Раздел медицины:
Онкология

Протонотерапия при опухолях органа зрения

868 0
Одним из видов лучевого лечения опухолей глаза и его придаточного аппарата является протонотерапия.

Узкий медицинский протонный пучок (УМГПП) имеет незначительное рассеивание, строго определенный пробег в тканях и пик ионизации (пик Брегга) в конце пробега, что позволяет сформировать дозные поля, соответствующие объему опухоли любых размеров, с высоким градиентом дозы на границе опухоли, благодаря чему к опухоли можно подвести деструктивные дозы при минимальном поражении здоровых тканей глаза.

Протонные пучки используются в лучевой терапии уже более 20 лет на целом ряде ускорителей физических исследовательских центров.

В 1975 г. впервые в Гарвардской циклотронной лаборатории в США были проведены клинические исследования протонной терапии меланом глаза с использованием разработанного там метода статического однопольного протонного облучения с применением рентгеновской визуализации и центрации внутриглазной мишени.

В 1977 г, в МНИИГБ им. Гельмгольца на базе ИТЭФ разработан метод протонного облучения опухолей глаза, придаточного аппарата глаза и орбиты. Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси пучка осуществляется на стереотаксическом стенде, который имеет все необходимые для этого угловые и линейные перемещения.

Голова больного фиксируется на стереотаксическом стенде с помощью специального фиксатора. В случае облучения эпибульбарных опухолей и опухолей кожи век и конъюнктивы в процессе центрации совмещают опухоль со световым пятном, имитирующим поперечное сечение протонного пучка по 50 % изодозе. В случае облучения внутриглазной опухоли со световым пятном совмещают тень опухоли на склере, которая выявляется при трансиллюминации.

Отцентрированное положение опухоли в процессе облучения сохраняется путем добровольной фиксации взора на светящуюся закоординированную точку, которая и задает направление взора, позволяя реализовать таким образом выбранное при планировании направление облучения.

Методика облучения

Система формирования дозных распределений представляет собой набор соответствующих коллиматоров, тормозителей, гребенчатых фильтров и компенсаторов кривизны. Такая система формирования позволяет создавать дозные распределения, в которых снижение дозы от 80 до 50 % изодозы происходит на 1-2 мм в поперечных сечениях и по глубине. Энергия протонов 70-100 МэВ.

Точность совмещения дозного поля с опухолью не превышает 1 мм, что определяет допустимые смещения глаза в процессе облучения. Контроль за положением глаза при облучении осуществляют с помощью телевизионной системы с реперным покрытием.

Планирование облучения

Планирование облучения осуществляют врач и дозиметрист. Успех лечения в значительной степени определяется правильностью планирования облучения и точностью реализации выбранной программы.

Планирование облучения опухолей глаза производят индивидуально.

Оно включает в себя следующее:


• определение локализации, размеров и формы опухоли и соответствующей мишени. Мишень представляет собой объем, включающий опухоль и 1,5-2 мм окружающих тканей, учитывающий зону субклинического распространения опухоли, методические погрешности центрирования и непроизвольные микродвижения глаза;
• выбор соответствующего коллиматора, при котором мишень была бы охвачена 80 % изодозой;
• выбор направления облучения с учетом расположения радиочувствительных структур, объемов облучения здоровых тканей и возможностей реализации выбранного направления;

• выбор соответствующего компенсатора кривизны, формирующего задний фронт дозного поля в соответствии с формой опухоли и глаза;
• нанесение дозного поля на топографо-анатомическую карту, т.е. получение дозной топографо-анатомической карты;
• выбор дозы и режимов фракционирования.

Дозы и режим облучения

Величина дозы и количество фракций зависят от размеров и гистологического типа опухоли. Разовая очаговая доза (РОД) колеблется от 10-14 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) при меланомах — 70-80 Гр за 5-6 фракций. При раках СОД равна 45-50 Гр за 4-5 фракций. Облучение проводят через 1-2 дня.

Протонотерапию обычно проводят в случаях, когда другие методы лечения (хирургия, криотерапия, лазерхоагуляция, брахитерапия и др.) не могут дать положительного эффекта. В ряде случаев протонотерапия является альтернативой энуклеации и экзентерации орбиты.

Все больные до облучения обследуются у офтальмолога и общего онколога. Обязательными этапами обследования являются рентгенография органов грудной клетки, сциктиграфия и ультразвуковое исследование (УЗИ) печени.

Больным с опухолями век и конъюнктивы, а также при локализации внутриглазной меланомы в преэкваториальной зоне проводят радиофосфорное исследование, термографию или сцинтиграфию региональных лимфатических узлов с целью исключения метастазов.


Наличие меланомы в орбите наряду с анамнестическими данными подтверждается с помощью сцинтиграфии с 99mТс-пертехнетатом, компьютерной томографии (КТ). На основании данных КТ рассчитывают размеры и определяют точную топометрию орбитальных опухолей и планируют облучение.

Постлучевой период

В зоне облучения кожи век и конъюнктивы через 1-2 нед появляются реактивные гиперемия кожи, отек, возможна десквамация эпителия, которые длятся 2-3 нед. В этот период необходимо местное применение неспецифических противовоспалительных и защитных средств: мазей — актовегин, солкосерид, диэтон; капель — наклоф, витасик и др.

При попадании в зону облучения части роговицы в эти же сроки возможно появление поверхностного кератита, который также требует медикаментозного лечения.

При облучении внутриглазных опухолей постлучевая реакция проявляется гиперемией слизистой оболочки, явлениями иритации, поверхностным кератитом (при облучении части роговицы). Эти явления наступают через 2-3 нед после облучения и купируются медикаментозными средствами, В случаях резко выраженной лучевой реакции (иридоциклит) используют неспецифические противовоспалительные средства местно и внутрь.

Степень лучевой реакции зависит от индивидуальной чувствительности, дозы и величины мишени. Чем выше доза и больше облучаемый объем тканей, тем более выражена постлучевая реакция. Через 2-3 нед начинаются процессы резорбции опухоли и замещения ее соединительной тканью. Резорбция опухоли длится 6-8 мес при эпителиальных опухолях (рис. 2.12) и до 1-1,5 лет при внутриглазных меланомах (описаны случаи резорбции меланомы в течение 2 лет).

oftal_2.12.jpg
Рис. 2.12. Меланома кожи нижнего века. а — до лечения; б — тот же больной через 10 мес после облучения УМПП.

Повторные осмотры больных следует производить каждые 3 мес в первый год после облучения, каждые 6 мес — до 3 лет, 1 раз в год в последующие годы.

Эффективность

Ожидаемая эффективность протонотерапии зависит от исходной величины опухоли. И все же у 75-76 % больных удается сохранить глаз как косметический орган, а у половины из них — и зрительные функции.

Основным методом лечения рецидива вторичной меланомы в орбите многие считают экзентерацию. Применение пучка протонов позволяет добиться резорбции опухоли в 1/3 случаев при продолжительности жизни больных от 3 до 5 лет (рис. 2.13).

oftal_2.13.jpg
Рис. 2.13. Рецидив меланомы в орбите. а — до лечения; б — черед 6 мес после облучения УМПП

Случаи стабилизации роста опухали также следует рассматривать как положительный эффект, так как растущая в орбите меланома не только является источником возможных метастазов, но и нередко во время роста сопровождается смертельным кровотечением.

Осложнения

После протонотерапии могут наблюдаться следующие осложнения:

• дерматит (сухой и влажный) возникает через 2-3 нед после облучения;
• заращение слезоотводящих путей возникает при локализации опухоли в области внутреннего угла глазной щели, когда неизбежно облучается слезная точка и слезные канальцы;
• кератит может развиться, когда в зону облучения попадает часть роговицы. Проявляется в виде точечных субэпителиальных и стромальных инфильтратов. Течение торпидное;

• при облучении увеальных меланом возможно развитие катаракты через 16-23 мес. Более быстро прогрессирует имевшаяся раньше секторальная катаракта;
• вторичная глаукома развивается в результате закрытия угла передней камеры пигментным шлаком и развивающейся фиброзной тканью. Лечению поддается с трудом. Для профилактики вторичной глаукомы мы используем предварительную лазерную иридэктомию;
• ретинопатия и экссудативная отслойка сетчатки возникают при применении больших полей облучения и высоких доз.

Все вышеуказанные осложнения являются прогнозируемыми и возникновение их зависит от локализации опухоли, размеров мишени, дозы, тщательности индивидуального планирования облучения с учетом изодозного распределения.

При неблагоприятном расположении опухоли (область внутреннего угла, распространение на роговицу, область угла передней камеры) в зону облучения неизбежно попадают и подвергаются лучевому воздействию важные структуры глаза, что может привести к осложнениям, о чем обязательно следует предупреждать больного.

Облучение опухолей органа зрения с помощью УМПП позволяет резко сократить количество экзентераций орбиты, продлить жизнь больных при распространенных злокачественных опухолях век и конъюнктивы, при рецидивах меланом в орбите. По нашим данным, 86 % облученных пережили 5-летний период, 73 % живут более 15 лет.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории