Раздел медицины:
Онкология

Ретинобластома сетчатки — клиника, диагностика, лечение

2635 0
Первое сообщение о ретинобластоме появилось а 1597 г., когда Petraus Pawius в Амстердаме описал результаты вскрытия ребенка, умершего от внутриглазной распространенной опухоли.

Удельный вес ретинобластом среди внутриглазных опухолей у детей в 70-е годы, по данным С.А.Бархаш (1977), достигал 89-90 %.

В целом частота ретинобластомы в последние годы имеет тенденцию к увеличению.

Если раньше ее диагностировали у 1 ребенка на 23 000-30 000 живых новорожденных,то в последнее десятилетие этот показатель увеличился: в Голландии ретинобластомы диагностируют у 1 ребенка среди 17000 живых новорожденных, а в Сингапуре — у 1 на 15789 живых новорожденных, а поданным C.Servodidio и соавт. (1990) — у 1 ребенка среди 10000 живых новорожденных.

Наследственность

Возможность наследования была известна давно, доказательством считали семейные формы ретинобластомы, которые составляли до 5 %. В последние годы показано, что только 6-10 % случаев ретинобластомы сопровождается видимой хромосомной патологией (делениями участка хромосомы 13ql4.1), в остальных случаях имеются субмикроскопические аномалии и мутации в гене Rb1.

Наследуемая герминальная мутация в гене Rb1 обнаружена у 60-75 % больных с ретанобластомой, передается по аутосомно-доминантному типу. Соматические мутации представлены изменениями во втором аллеле гена, возникают в развивающихся клетках сетчатки, что и может быть причиной развития опухоли.

Высокоразрешающий хромосомный анализ при исследовании точковых мутаций в гене Rb1 позволяет авторам утверждать, что только использование молекулярных методов диагностики точковых мутаций в гене ретинобластомы дает основание подтвердить или исключить наследственную форму этой опухоли не только в семьях, отягощенных по ретинобластоме, но объяснить наследственную ретинобластому у детей от здоровых родителей. В последние годы отмечено увеличение количества семейных и снижение частоты спорадических форм ретинобластомы.

Одной из причин роста наследственных форм следует признать и улучшение ранней диагностики ретинобластомы, использование более эффективных методов лечения, позволяющих выздоровевшим достичь репродуктивного возраста.

Возраст

До 90-95 % случаев ретинобластомы диагностируются у детей до 5 лет. Признано, что обнаружение ее до 10 мес свидетельствует о ее врожденном характере, после 30 мес ретинобластому можно расценивать как спорадическую.

Однако последнее слово остается за высокоразрешающим хромосомным анализом. По нашим данным, среди 464 детей с ретикобластомой, получивших лечение в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИМ ГБ им. Гельмгольца в течение 1988-1998 гг., опухоль диагностирована в первые 2 года жизни в 66,4 % случаев, а до 5 лет у 92,5 % больных (рис. 7.7).

oftal_7.7.jpg
Рис. 7.7. Частота ретинобластомы в различных возрастных группах

По последним данным, количество заболевших среди детей до 5 лет составляет 10,9 случаев на 1 млн детей. Основная масса заболевших (77 %) — дети до 3 лет. Первые сведения о ретинобластоме у детей старше 5 лет появились в 50-х годах XX столетия, позднее описаны гистологически доказанные случаи у 12-и 26-летних пациентов.

В целом ретинобластома у детей старше 5 лет наблюдается в 8,5 % от всех случаев. Отмечено увеличение частоты заболевания у детей старше 5 лет и в нашей клинике. Только за последние 11 лет мы имели возможность наблюдать 35 больных с ретинобластомой в возрасте от 6 до 22 лет, что составило 7,5 % от общего количества больных с ретинобластомой.

Таким образом, в последние 5 лет число детей с ретинобластомой старше 5 лет увеличилось в 2,8 раза: в 1988-1993 гг. этот показатель составил 4,59 %, а в 1994-1998 гг. — 12,7 %. Подтверждено практически равное поражение ретинобластомой как мальчиков, так и девочек.

Клиника

Ретинобластома может развиваться в любом отделе оптически деятельной части сетчатки, проявляет себя вначале легким нарушением четкости рефлекса глазного дна в зоне поражения. затем появляется сероватый, слегка мутный плоский очаг с нечеткими контурами (рис. 7.8).

oftal_7.8.jpg
Рис. 7.8. Начальная ретинобластома

Иногда удается наблюдать нежную радиальную исчерченность сетчатки в зоне поражения. Далее клиническая картина меняется в зависимости от особенностей роста. Выделяют эндофитный, экзофитный и смешанный характер роста опухоли. При эндофитной ретииобластоме опухоль начинается во внутренних слоях сетчатки и характеризуется ростом в стекловидное тело, поверхность ее бугристая.

Проминенция узла постепенно увеличивается, цвет сохраняется беловато-желтым, ретинальные сосуды и собственные сосуды опухоли не видны (рис. 7.9). В стекловидном теле над опухолью появляются конгломераты опухолевых клеток в виде стеариновых капель, стеариновых дорожек.

oftal_7.9.jpg
Рис. 7.9. Узел ретинобластомы при смешанной форме роста

Быстрый рост опухоли с нарушением в ней обменных процессов приводит к появлению некротических зон с творожистым распадом, впоследствии подвергающихся кальцификации. В этих случаях при офтальмоскопии в опухоли видны кальцификаты в виде белых плотных очагов. Для эндофитно растущей ретинобластомы характерно помутнение стекловидного тела за счет рассеивания опухолевых клеток, которые, оседая в задней и передней камерах глаза, имитируют картину севдогипопиона, цвет которого в отличие от истинного беловато-серый (рис. 7.10).

oftal_7.10.jpg
Рис. 7.10. Псевдогипопион при ретинобластоме

Рано появляется выворот зрачковой пигментной каймы, на поверхности радужки — узелки опухоли, массивные синехии, новообразованные сосуды. Влага передней камеры мутнеет, мельче становится передняя камера, возможно появление бомбажа радужки. Увеличиваясь в размерах, опухоль заполняет всю полость глаза, разрушает и прорастает трабекулярный аппарат, в результате чего повышается внутриглазное давление (ВГД).

У детей раннего возраста развивается буфтальм, истончение склеролимбальной зоны, опухоль распространяется в субсклеральное пространство, что симулирует картину стафиломы. При выходе опухоли за пределы склеры позади экватора возникают признаки целлюлита, частота появления которого колеблется от 0,2 до 4,6 %. Экзофитно растущая ретинобластома начинается в наружных слоях сетчатки и распространяется субретинально, что приводит к распространенной отслойке сетчатки, купол которой удается видеть за прозрачным хрусталиком.

Офтальмоскопически опухоль представлена одним или несколькими хорошо отграниченными узлами с ровной поверхностью (рис. 7.11). К опухоли подходят дренирующие расширенные и извитые ретинальные сосуды. На поверхности ретинобластомы видны нежные извитые, хаотично расположенные собственные сосуды.

oftal_7.11.jpg
Рис. 7.11. Экзофитно растущая ретинобластома

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) доказывает очевидную связь этих сосудов с расширенными ретинальными сосудами, подходящими к опухолевому узлу. Именно обнаруженная связь позволяет расценивать подходящие сосуды сетчатки как дренирующие. Для ретинобластомы характерен мультифокальный рост.

Этим можно объяснить часто наблюдаемое формирование нескольких узлов округлой или овальной формы с разной степенью проминенции и локализующихся в разных участках глазного дна. При формировании собственной сосудистой сети на поверхности опухоли могут возникать кровоизлияния. меняющие ее окраску на розоватый цвет.

Иногда геморрагии на поверхности опухоли сливаются, перекрывая по размерам диаметр опухоли. Периферически расположенная ретинобластома может проявиться в качестве первого симптома «спонтанно» возникшим гемофтальмом. Смешанная ретинобластома характеризуется комбинацией различных офтальмологических симптомов.

Косвенные признаки обусловлены локализацией опухоли, сроками се роста. Они могут быть представлены одиночными или чаще различной их комбинацией. Наиболее часто родители замечают «свечение» зрачка белым цветом, что ранее называли симптомом амавротического кошачьего глаза, а в последнее время лейкокорией (рис. 7.12).

oftal_7.12.jpg
Рис. 7.12. Симптом лейкокории при ретинобластоме

Лейкокория обнаруживается у 56-83 % заболевших ретинобластомой, возникает при локализации в центральной зоне глазного дна или при большой опухоли, выполняющей большую часть полости глаза, белый рефлекс от которой и проходит через зрачок. Лейкокория может сочетаться с косоглазием, обусловленным длительным и резким снижением остроты зрения, однако частота его не превышает 24-25 %.

Наряду с перечисленными признаками, но значительно реже, обнаруживают гифему (1,4-2 %), гемофтальм (0,1 %), которые возникают, как правило, при смешанных формах роста ретинобластомы. Последний может привести к исчезновению лейкокории: зрачок становится темным. Нередко наблюдают гетерохромию.

Рубеоз радужки, который рассматривают как результат ишемизации значительной площади сетчатки, встречается почти у 1/3 больных ретинобластомой, частота его регистрации зависит от степени развития опухоли. Рубеоз радужки, имплантация опухолевых клеток в углу передней камеры приводят к развитию вторичной внутриглазной гипертензии. Наряду с этим существует мнение, что рубеоз является признаком инвазии ретинобластомы в хориоидею и зрительный нерв.

Микрофтальм и буфтальм встречаются не чаще 0,5 %. Микрофтальм при ретинобластоме имеет врожденный характер. Буфтальм, как правило, возникает в результате вторичной глаукомы, одной из причин которой может быть рост опухоли в структуры угла передней камеры, в качестве другой является смещение кпереди иридохрусталиковой диафрагмы, заполняющей полость глаза опухолью. Мидриаз диагностируется более чем у 1/3 больных детей. У 9,4 % больных ретинобластома протекает без косвенных признаков и обнаруживается, как правило, при профилактических осмотрах.

Ретиобластома у детей старшего возраста

Характеризуется прежде всего монолатеральностью поражения (более 97 %). Начало заболевания обычно проявляется снижением остроты зрения и косоглазием, что указывает на длительный анамнез. В клинической картине преобладают признаки вялотекущего увеита, вторичной болящей глаукомы, отслойки сетчатки и ретинального ангиоматоза. Возраст больных, когда вероятность ретинобластомы мала, усложняет правильную диагностику, в связи с чем больным назначается неадекватное лечение.

У старших детей (средний возраст 7 лет) описана клиническая форма диффузной инфильтрирующей ретинобластомы, симптомы которой представлены инъекцией сосудов глаза, помутнением задней поверхности роговицы, псевдогипопионом. На радужке — опухолевые разрастания, которые в передней камере и в области зрачка формируют гроздевидные разрастания. Часто наблюдают вторичную гипертензию, резистентную к медикаментозному лечению.

Несмотря на изменения в роговице и в стекловидном теле, глазное дно удается офтальмоскопировать, при этом выявляется экссудат на крайней периферии сетчатки, последняя инфильтрирована, серого цвета. Локального увеличения опухоли в сетчатке, как правило, не наблюдается, так как, прогрессируя, опухоль тотально инфильтрирует всю сетчатку. Кальцификаты в опухоли отсутствуют.

Билатеральная ретанобластома

Расценивают ее чаще как наследственную форму ретинобластомы. В последние годы отмечена тенденция увеличения ее частоты. Так, в конце 60-х годов XX в. билатеральная ретинобластома, по данным R.Elswonh (1969), составляла 20-35 %, а в последние годы достигает 60 %.

По данным Казахского НИИ глазных болезней, на протяжении 35 лет отмечено увеличение частоты билатеральной ретинобластомы среди детей в возрасте от 0 до 14 лет: с 1986 по 1990 г. этот показатель увеличился в 1,57 раза по сравнению с предыдущим 5-летнем и в 11 раз по сравнению с концом 50-х годов.

При наличии леченой ретинобластомы у одного из родителей возможность появления билатеральной ретинобластомы возрастает до 91 %. У 77 % больных опухоль выявляется в обоих глазах одновременно в возрасте до 18 мес, при этом у 1/4 из них она диагностируется до 6 мес жизни.

Признаки заболевания при билатеральной ретинобластоме обычно асимметричны. После 2 лет частота одновременного выявления ретинобластомы в обоих глазах уменьшается до 16 %. При разновременном поражении глаз ретикобластомой временной интервал колеблется, по нашим данным, от 2 мес до 8 лет. Принято считать, что сроки поражения парного глаза при билатеральной ретинобластоме не должны превышать 1 года.

Описанные в литературе 10-летние интервалы между поражением обоих глаз и наши собственные наблюдения развития ретинобластомы в парном глазу через 3 года, 7 и 8 лет позволяют расценивать подобные случаи как гематогенный одиночный метастаз в парный глаз, тем более, что в подобных случаях в ранее энуклеированных глазах наблюдают распространение ретинобластомы в хориоидею.

При билатеральной ретинобластоме преобладает эндофитный характер роста (60 %), экзофитная форма наблюдается в виде крупного солитарного узла (24 %), а манифестацию признаков смешанной ретинобластомы можно отметить не более чем у 16 % больных с билатеральной ретинобластомой.

Трилатеральная ретинобластома

Расценивается как билатеральная ретинобластома в сочетании с эктопической (но не метастатической!) интракраниальной опухолью примитивного нейроэктодермального происхождения (пинеалобластомой).

Обычно опухоль локализуется в области шишковидного тела, но может занимать и срединные структуры мозга, проявляется клиническими признаками интракраниальной опухоли спустя 2-3 года после обнаружения билатеральной ретинобластомы.

Как правило, тридатеральная ретинобластома выявляется у детей до 4 лет, однако описаны случаи и у 14-летних пациентов. У маленьких детей признаки внутричерепного поражения могут проявить себя до появления признаков поражения глаза. Несмотря на интенсивную комбинированную терапию, продолжительность жизни у таких детей не превышает 5 лет с момента установления диагноза билатеральной ретинобластомы.

Ретиноцитома

Ранее ее расценивали как редкий вариант ретинобластомы с более доброкачественным течением в связи с неполной мутацией гена ретинобластомы. Опухоль имеет лучший прогноз за счет наличия четких признаков дифференциации в виде формирования истинных розеток и склонности к самопроизвольной регрессии.

В 1982 г, B.Gallie и соавт. высказали предположение, что опухоли сетчатки, ранее расценивающиеся как спонтанно регрессирующие ретинобластомы, следует относить к доброкачественным новообразованиям сетчатки — ретаноцитомам. При исследовании энуклеированных глаз с ретиноцитомами C.Margo (1983) находила небольшие участки опухоли без прорастания в подлежащие ткани.

В опухоли отсутствовали незрелые нейробластические элементы, не было некрозов, митотической активности. И все же, несмотря на то что ретиноцитома по своему клиническому течению и морфологическим признакам отличается от ретинобластомы, ее следует по-прежнему расценивать как доброкачественный вариант ретинобластомы.

Классификация

Классификация ретинобластомы, позволяющая определять прогноз заболевания, была утверждена ВОЗ в 1982 г- Как и в общей онкологии, в основу ее положены символы: Т (tumor), N (nodule), М (methastases).


Ниже приводится классификация ретинобластомы:

Т0 — первичная опухоль не выявлена.

Т1 — опухоль занимает менее 1/4 площади сетчатки.

Т2 — опухоль занимает 1/4-1/2 плошали сетчатки.

Т3 — опухоль занимает более 1/2 площади сетчатки, выходит за ее пределы, но в полости глаза.

Т3а — опухоль занимает более 1/2 площади сетчатки и/или имеются клоны опухолевых клеток в стекловидном теле.

Т3b — в опухолевый процесс вовлечен диск зрительного нерва

Т3с — опухолевые клетки — в передней камере, без или с распространением в хориоидею, наличие вторичной глаукомы.

Т4 — опухоль выходит за пределы склеры.

Т4а — опухоль прорастает в зрительный нерв.

Т4b — имеется экстрасклеральный выход опухоли.

N — увеличение регионарных лимфатических узлов.

М — наличие дистантных метастазов

Примечание: При диффузном поражении сетчатки, когда отсутствуют минимальные сведения о первичной опухоли, добавляют символ «а» Символ «т» свидетельствует о наличии множественных опухолевых узлов в глазу. При наличии в семейном анамнезе ретинобластомы добавляют символ «п».

Морфогенез

Ретинобластома развивается из клеток эмбриональной сетчатки, ее откосят к нейроэктодермальным новообразованиям с признаками эпендимальной и невральной дифференциации. Опухоль лишена стромы, состоит из недифференцированных ретинобластов с множеством митозов. Ретинобластоме присущи клеточные формирования в виде розеток Флекснера-Винтерштейнера (рис. 7.13).

oftal_7.13.jpg
Рис. 7.13. Гистопрепарат. Ретинобластома. Окраска гематоксилином и эозином. х 200

Около 70 клеток образуют розетки в виде небольшой сферы или раковины с неровными краями. По мере роста опухоли в ней появляются локальные участки некроза, которые ошибочно могут быть приняты за розетки. Эти участки, как и концентрация опухолевых клеток вокруг сосудов, принято называть псевдорозетками.

Опухолевые клетки, пролиферируя вокруг собственных сосудов опухоли, на периферии некротизируются. Отсутствие стромы способствует их быстрому рассеиванию с образованием сателлитов: при эндофитном росте — в стекловидное тело, камеры глаза, при экзофитном — в субретинальное пространство.

При смешанной форме роста наблюдается рост и в стекловидное тело, и в хориоидею, диск зрительного нерва и межоболочечное пространство (рис. 7.14). Гистологически в ретинобластоме находят фактор васкулярного эндотелиального роста (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF).

oftal_7.14.jpg
Pиc. 7.14. Макропрепарат глаза, энуклеированного по поводу ретинобластомы. а — мультифокальный рост опухоли; б — мультицентрический рост опухоли с отсевом опухолевых клеток в стекловидное тело.

Он принимает участие в формировании сосудистой системы опухоли. Низкий уровень VEGF приводит к гипоксии в опухолевых клетках, но фокальная гипоксия в свою очередь стимулирует продукцию этого фактора в ретинобластоме, что и обусловливает рост опухоли.

Диагноз

Осмотр маленьких детей обязателен в условиях медикаментозного сна. Проводят биомикроскопию, офтальмоскопию при максимально расширенных зрачках (прямая и непрямая офтальмоскопия, бинокулярная офтальмоскопия). При осмотре глазного дна на крайней периферии необходимо использовать склерокомпрессию, что позволяет более детально осмотреть глазное дно в этих труднодоступных для визуального контроля участках.

Офтальмоскопию необходимо проводить по всем меридианам (!). Ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ) орбит и головного мозга позволяют уточнить размеры опухоли, ее локализацию внутри или вне глаза, наличие или отсутствие кальцификатов, наличие или отсутствие опухолевых очагов в ЦНС. В затруднительных случаях при пре экваториальном расположении опухоли или наличии псевдогипопиона показана тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ).

Дифференциальный диагноз

Круг заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с ретинобластомой, достаточно широк. Прежде всего дифференциального диагноза требуют те заболевания, которые сопровождаются лейкокорией. Условно все заболевания можно подразделить на пять основных групп.

1. Наследственные заболевания:

• болезнь Норри;
• трисомия Д 13-15;
• врожденный ретиношизис;
• ретинит Коатса.

2. Пороки развития:

• персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела;
• комбинированная гамартома сетчатки и ретинального пигментного эпителия;
• ретинальная дисплазия;
• врожденная катаракта;
• колобома хориоидеи: инслиновые волокна;
• дисплазия диска зрительного нерва (Morning glory синдром).

3. Воспалительные заболевания:

• эндофтальмит;
• токсоплазмоз;
• токсокароз;
• цитомегаловирусная инфекция;
• простой герпес сетчатки;
• периферический увеоретинит;
• хроническая гранулема сетчатки;
• целлюлит орбиты.

4. Опухоли:

• ангиоматоз сетчатки (болезнь Гиппеля-Линдау);
• гемангиома хориоидеи;
• комбинированная ретинальная гамартома;
• лимфома;
• медуллоэпителиома.

5. Прочие заболевания:

• ретинопатия недоношенных;
• регматогенная остлойка сетчатки;
• паразиты в стекловидном теле;
• организовавшийся гемофтальм;
• фиброз стекловидного тела;
• реактивный глиоз сетчатки;
• реактивная лимфоидная гиперплазия.

Лечение

Лечение ретинобластомы должно быть комплексным, направленным на сохранение жизни и сохранение глаза. Энуклеация, которую при ретинобластоме используют на протяжении 4 веков, остается тяжелой ликвидационной операцией, не только инвалидизирующей детей, но и способствует появлению у них комплекса неполноценности со всеми вытекающими отсюда психологическими отклонениями. И не случайно частота энуклеации с конца 60-х годов при ретинобласгоме снизилась с 96 до 75 %.

С целью ликвидации западения протеза в последние годы используют протезирование орбиты гидроапатитными имплантатами. Непременным условием для одномоментного протезирования является возможность срочного морфологического контроля зрительного нерва по линии отсечения для исключения инвазии клеток опухоли по зрительному нерву.

Увеличение частоты билатеральных форм, стремление сохранить лучший глаз способствовали развитию органосохранных методов лечения. Выбор метода лечения, их комбинация зависят от размеров и локализации опухоли.

Энуклеация показана при ретинобластоме, занимающей половину объема полости глаза и более, или при наличии опухолевых клеток в стекловидном теле, в передней камере, при воронкообразной отслойке сетчатки, независимо от размеров опухолевого узла, или наличии более 4 узлов опухоли в глазу.

Экзентерация орбиты при ретинобластоме выполняется очень редко, показана только при признаках опухолевого узла в орбите, распространившегося через склеру. Обязательно комбинируется с полихимиотерапией и телегамматерапией.

Органосохранное лечение включает криодеструкцию, лазеркоагуляцию и лучевую терапию. Криодеструкция как первичный метод лечения может выполняться при маленьких (не более 3 PD в максимальном диаметре и проминенции до 2 мм) опухолях, расположенных на экваторе или в преэкваториальной зоне и при отсутствии опухолевых клеток во влаге передней камеры.

Криодеструкцию можно применять при резидуальных опухолях после лучевой терапии. Лазеркоагуляцию выполняют как самостоятельный метод лечения при маленьких опухолях (до 10 мм в максимальном диаметре и до 1,5 мм ее толщины). Учитывая возраст пациентов, лазеркоагуляцию осуществляют в условиях непрямой офтальмоскопии.

Коагуляты необходимо наносить черепицеобразно и концентрично на поверхность полупрозрачной ткани опухоли, используя большую мощность лазерного излучения. В зоне полупрозрачной ткани коагуляты хорошо проявляются. В участках компактной белой ткани коагуляты и легкая пигментация проявляются только к концу 4-й недели. Обязательным условием при ретинобластоме является лазерная коагуляция питающих сосудов.

Лучевая терапия осуществляется в виде локального облучения офтальмоаппликаторами — брахитерапия или наружного облучения — дистанционная гамма-терапия (ДГТ). Брахитерапия показана при одиночной опухоли с максимальным диаметром до 15 мм и проминенцией ее до 6 мм, расположенной не ближе 2 мм к диску зрительного нерва.

Наружное облучение (ДГТ) показано при билатеральной ретинобластоме (облучается лучший глаз), при наличии опухолевых клеток за пределами глаза, выявленных после энуклеации и гистологического исследования, при рецидиве опухоли в орбите, в качестве первого этапа при комбинированном лечении.

К назначению наружного облучения глаза у маленьких детей следует подходить крайне осторожно: многолетние наблюдения свидетельствуют о появлении у них постлучевых осложнений. Почта у 20-27 % среди облученных через 16-18 мес развиваются катаракта, гемофтальм и ретинопатия. Нередки случаи появления сухой кератопатии, позднее выявляется атрофия кожи век и параорбитальной области.

Отставание в росте костей орбиты с изменением ее физиологической формы и размеров, нарушение формирования зубов — позднее и крайне неприятное осложнение. Постлучевые индуцированные опухоли орбиты (саркома, злокачественная гистиоцитома и злокачественная лимфома) — грозное осложнение, проявляющееся через 10-14 лет и позже, которое и в настоящее время по-прежнему относится к инкурабельным состояниям.

Лечение ретинобластомы всегда индивидуально, планируется в зависимости от стадии процесса, общего состояния ребенка, фактора риска возникновения вторых злокачественных опухолей и ультимативного требования родителей к сохранению зрения.

Эффективность лечения

При маленьких опухолях применение методов их локального разрушения позволяет сохранить глаз в 83 % случаев, а в комбинации с полихимиотерапией (ПХТ) добиться 5-летней выживаемости почти 90 % больных.

Использование ПХТ при больших ретинобластомах в комбинации с энуклеацией способствует 4-летней выживаемости более чем у 90 % больных. Комбинация наружного облучения глаза и полихимиотерапии при монокулярных ретинобластомах позволила добиться 5-летней выживаемости у 83-92 % больных с монолатеральной ретинобластомой и 81-82 % при билатеральной.

Прогноз для жизни зависит от ряда факторов. Локализация ретинобластомы в глазу и ее размеры легли в основу классификации Риза-Элеворса (1976), позволяющей прогнозировать состояние больных.

Прогноз хороший (1-я группа) при наличии в глазу солитарной опухоли диаметром до 6 мм, расположенной вблизи или за экватором, или при наличии множественных опухолей, каждая из которых не более 6 мм в диаметре, расположенных вблизи экватора.

Прогноз благоприятный (2-я группа), если солитарная опухоль имеет диаметр 6-15 мм и расположена вблизи экватора или имеются множественные опухоли с суммарным диаметром до 15 мм. расположенные за экватором.

Прогноз сомнительный (3-я группа), если опухоль расположена кпереди от экватора независимо от ее размеров или имеется солитарная опухоль диаметром более 15 мм, расположенная позади экватора.

Прогноз неблагоприятный (4-я группа), когда имеются множественные опухоли диаметром более 15 мм или обнаружен любой очаг ретинобластомы, расположенный кпереди от зубчатой линии. Прогноз очень плохой (5-я группа) при массивной опухоли, занимающей половину полости глаза, а также при распространении опухоли в стекловидное тело или в орбиту.

Наряду с клиническими особенностями на прогноз для жизни влияют и некоторые морфологические особенности роста опухоли, обнаруживаемые при гистологическом исследовании удаленного глаза. Поскольку ретинобластома метастазирует гематогенным путем, рост в хориоидею повышает возможность развития метастазов до 40 %. Фактором риска является распространение опухоли в зрительный нерв, что обусловлено массивным поступлением опухолевых клеток в спинномозговую жидкость.

Показано, что при распространении опухоли до решетчатой пластинки зрительного нерва риск возникновения метастазов практически отсутствует, при вовлечении же в опухолевый процесс решетчатой пластинки и появлении опухолевых клеток в ретроламинарной зоне метастазы возникают у 13-40 % больных. Рост опухоли в орбиту следует расценивать как крайне неблагоприятный фактор: риск возникновения метастазов повышается до 78 %.

Резко ухудшается прогноз для жизни при рецидиве ретинобластомы в орбите после удаления пораженного глаза. Конечно, к фактору риска относятся и наследственные формы ретинобластомы. Стандартизированные показатели смертности от ретинобластомы при наследственных ее формах в последние годы увеличились с 2,9 до 9, в то время как при спорадических случаях отмечено уменьшение их с 1,9 до 1,0.

Периодичностъ наблюдения

С целью выявления ранних рецидивов опухоли или опухоли в парном глазу при первичной монолатеральной ретинобластоме контрольный осмотр глазного дна парного глаза при первичной энуклеации пораженного глаза или обоих глаз в случае использования органосохранных методов лечения должен проводиться каждые 3 мес, в течение 2 лет при монолатеральной ретинобластоме, при билатеральной — в течение 3 лет. У детей старше 12 мес после окончания лечения 1 раз в год целесообразно проводить КТ головы, что позволяет проконтролировать состояние мягких тканей орбит и исключить метастаз опухоли в головной мозг.

Вторые первичные злокачественные опухоли — проблема детей, излечившихся от ретикобластомы. Частота вторых первичных злокачественных опухолей среди пробандов с ретинобластомой достигает 10 %, а по данным А.Таrkаnеn (1984), наблюдается у 50 % леченых детей.

В развитии вторых злокачественных опухолей играют роль возраст ребенка, билатеральность поражения, наследственный фактор, использование в лечении методов наружного облучения глаза. Чем более длителен период излечения от ретинобластомы, тем больше риск появления вторых злокачественных опухолей.

К ним относятся остеосаркомы и мягкотканные саркомы, меланомы, лейкемии, раки. Сроки возникновения вторых злокачественных опухолей колеблются от 10 до 30 лет. Полагают, что из переживших 50летний период риск возникновения вторых первичных злокачественных опухолей у больных с наследственными формами ретинобластомы достигает 51 %, в то время как при ненаследственных формах он в 10 раз меньше.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории