Раздел медицины:
Онкология

Опухоли слезоотводящих путей

3437 0
Клиническая картина и прогноз при новообразованиях слезоотводящих путей зависят от зоны их локализации.

Слезные точки и слезные канальцы по эмбриогенезу, анатомическим признакам и топографическим особенностям более близки к конъюнктиве глаза, поэтому опухоли этих локализаций рассматривают, как правило, совместно с новообразованиями конъюнктивы.

Среди первичных новообразований чаще встречаются папилломы.

Описаны случаи распространения на слезные канальцы дермоидной кисты. Злокачественные опухоли представлены, как правило, карциномами, вторично распространяющимися на слезные точки и слезные канальцы из конъюнктивы.

Носослезный канал по своим анатомо-топографическим характеристикам (костная и перепончатая части его интимно связаны с костным скелетом и слизистой оболочкой носа) чаще является предметом исследования оториноларингологов. Видимо поэтому сведения об изолированных опухолях носослезного канала в литературе редки, чаще описываются вторичные опухоли, распространяющиеся из решетчатых ячеек.

Опухоли слезного мешка, который можно рассматривать как изолированную часть слезоотводящих путей, диагностируются чаще. Имеются сведения о достаточно большом количестве наблюдений. Так, S.Duke-Elders 1952 г. опубликовал наблюдения над 117 больными с опухолями слезного мешка, а M.Radnot и Y.Gall в 1966 г. представили анализ 184 случаев опухолей слезного мешка.

Стенка слезного мешка состоит из внутреннего слизистого слоя, покрытого эпителием, мышечного слоя и наружной фиброзной капсулы. По мнению LZimmerman (1966), в слезном мешке преобладают опухоли эпителиального генеза.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли, составляют чуть более 1/3 всех новообразований. Возраст больных от 15 до 70 лет. Преобладают папилломы и аденомы. Нередко они развиваются на фоне хронического воспалительного процесса, который активизирует гиперплазию эпителиального слоя. Длительное время (латентный период может достигать 30 лет) опухоль растет бессимптомно.

Папиллома

Клиника

Клиническая картина начинается с непостоянного слезотечения, которое уменьшается или даже исчезает на непродолжительное время после однократного промывания слезоотводящих путей. По мере увеличения объема опухоли появляются признаки, типичные для хронического дакриоцистита (постоянное слезотечение, гнойное отделяемое из слезного мешка при его компрессии).

Обнаружение опухоли при дакриоцисториностомии в таких случаях является предметом неожиданной находки.

Морфология

В начале своего роста опухоль представлена одиночным узлом, расположенном на тонкой ножке. Состоит из эпителиальных клеток, местами формирующих железистые структуры. В развитой стадии появляются полипозные разрастания, заполняющие собой полость слезного мешка.

Аденома слезного мешка

Встречается редко (1,5-4 % случаев). Опухоль плотной консистенции, имеет капсулу.

Клиника

Опухоль проявляется слезотечением. При значительном увеличении узла опухоли в области слезного мешка появляется безболезненная припухлость, воспалительные изменения кожи над ней отсутствуют, она легко смещается над припухлостью. Больные предъявляют жалобы на упорное слезотечение. При надавливании на слезный мешок возможно выделение незначительного слизистого или слизисто-гнойного отделяемого.

Морфология

Опухоль представлена элементами эпителиальной и лимфоидной ткани. Формирование в опухоли кистозных полостей способствует ее размягчению.

Фиброма

Встречается так же нечасто (до 3 %). Опухоль растет очень медленно, голами. Развиваясь в стенке слезного мешка, она постепенно уменьшает его полость.

Клиника

Характерно постоянное слезотечение. Увеличиваясь в размерах, опухоль суживает полость слезного мешка, может обтурировать его устье. В области слезного мешка появляется припухлость плотной консистенции. Пальпируемое образование неподвижное, безболезненное, кожа над ним не изменена. Хронический дакриоцистит выражен в меньшей степени, чем при папилломе или аденоме.

Лимфома

По частоте занимает второе место после папиллом. Считают, что частота ее достигает 12 %. Нередко лимфому расценивают как реактивную гиперплазию. Лимфома опухолевой природы есть проявление системного лимфоматоза.

Клиника

Клинически дифференцировать характер лимфомы практически невозможно. Начало заболевания проявляется стойким слезотечением в результате скопления лимфоидных фолликулов в верхушке слезного мешка и у места впадения в него слезных канальцев. Проходимость слезного мешка при его промывании сохранена, но канальцевая проба становится отрицательной.

Лимфоидная инфильтрация постепенно распространяется на всю толщу стенок мешка, это приводит к появлению в области слезного мешка нечетко отграниченного, мягковатой консистенции, неподвижного, безболезненного образования, Слезотечение обусловлено постепенной и полной облитерацией просвета мешка, поэтому признаки дакриоцистита отсутствуют.

В качестве казуистики в литературе описаны случаи обнаружения в слезном мешке невриомы, гемангиоперицитомы, которые развиваются в стенке мешка, как правило, инкапсулированы. Имеют те же клинические признаки, что и при вышеописанных опухолях.

В целом клиническая картина доброкачественных опухолей слезного мешка складывается из следующих симптомов:

• слезотечения, возникающего в результате нарушения присасывающей функции слезного мешка;
• хронического дакриоцистита, развивающегося при обтурации устья слезного мешка, который чаше наполнен слизисто-гнойным содержимым;
• «припухлости» в области слезного мешка, кожа над которым не изменена.

Возможна различная комбинация симптомов, особенно в развитой стадии болезни.

Диагностика опухолей

Возможна при дакриоцистографии. Основной признак опухоли — дефект заполнения. Для папиллом характерно наличие одного или нескольких дефектов заполнения округлой формы с четкими контурами. Располагаются они обычно на одной из стенок мешка, имеют небольшие размеры. Полость мешка при этом уменьшена.

Дифференциальная диагностика требуется с псевдоопухолью и саркоидозом. По мнению S.Duke-Elder (1952), псевдоопухоль встречается в 1/5 всех доброкачественных новообразований слезного мешка и определить истинный характер патологического процесса возможно только при гистологическом исследовании.

Саркоидоз слезного мешка проявляется картиной острого воспаления. Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при рецидиве заболевания после ошибочно проведенной дакриоцисториностомии, что наблюдали в 1972 г. S.Colleman и соавт.


Лечение

Все перечисленные выше опухоли подлежат удалению при вскрытии слезного мешка. Ложе опухоли необходимо коагулировать. В случае сохранения проходимости устья слезного мешка операцию можно закончить наложением швов на стенку мешка.

При непроходимости устья мешка необходимо наложение соустья слезный мешок — полость носа. Исключение составляют лимфомы. При гистологическом подтверждении диагноза лимфомы операцию следует прекратить и назначить больному наружное облучение.

Прогноз при опухолях этой группы благоприятный.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли слезного мешка, по нашим данным, составляют 68-76 % от всех новообразований данной локализации. Возраст больных колеблется от 25 до 63 лет. Чаще встречаются рак, саркома, реже — меланома.

Рак слезного мешка

Составляет до 43 % от всех опухолей этой локализации. Он может быть первичным или развиваться из предсуществующей папилломы. P.Ashion, опубликовавший в 1969 г. свои наблюдения, первичный рак в слезном мешке обнаружил у 56,3 % больных, развившийся из предсуществующей папилломы — в 43,7 % случаев. Таким образом, не оспаривая доброкачественный характер папиллом, их все же следует расценивать как возможный источник развития карциномы.

Клиника

Клиническое течение характеризуется достаточно длительным латентным периодом. Как и при доброкачественных опухолях, заболевание вначале проявляется слезотечением, к которому вскоре присоединяется картина хронического дакриоцистита вследствие ранней обтурации косослезного канала.

При выходе опухоли за пределы мешка чуть ниже медиальной спайки век появляется малоподвижная, болезненная при пальпации припухлость. В гнойном отделяемом из слезного мешка может быть сукровичная примесь. В далеко зашедших стадиях возможны носовые кровотечения.

Учитывая сходство переходного эпителия, выстилающего полость слезного мешка и верхних отделов респираторного тракта, можно признать характерным и для рака слезного мешка распространение на подслизистую основу.

В подобных случаях можно наблюдать клиническую картину хронического дакриоцистита. Только во время операции обращает на себя внимание резкое утолщение стенок мешка. После ошибочно проведенной дакриоцисториностомии опухолевый процесс быстро прогрессирует. Возможны метастазы в поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

Меланома слезного мешка

Составляет 3-4 % от всех опухолей слезного мешка. По данным литературы, появляется в возрасте 50-60 лет. Мы наблюдали 2 женщин в возрасте 57 и 63 лет, у которых гистологически была подтверждена меланома слезного мешка.

Клиника

Характеризуется ранним появлением серозного отделяемого из слезных точек. Вскоре присоединяется симптом «кровавых слез», появляется припухлость в области слезного мешка.

Проходимость носослезного канала при промывании в начале может быть какое-то время сохранена, но обращает на себя внимание появление примеси крови в промывных водах. По мере роста опухоли .возникают спонтанные носовые кровотечения. Особенно быстрый рост опухоли наблюдают после ошибочно проведенных дакриоцисториностомий.

Саркома слезного мешка

Встречается несколько реже рака (22-29 %). И.И.Меркулов (1966) описал саркому слезного мешка у детей, мы диагностировали эту опухоль у больной 38 лет.

Клиника

Клиническая картина имеет много общего с описанной выше клиникой рака и меланомы. Однако скрытый период роста опухоли при саркоме несколько короче, рано удается пальпировать неподвижные бугристые опухолевые массы в области слезного мешка.

Опухоль в процессе роста распространяется на ткани носа, щеки, прорастает в орбиту. Метастазирует в предушные, шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы с обеих сторон.

Для злокачественных опухолей слезного мешка типичны:

• примесь сукровичного отделяемого или кровь в промывных водах, или в отделяемом из слезных точек при надавливании на область слезного мешка;
• пальпируется малоподвижная, часто с бугристой поверхностью опухоль;
• опухоль рано прорастает в окружающие ткани.

Условно выделяют четыре стадии роста опухоли:

• Стадия I — слезотечение с периодическими ремиссиями после промывания; в промывных водах может присутствовать примесь крови.

• Стадия II — хронический гнойный дакриоцистит с примесью сукровичного отделяемого или крови; жидкость в полость носа не проходит.

• Стадия III — припухлость и отек в области мешка. Из слезных точек выдавливается сукровичное отделяемое, симптом «кровавых слез». Нередко переход первой стадии в третью, минуя стадию хронического дакриоцистита, для врача проходит незаметно.

• Стадия IV — инфильтративный рост опухоли в окружающие ткани, распространение в орбиту Региональные метастазы, при меланоме — дистантные гематогенные метастазы.

Диагностика злокачественных опухолей слезного мешка возможна с помощью дакриоцистографии.  Вследствие инфильтративного роста злокачественные опухоли дают на рентгенограммах дефект наполнения е нечеткими и неровными контурами.

В III и IV стадиях дакриоцистография практически невозможна. Появление припухлости в зоне проекции слезного мешка позволяет использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.   

Дифференциальная диагностика

Проводят с хроническим дакриоциститом, палилломатозом, злокачественной лимфомой.

Лечение

Злокачественные опухоли слезного мешка, как правило, подлежат комбинированному лечению. При локализации опухоли только в мешке показана его экстирпация с последующим наружным облучением. При прорастании слезного мешка, распространении в орбиту показана экстирпация слезного мешка и экзентерация орбиты.

Опухоли, диагностируемые в III и IV стадии, требуют первоначального лучевого лечения с последующим, при показаниях, радикальным хирургическим вмешательством. Прогноз при раке в I и II стадии можно расценивать как обнадеживающий.

Наши наблюдения подтверждают безрецидивное течение у таких больных на протяжении 6 лет. Лечение в III и IV стадии малоэффективно. Прогноз резко ухудшается посте ошибочно проведенной ранее дакриоцисториностомии. Прогноз при саркоме и меланоме слезного мешка плохой.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории