Раздел медицины:
Онкология

Рентгенотерапия при опухолях век

1622 0
Для дистанционной рентгенотерапии (ДРТ) используется установка РУМ-17, снабженная фильтрами из алюминия толщиной 3 мм, и из меди толщиной 0,5; 1 и 2 мм.

Предназначена для генерирования среднежесткого и жесткого рентгеновского излучения (напряжение генерирования в диапазоне 130-200 кВ).

Для офтальмоонкологических целей используют в основном тубус с круглым сечением и диаметром 30 мм.

Короткодистанционную рентгенотерапию осуществляют на аппарате РТА-100, в комплекте которого имеются фильтры из алюминия толщиной 0,2; 0,3; 0,5; 0,7; 1,2; 1,6 и 1,8 мм для работы в диапазоне напряжения генерирования от 10 до 100 кВ, что позволяет получать широкий спектр мягкого рентгеновского излучения, поглощаемого поверхностными слоями мягких тканей.

Тубусы, приданные к аппарату, рассчитаны на фокусное расстояние 10 см, и имеют сечения 15, 25, 35 и 50 мм в диаметре. Два тубуса имеют овальные сечения (25х15 мм и 38х15 мм). Это позволяет варьировать размеры полей облучения.

Особенность распределения энергии рентгеновского излучения в тканях заключается в том, что максимум лучевой дозы образуется на поверхности облучаемого объема (более 100 % по отношению к дозе в воздухе).

По мере углубления в ткани интенсивность излучения быстро падает, следовательно, падает и его повреждающая способность. Такое дозное распределение излучения в тканях является очень выгодным при поверхностном расположении опухолевых очагов. В этих случаях повреждающий максимум дозы поглощается очагом, а лежащие за ним здоровые ткани получают дозы ниже повреждающих.

Общие принципы проведения рентгенотерапии

Защита глаза при проведении рентгенотерапии осуществляется с помощью защитного протектора Балтина-Свердлова, который представляет собой контактную линзу, изготовленную из свинца толщиной 2 мм и облицованную медицинской пластмассой. Протектор заводят за веки после инсталляционной анестезии непосредственно перед облучением.

При отсутствии защитных протекторов в ряде случаев глаз можно экранировать просвинцованной резиной или другими защитными материалами, максимально оттянув подлежащее облучению веко соответственно вверх или вниз и направив взор больного в противоположную сторону.

Выбор технических условий облучения планируется индивидуально с учетом трехмерных размеров опухоли с превышением видимых ее границ на 5-10 мм и режимом облучения, при котором ложе опухоли могло получить около 80 % дозы излучения. Это обеспечивает достаточно равномерное облучение всей опухоли.

Облучение злокачественных новообразований целесообразно проводить с одного поля. Многопольное облучение допускается лишь в тех случаях, когда размеры и особенности топографической локализации опухоли не позволяют использовать одно поле.

При необходимости применения двух смежных полей следует четко отмечать прямолинейную границу между ними, каждое из полей экранируется поочередно. На практике при повторных облучениях осуществить абсолютно точное воспроизведение границы между полями невозможно.

Поэтому во избежание ее переоблучения или недооблучения целесообразно использовать так называемую плавающую границу, когда меняется очередность облучения полей и граница между ними также поочередно смещается то в одну, то в другую сторону.

В случаях, когда опухоль имеет неравномерную толщину и ее более тонкий участок получает необходимую суммарную дозу раньше, чем более объемный участок, размеры полей облучения уменьшают за счет экранирования части опухоли, уже получившей запланированную дозу.

При планировании рентгенотерапии, помимо размеров опухоли, учитывают ее морфологическую структуру, поэтому предварительные гистологические или цитологические исследования обязательны лаже при типичности клинической картины.

Опухоли, состоящие из низкодифференцированных клеточных элементов и обладающие высокими темпами роста, более чувствительны к ионизирующему излучению, чем опухоли с высокодифференцированным клеточным составом и медленным ростом. Экзофитные опухоли отличаются большей радиочувствительностью, чем эндофитные, инфильтрирующие окружающие ткани.

В соответствии с исходным состоянием опухоли определяют программу рентгенотерапии: радикальную или паллиативную, как самостоятельный метод или в комбинации с другими методами. Исходя из программы, намечают примерную суммарную дозу и режим ее фракционирования.

Лечению по радикальной программе подлежат, в частности, первичные карциномы век. При быстрой или умеренной регрессии опухоли, свидетельствующей о ее достаточно высокой радиочувствительности, возможно полное излечение путем использования только рентгенотерапии. Как правило, в таких случаях используют суммарные дозы в диапазоне 55-65 Гр.

При медленных темпах регрессии опухоли рентгенотерапию можно использовать в качестве предоперационного метода, который позволяет улучшить резектабельность опухоли. В таких случаях суммарную дозу ограничивают 40-45 Гр. Если рентгенотерапию провопят в послеоперационном периоде, к участку облучения необходимо подводить те же дозы, что и при самостоятельном использовании лучевого метода.

Рентгенотерапию с паллиативными целями предпринимают в случаях метастатического рака век или при наличии опухолей системного характера (лимфома кожи, саркома Капоши). В таких случаях бывает достаточно 10-35 Гр в зависимости от радиочувствительности образования и режима фракционирования.

В офтальмоонкологии при проведении рентгенотерапии в большинстве случаев облучению подвергаются сравнительно малые объемы тканей, что обусловливает некоторое повышение порога их толерантности. В связи с этим можно использовать преимущественно средние и укрупненные фракции (3-4 Гр) при ежедневном ритме облучения или крупные фракции (5-6 Гр) при ритме облучения 2-3 раза в неделю.

При облучении по радикальной программе рентгенотерапии в связи с необходимостью подведения больших суммарных доз желательно использовать среднее фракционирование как более щадящее.

Крупное фракционирование (5 Гр и более) целесообразно использовать при паллиативных программах. Мультифракционирование рентгенотерапевтических доз возможно, но на практике осуществимо лишь у стационарных больных. Необходимый между фракциями перерыв в 4-5 ч для большинства амбулаторных пациентов неприемлем.

Местные лучевые реакции при рентгенотерапии, как правило, выражены значительно сильнее, чем при гамма-терапии, а потому чаще возникает необходимость и расщеплении курса. Во время вынужденного перерыва (2-3 нед) следует использовать местные радиопротекторы и средства, улучшающие трофику кожи. При использовании расщепленного курса суммарную дозу следует увеличить на 10-15 %

Показания

Короткодистанционная рентгенотерапия (КДРТ) показана при злокачественных опухолях век и смежных участков лица, расположенных поверхностно или на небольшой глубине и обладающих высокой или средней радиочувствительностью (раки, болезнь Боуэна, лимфомы).

Максимальные размеры площади очага, при которых возможно однопольное облучение, определяются максимальным диаметром рентгенотерапевтического тубуса (50 мм). При этом следует помнить об обязательном включении в поле облучения полоски здоровых тканей вокруг опухоли не менее 5 мм. При двупольном облучении размеры облучаемой площади могут превышать площадь сечения максимального тубуса.

Учитывая, что при большинстве опухолей век используются поля размерами 2-10 см2, толщина опухолей, приемлемая для короткодистакционного облучения, находится в пределах 6-10 мм. В каждом конкретном случае при определении показаний к КДРТ и выборе технических условий облучения следует руководствоваться данными атласа дозных распределений в методических рекомендациях "Лучевая терапия на короткодистанционном аппарате РУМ-21М".

В случае, если глубина опухолевой инвазии в ткани превышает возможности КДРТ-аппаратуры обеспечить 80 % дозы излучения на ложе опухоли, показано либо сочетание короткодистанционной рентгенотерапии с дистанционными видами лучевой терапии, либо применение электронного пучка.

Особенности рентгенотерапии при опухолях век

Базально-клеточный рак

Опухоль требует подведения суммарной дозы от 45 до 55 Гр в зависимости от формы роста и темпов клинической регрессии в каждом конкретном случае. При эндофитных формах в связи с отсутствием четких границ требуется большее включение здоровых тканей в зону облучения по сравнению с экзофитным характером роста.

При отсутствии полной регрессии опухоли суммарная доза может быть доведена до 60 Гр, но не больше, так как превышение этой дозы следует расценивать как фактор риска появления поздних лучевых повреждений. Необходимо учитывать и тот факт, что постлучевая регрессия опухоли продолжается на протяжении 2-3 мес после окончания курса лечения.

Если параметры базалиомы превышают возможности короткодистанционного метода обеспечить 80 % дозу на ложе опухоли, следует изначально запланировать комбинацию хирургического и лучевого лечения. Последнее может быть в качестве пред- или послеоперационного курса.

Среди прочих возможна и такая комбинация хирургического и лучевого методов, при которой рентгенотерапевтический курс расщепляется на пред- и послеоперационный этапы. До операции к опухоли суммарно подводят 30-35 Гр и делают перерыв на 3-3,5 нед, в течение которого пациент применяет местные радиопротекторы.

За время перерыва местная лучевая реакция стихает, а опухоль, как правило, уменьшается в размерах, становясь более резектабельной. Остаточную опухоль иссекают с минимальным захватом перифокальных здоровых тканей, что очень важно для век, после чего рентгенотерапию возобновляют до подведения радикальной дозы с учетом перерыва в облучении.

Чешуйчато-клеточный рак

В I и II стадии опухоли возможно радикальное излечение путем применения одного лучевого метода, для чего требуется подведение суммарной дозы 65-70 Гр.

При высокодифференцированном ороговевающем раке возможно расщепление курса рентгенотерапии. Облучение этой опухоли должно всегда проводиться одним полем. Перифокальный захват здоровых тканей должен быть не менее 10 мм. В случае, когда имеется прорастание опухоли в коньюнктивальные своды и в орбиту, возможна сочетанная лучевая терапия с одновременным применением КДРТ и дистанционная гамма-терапия (ДГТ) при условии тщательного дозиметрического контроля.

Рак осязательных клеток (клетки Меркеля), или трабекулярная карцинома

Относится к высокорадиочувствительным опухолям. Излечения опухоли можно добиться с помощью рентгенотерапии в суммарной дозе 50 Гр или в комбинации с хирургическим методом.


Рак мейбомиевых желез подлежит лучевой терапии. Суммарные дозы должны составлять 60-65 Гр. Возможно облучение по методике расщепленного курса.

Метастатические опухоли век

Характеризуются разнообразной радиочувствительностью в зависимости от клеточного состава первичного очага. Но поскольку рентгенотерапию в этих случаях проводят с паллиативной целью, суммарные дозы ограничивают 35 Гр, облучая крупными фракциями.

Эпителиома Боуэна

Используют облучение теми же дозами, что и при плоскоклеточном раке.

Злокачественные лимфомы конъюнктивы

Обладают высокой радиочувствительностью. Рентгенотерапия показана при распространении опухоли из конъюнктивы в орбиту. В этом случае в связи с использованием транскутанного способа подведения лучевой дозы к патологическому очагу необходимо применять дистанционные виды излучения.

В частности. при наличии узких тубусов к аппарату РУМ-17 может быть использована ДРТ со среднежестким излучением (напряжение генерирования 130 кВ) при непосредственной защите роговицы и хрусталика специальными свинцовыми роговичными протекторами Ициксон. Разовые дозы 2 Гр при 5-дневном ритме облучения до суммарной дозы 30-40 Гр, возможно расщепление курса после подведения 20 Гр.

ДРТ также может быть использована как первый этап сочетанной лучевой терапии с целью добиться истончения слоя лимфоидной ткани, после чего в качестве второго этапа может быть использована брахитерапия. В этом случае суммарную дозу рентгеновского, излучения можно ограничить 20-30 Гр в зависимости от клинической динамики процесса, а между первым и вторым этапами лучевой терапии целесообразно сделать перерыв в 2-3, а иногда и 4 нед, за время которого обычно стихает лучевая реакция и усугубляется регрессия опухолевой ткани.

Саркома Капоши

Опухоль хорошо поддается лучевой терапии. Однако лечение имеет паллиативный характер, так как опухоль развивается чаще всего у ВИЧ-инфицированных больных. Используют суммарные дозы от 10 до 36 Гр при фракционировании мелком, среднем и крупном.

Прогрессирующие гемангиомы

При детских прогрессирующих гемангиомах, которые отличаются высокой радиочувствительностью, показана короткодистанционная рентгенотерапия. Облучение показано при гемангиомах лица и особенно тех его анатомических образований, на которых применение инвазивных методов лечения может привести к непоправимому функциональному и косметическому ущербу.

Детские гемангиомы относятся к тем редким заболеваниям, при которых клиническая очевидность диагноза делает гистологические исследования перед проведением лучевой терапии излишним. Радиочувствительность гемангиомы находится в полном соответствии со степенью их зрелости. Наиболее эффективной лучевая терапия оказывается на первом году жизни ребенка.

В последующие 1-2 года, пока процесс возрастной дифференциации гемангиомы находится на начальном этапе и они постепенно приобретают полиморфное строение, эффективность лучевой терапии несколько снижается, но все еще остается очень высокой.

К 3-5 годам, когда процесс дифференциации гемангиомы завершается и они приобретают структуру какой-либо зрелой стабильной формы (капиллярной, кавернозной, рацемозной, смешанной), радиочувствительность их резко падает. Лучевая терапия при дифференцированных стабильных формах гемангиом малоэффективна.

Современный подход к лучевому лечению гемангиомы резко контрастирует е прежним подходом, когда в результате использования высокоэнергетических видов излучения и подведения к гемангиоме высоких лучевых доз получали их быструю регрессию, но наряду с этим было отмечено множество осложнений как непосредственных, так и отдаленных.

Изучение механизма действия ионизирующего излучения на незрелую сосудистую опухоль свидетельствует, что биологическая трансформация, совершающаяся в гемангиоме под влиянием облучения, во многом совпадает с процессами ее спонтанной регрессии, но завершается в более быстрые сроки.

Для запуска механизма регрессии гемангиом и периодической стимуляции этого процесса не требуется ни высоких разовых и суммарных доз, ни интенсивности режима облучения. Поэтому новый этап в лучевом лечении гемангиом, начавшийся более 30 лет назад, характеризуется использованием низких разовых и суммарных доз, а также растянутостью лучевого курса за счет продолжительных интервалов между фракциями облучения.

Нами накоплен большой опыт лучевого лечения детских гемангиом орбитальной области и смежных участков головы, основанный на лечении более 2000 детей.

Рентгенотерапию при гемангиомах проводят в амбулаторных условиях. Процедуру облучения осуществляют в состоянии физиологического сна ребенка, при необходимости углубленного медикаментозно седативными средствами per os в возрастных дозировках. Глаз защищают специальными протекторами, которые вводят в конъюнктивальную полость после инсталляционной анестезии и удаляют сразу после облучения.

Для защиты тела, в том числе гонад, от внешнего рассеянного излучения детей облучают в лежачем положении на кушетке, покрытой пеленкой из защитных материалов. Такой же пеленкой накрывают тело сверху. Направление лучевого пучка должно быть перпендикулярным к оси тела.

Края тубуса должны плотно примыкать к облучаемой поверхности во избежание поражения окружающих тканей. В случаях, когда это невозможно из-за сложной топографии поверхности, целесообразно использовать трафареты из защитных материалов, экранирующих смежные участки лица.

Разовые дозы в зависимости от возраста ребенка колеблются от 0,75 до 1,6 Гр. Интервалы между фракциями облучения в начале курса составляют от 1 нед до 1 мес. После двух-трех фракций интервалы увеличивают до 2-4-6 мес. В случае продолжающегося роста гемангиомы интервалы между фракциями можно вновь сократить. Общие курсовые дозы в большинстве случаев колеблются от 6 до 12 Гр.

Показанием к прекращению лучевого лечения служит значительное побледнение и уплощение опухоли, что следует расценивать как необратимые признаки регрессии. В постлучевом периоде регрессия гемангиомы продолжается и, как правило, к 5-10 годам признаки опухоли исчезают полностью или почти полностью.

Наш многолетний опыт рентгенотерапии при гемангиомах свидетельствует об отсутствии у детей местных или общих лучевых осложнений. Косметические и функциональные исходы в тех случаях, когда применяют только рентгенотерапию, существенно лучше, чем в случаях, когда на долучевом этапе лечения предпринимаются инвазивные методы лечения, оставляющие рубцовые изменения на лице.

При обширных гемангиомах целесообразно комбинирование рентгенотерапии с общей кортикостероидной терапией. Кортикостероиды вызывают трансформацию периадвентициальных, лимфоидных и гистиоцитарных клеток в фибробласты, а также вызывают усиленное коллагенообразование.

Вновь образованная соединительная ткань, сдавливая сосуды, способствует их запустеванию. Таким образом, кортикостероиды выступают в качестве синергистов с рентгенотерапией и позволяют уменьшить общую лучевую дозу. Однако необходимо помнить о тех осложнениях, которые могут быть вызваны гормональным лечением, а потому при его проведении следует использовать альтернирующую схему.

Кератоакактома

Опухоль склонна к спонтанной инволюции. Тем не менее она подлежит печению по двум причинам: во-первых, около 20 % кератоакантом трансформируется в плоскоклеточный рак, во-вторых, достигая больших размеров, кератоакантомы способны полностью разрушить веки. Опухоль характеризуется высокой радиочувствительностью. Суммарной дозы до 50 Гр достаточно для радикального излечения.

Лучевые реакции и осложнения, их профилактика и лечение

При проведении рентгенотерапии объем облучаемых тканей, как правило, небольшой, поэтому общие лучевые реакции отсутствуют. В то же время местные лучевые реакции неизбежны и выражены они значительно резче, чем при проведении ДГТ, что связано с особенностями дозного распределения рентгеновского излучения в тканях.

Нежная кожа век менее устойчива к ионизирующему излучению в сравнении с кожей других участков лица. Поэтому в ходе проведения рентгенотерапии и после ее окончания имеет место весь диапазон кожных реакций от умеренной эритемы до экссудативного эпидермита, которые впоследствии переходят в атрофию и диспигментацию кожи в пределах облученного участка, выраженные в разной степени —  от едва заметных до умеренно заметных. Параллельно с кожными реакциями развивается лучевой конъюнктивит.

К местным лучевым повреждениям следует отнести развитие телеангиэктазий, выпадение ресниц, которые впоследствии вновь вырастают, если суммарная дом облучения не превысила 30-35 Гр, После подведения более высоких доз отмечается стойкое отсутствие ресниц. Слезоотводящие пути, если они были включены в зону прямого попадания излучения, после радикальных доз неизбежно облитерируются.

Если рентгенотерапию при поражении век проводят с защитой глаз свинцовыми протекторами, всякие лучевые повреждения самого глаза, в том числе развитие кератита, катаракты, кровоизлияний и др., полностью исключены.

Профилактика выраженных лучевых реакций и повреждений состоит прежде всего в правильном планировании рентгенотерапии. Следует избегать неоправданно высоких разовых и суммарных доз; в случаях, когда это возможно, достигать радикальности лечения за счет комбинирования лучевого и нелучевых методов; отдавать предпочтение предоперационной рентгенотерапии перед послеоперационной; применять расщепленные лучевые курсы.

Местное медикаментозное лечение состоит в применении метилурациловой мази, мази этония, левомеколя, левосина, солкосерила и др. Лечение лучевых конъюнктивитов аналогично тому, которое проводят при бактериальных конъюнктивитах.

В ряде случаев, когда слезные канальцы находятся на границе облучаемого и необлучаемого участков, можно избежать их облитерации. Для этого необходимо с момента начального развития местной лучевой реакции и до ее стихания периодически бужировать канальцы и промывать слезоотводящие пути противовоспалительными коктейлями, состоящими из фурацилина, альбуцида, дексаметазона, после чего вводить небольшое количество (0,2-0,3 мл) йодлипола.

Эти меры препятствуют развитию слипчивого воспаления. Если облитерация слезоотводящих путей все же наступила, в дальнейшем возможна их реконструкция хирургическим путем.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории