Иногда ранним симптомом, обращающим на себя внимание больного, является отек век, первоначально появляющийся по утрам, затем становящийся перманентным. Одновременно с увеличением Экзофтальма развивается полная офтальмоплегия.

Такая клиническая картина чаше бывает при распространении опухоли в орбиту через задний отдел верхней стенки пазухи и прорастании ею экстраокулярных мышц глаза у вершины орбиты — в самом узком ее месте. При распространении опухоли через передний отдел верхней стенки верхнечелюстной пазухи вначале глаз смещается кверху за счет отлавливания кверху нижней стенки орбиты. Только при разрушении ее опухолевые массы становятся доступны пальпации.

Инфильтрация опухолью надкостницы и нижней прямой мышцы, обтурация нижней глазной вены способствуют появлению не только отека век, преимущественно нижнего, но и ярко-красного хемоза бульбарной конъюнктивы и нижней переходной складки. Возникает стаз в передних ресничных венах. У больных появляются распирающие боли в орбите, зубная и головная боль в одноименной половине. Опухоли пазух решетчатой кости сопровождаются смешением глаза кнаружи. Позднее присоединяется экзофтальм.

Рано ограничиваются движения глаза в результате нарушения функции медиальной прямой и верхней косой мышц или в результате распространения опухоли на медиальную стенку пещеристого синуса. Обтурация слезоотводящих путей приводит к упорному слезотечению. Нарушается носовое дыхание. Рост опухоли в задних решетчатых ячейках, распространение ее в орбиту сопровождаются снижением остроты зрения, в поле зрения появляется центральная скотома.

Изменения на глазном дне, как правило, отсутствуют, экзофтальм не превышает 4-5 мм. Увеличение экзофтальма за счет продолжающегося роста опухоли и смешение глаза кнаружи приводят к ограничению его подвижности по всем направлениям. В этот период могут появиться изменения на глазном дне, обусловленные нарушением венозного оттока.

Стелющаяся у вершины орбиты опухоль распространяется на верхнюю глазничную щель, сдавливая нервные стволы, что сопровождается мучительными головными болями, стреляющими болями в глазу. Возможно развитие синдрома верхней глазничной щели. Изолированные опухоли клиновидной пазухи встречаются редко.

Осевому экзофтальму предшествуют головные боли, нарушение функций экстраокулярных мышц. Одновременно с экзофтальмом возникают зрительные расстройства. На глазном дне наблюдается застойный диск зрительного нерва. Клиническая картина злокачественной опухоли клиновидной пазухи мало чем отличается от первичной злокачественной опухоли в орбите.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика опухолей носоглотки, которые уже на ранней стадии роста вызывают офтальмологические симптомы: нарушение функций экстраокулярных мышц, преимущественно латеральной прямой, односторонний экзофтальм. У 2/3 больных глазные симптомы возникают одновременно с признаками поражения тройничного нерва.

Локализация опухоли между верхушкой пирамиды и верхней глазничной щелью приводит к нарушению функции латеральной прямой мышцы, а симптом поражения отводящего нерва — наиболее частый признак злокачественной опухоли носоглотки. Частичный парез глазодвигательного нерва способствует появлению птоза на стороне поражения.

Диагноз

КТ, рентгенография позволяют определить локализацию процесса, степень распространения а орбиту. Демонстративна дистанционная термография, которая показывает регион распространения опухоли зонами гипертермии (рис. 8.25).

oftal_8.25.jpg
Рис. 8.25. Термограмма. Вторичная злокачественная опухоль правой орбиты. Красным цветом обозначена тона гипертермии

Лечение хирургическое и лучевое в оториноларингологическом отделении. В последние годы отдают предпочтение удалению опухоли с сохранением содержимого орбиты.

Прогноз

Имеются сведения об удлинении продолжительности жизни больных при сохранении содержимого орбиты до 35 % вместо 23 %, которые наблюдаются после радикальной экзентерации.

Вторичные доброкачественные опухоли

Среди вторичных доброкачественных опухолей орбиты выделяют инвертирующую папиллому, остеому, остеобластому, оссифицирующую фиброму и коричневую опухоль. Патогенез и гистогенез этих опухолей различен, но клинические симптомы их сходны.

Инвертирующая папиллома

Синонимы: сквамозная папиллома, гипертрофическая папиллома, папиллярный синусит, эпителиальная папиллома, папиллома Шнейдермана. Инвертирующая папиллома — эпителиальная опухоль полости носа, околоносовых пазух.

Чаще растет на латеральной стенке носа в области среднего носового хода и в решетчатых ячейках, может развиваться в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи. Обладая инвазивным ростом, опухоль прорастает в орбиту.

Клиническая симптоматика зависит от локализации папилломы в орбите. Мы наблюдали больногос инвертирующей папилломой, растущей из слизистой оболочки лобной пазухи. Длительность заболевания исчислялась годами.

Лечение хирургическое. После локального удаления опухоль часто и многократно рецидивирует.

Прогноз для жизни серьезный, так как опухоль может трансформироваться в злокачественную карциному с формированием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Остеома

Остеома растет из костных стенок околоносовых пазух и, по данным J.Shields (1984), составляет около 1 % от всех орбитальных опухолей. Чаще опухоль развивается в лобной пазухе. Из 10 больных, которые были оперированы в нашей клинике, остеома, распространившаяся в орбиту, росла из нижней стенки лобной пазухи у 8 человек, из пазух решетчатой кости — у 2 больных. Рост опухоли начинается в первой декаде жизни и длится годами.

Клиника

Характерен длительно (на протяжении 10-18 лет) и постепенно нарастающий экзофтальм со смещением глаза при полном сохранении функций экстраокулярных мышц. Репозиция глаза резко затруднена. Опухоль может достигать гигантских размеров, разрушая костные стенки орбиты (рис. 8.26).

oftal_8.26.jpg
Рис. 8.26. Остеома орбиты. а — общий вид больной; б — компьютерная томограмма. Хорошо контурируется тень большой опухоли

Морфология

Опухоль подразделяют на три типа: компактную, губчатую и смешанную. В компактной остеоме находится много костных балочек с небольшим количеством фиброзной ткани и кровеносных сосудов. Губчатая остеома содержит большое количество фиброзной ткани, костная структура в ней плохо выражена, она достаточно хорошо васкуляризирована. Этот тип остеомы нередко классифицируют как оссифицирующую фиброму. В орбите чаще развивается смешанная остеома.

Диагноз нетруден с помощью рентгенографии и компьютерной томографии. Последний метод особенно информативен при оценке состояния мягких тканей орбиты.

Дифференциальный диагноз в силу типичности клинической картины и характера плотности опухоли не требуется.

Лечение только хирургическое. Лучший косметический эффект без дополнительных восстановительных операций удается получить при удалении маленьких опухолей.

Прогноз для жизни и зрения благоприятный, но нерадикально удаленная опухоль может рецидивировать

Остеобластома

Остеобластома — костная опухоль из фиброваскулярной ткани. Чаще развивается в позвонках и длинных трубчатых костях, редко — в стенках околоносовых пазух. По данным литературы, опухоль чаще поражает молодых мужчин.

Клиника

Характерны отек мягких тканей в зоне локализации остеобластомы, боли в орбите. Пальпаторно можно определить очень плотные, неподвижные опухолевые массы, расположенные пристеночно.

Диагноз

При рентгенографии и КТ выявляют четко очерченное кистовидное образование в костной стенке орбиты и соответствующей пазухе.

Дифференциальный диагноз клинически проводят с остеомой.

Лечение хирургическое. C.Lowder (1986) отмечает склонность этой опухоли к рецидивированию.

Прогноз становится серьезным при рецидивах, так как радикальное удаление сопряжено с опасностью расстройства зрения и серьезными косметическими недостатками, что нарушает комфортность жизни больных.

Ювенильная оссифицирующая фиброма

Ювенильная оссифицирующая фиброма чаще распространяется в орбиту из лобной пазухи или решетчатой кости. Встречается, как правило, у молодых лиц (в среднем в 15-летнем возрасте). Характеризуется формированием солитарных фиброзно-оссифицирующих очагов в орбите.

Морфологически обнаруживают большое количество маленьких округлых псаммозных телец, включенных в веретеноклеточную строму. Опухоль растет крайне медленно, но локально течет достаточно агрессивно, нарушая структуру мягких тканей орбиты.

Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии и компьютерной томографии.

Дифференциальный диагноз требуется С фиброзной дисплазией, пиоцеле околоносовых пазух.

Лечение хирургическое.

Прогноз серьезный, так как опухоль склонна к многократным рецидивам.

Коричневая опухоль орбиты

Коричневая опухоль орбиты, или остеофиброзная дисплазия кости, развивается при деструкции костей на фоне первичного или вторичного гиперпаратиреоза. Непосредственное воздействие паратиреоидного гормона на кость приводит к трансформации остеобластов в остеокласты.

Экстравазаты крови, отложение гемосидерина придают опухоли темно-коричневый цвет. Опухолевые массы чаще заполняют верхнечелюстную пазуху и пазухи решетчатой кости, локализуются в клиновидной кости. Если опухоль расположена в задних пазухах решетчатой кости, мотут быть, поражены обе орбиты у вершины, что приводит к вовлечению в патологический процесс обоих зрительных нервов.

Помимо экзофтальма со смещением глаза, для коричневой опухоли характерен болевой синдром. Затруднено носовое дыхание. Лечение только хирургическое, однако уверенности в его полной эффективности нет, так как развитие опухоли связано с уменьшением уровня паратиреоидного гормона.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
  • Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Глаз - офтальмоонкология
  • Новообразования век

    Опухоли кожи век составляют более 80 % всех новообразований органа зрения. Среди них превалируют доброкачественные образования: эпителиальные опухоли (62 %), новообразования мягких тканей (26 %), пигментные опухоли (12 %). Источником роста доброкачественных опухолей могут быть элементы кожи (папилло...

    Глаз - офтальмоонкология
показать еще
 
Категории