Раздел медицины:
Онкология

Общая симптоматика при опухолях органа зрения

2067 0

Анамнез заболевания

При первом визите пациента к врачу важно выяснить длительность существования симптомов, которые побудили его обратиться к офтальмологу, последовательность их появления и скорость развития.

Крайне важна информация об общем состоянии больного, наличии сведений об онкологическом заболевании.

Семейный анамнез имеет большое значение при подозрении на ретинобластому, ангиоматоз сетчатки, ретинальную астроцитому, врожденный меланоз конъюнктивы, увеальную меланому.

Боли в орбите, в одноименной половине головы появляются при вторичной внутриглазной гипертензии у больных с внутриглазными опухолями (иридоцилиарные опухоли доброкачественного и злокачественного характера, хориоидальная гемангиома и меланома, ретинобластома, метастатические опухоли и внутриглазная лимфома).

При наличии экзофтальма боли возникают в случае быстрого роста злокачественной опухоли в орбите (чаще при первичной рабдомиосаркоме, при метастатических опухолях). Болевой симптом может присутствовать при менингиоме зрительного нерва, у больных с псемотумором орбиты (первичный идиопатический миозит и васкулит), при воспалительных и инфекционных заболеваниях орбиты (флегмона и флебит, субпериостальный абсцесс, грибковое и вирусное поражение орбиты). Необходимо помнить, что болевой симптом при перечисленных заболеваниях орбиты начинает беспокоить больных нередко до появления экзофтальма.

Зрительные нарушения. Метаморфопсии, фотопсии появляются при маленьких внутриглазных опухолях, развивающихся в макулярной области. A. Reese (1976) такие опухоли называет «предательскими», так как на фоне нарушения центрального зрения офтальмоскопически еще трудно что-либо заметить на глазном дне. По мере снижения центрального зрения становится более видимой опухоль в макулярной области. Важна информация о скорости появления зрительных нарушений.

Внезапное снижение остроты зрения у больных может быть обусловлено быстрым распространением вторичной отслойки сетчатки или кровотечением из периферически расположенной опухоли. Медленное прогрессирующее снижение центрального зрения, нередко сочетающееся с выпадением периферического зрения, более типично для опухолей зрительного нерва (менингиома, глиома).

Следует помнить, что для увеальных меланом ухудшение центрального зрения на 1-2 строчки при прищуривании век чаще свидетельствует о поражении роговицы, нежели о появлении очагов на глазном дне.

При экзофтальме может появиться ухудшение зрения при работе на близком расстоянии, так называемая псевдопресбсиопия, не соответствующая возрасту, которая в отличие от настоящей пресбиопии не поддается коррекции очковыми стеклами.

Ухудшение зрения с изменением рефракции наблюдается при опухолях орбиты. Компрессия глаза опухолью, расположенной непосредственно за ним, приводит к уменьшению переднезадней оси глаза с изменением его рефракции в сторону ослабления.

Опухоль, расположенная под верхней орбитальной стенкой, сдавливая глаз, удлиняет его переднезаднюю ось, при этом рефракция глаза меняется в сторону ее усиления. Патологический процесс у вершины орбиты всегда приводит к стойкому одностороннему постепенно развивающемуся снижению зрения.

При подозрении на ретинобластому у родителей следует спросить, когда они заметили отсутствие у ребенка способности к фиксации предметов или когда появилось косоглазие. Это позволяет косвенно определить давность заболевания.

Изменение периферического зрения при опухолях органа зрения не так показательно, как при интракраниальном процессе. И тем не менее дефект в поле зрения может оказаться достаточно информативным, особенно для топической диагностики при опухолях орбиты.

Центральная скотома (относительная или абсолютная) свидетельствует о давлении патологического очага на задний полюс глаза, преимущественно в его нижненаружном отделе или же о компрессии зрительного нерва в этой зоне, где макулопапиллярный пучок располагается эксцентрично под оболочками зрительного нерва и менее защищен от сдавления.

При опухолях зрительного нерва (аксиальный рост глиомы или менингиомы) центральная абсолютная скотома появляется раньше экзофтальма и прогрессирование ее происходит значительно быстрее, чем увеличение экзофтальма. При менингиомах зрительного нерва с эксцентричным ростом центральное зрение, как правило, длительное время остается сохранным, в то время как в периферическом зрении появляются дефекты.

Сочетание высокой остроты зрения с периферической скотомой или выпадением периферического поля зрения с односторонним экзофтальмом является характерным признаком менингиом зрительного нерва в его орбитальном отрезке.

Наличие центральной скотомы в экзофтальмированном глазу с резким снижением центрального зрения в парном глазу свидетельствует чаше о глиоме зрительного перекреста (хиазмы). При опухолях орбиты не наблюдается сочетание центральной и арочной (дугообразной) скотом, что характерно для эндокринной офтальмопатии.

Диплопия и ограничение подвижности экстраокулярных мышц

Диплопия и ограничение подвижности экстраокулярных мышц при опухолях орбиты, как правило, имеют механическую природу. При инкапсулированных опухолях ограничение подвижности глаза всегда направлено в сторону расположения опухоли, иначе говоря, в сторону, противоположную смешению глаза, и оно никогда не превышает половины полного нормального объема движений глаза.

Слабость ротации глаза может быть признаком появления мышечной контрактуры и при отсутствии экзофтальма, в то время как при опухолях орбиты ограничение подвижности глаза замечают только при выраженном экзофтальме. Внезапное появление нарушения функций экстраокулярных мышц среди внешнего благополучия возникает у больных со злокачественными опухолями орбиты, при псевдотуморе и воспалительных процессах в глубине орбиты.

Злокачественные опухоли, сдавливая нервные стволы и инфильтрируя одну или несколько экстраокулярных мыши, также приводят к ограничению движений глаза. В таких случаях трудно дифференцировать нейропаралитическую природу нарушения функций экстраокулярных мышц от механической. Внезапно появляющаяся диплопия с ограничением подвижности одной или нескольких экстраокулярных мышц часто является первым предвестником метастатического поражения в орбите.

По мере роста метастатической опухоли развивается полная офтальмоплегия с изменением положения глаза (экзофтальм или энофтальм). Конечно, офтальмоплегия может манифестировать и другие, неопухолевые заболевания. Например, при тромбофлебите или флебите орбиты офтальмоплегия появляется внезапно, сопровождается сильными болями в орбите и одноименной половине головы.

Ограничение подвижности глаза и диплопия преимущественно по вертикали обычно предшествуют появлению экзофтальма при эндокринной офтальмопатии. Таким образом, для опухолей орбиты, имеющих капсулу, характерно ограничение функций экстраокулярных мышц в сторону локализации опухоли, диплопия при этом отсутствует.

Появление диплопии, ограничения подвижности глаза, болей, которые нарастают параллельно увеличению экзофтальма, характерны для первичных злокачественных опухолей. Метастатические опухоли первоначально манифестируются диплопией, ограничением движений глаза. Затем присоединяются симптом смещения глаза, экзофтальм и боли.

Изменение положение глаза в орбите

Оценивая симптом смешения глаза, крайне важно дифференцировать его смещение от ротации. Ротация глаза наблюдается при параличе глазодвигательных нервов или в результате поражения одной из экстраокулярных мышц Последнее можно расценивать как признак, патогномоничный для эндокринной офтальмопатии.

Смещение глаза по вертикали или горизонтали вместе со смещением зрительной оси развивается при наличии объемного процесса в переднем отделе орбиты.

Степень и направление смещения глаза зависят от размеров патологического процесса и его локализации.

Экзофтальм (проптоз, протрузия) — это смещение глаза кпереди в результате заполнения полости орбиты за глазом дополнительной тканью. Его классифицируют на стационарный, интермиттирующий и пульсирующий.

Стационарный экзофтальм бывает при опухолях, псевдоопухолях и кистах орбиты. Он может быть осевым, когда линия смещения глаза кпереди параллельна зрительной оси, может быть со смещением в ту или иную сторону. При этом направление смещения глаза и зрительная ось не совпадают.

Интермиттирующий (перемежающийся) экзофтальм встречается редко. Наиболее частой причиной его возникновения является варикозное расширение вен орбиты. Вначале он может быть кратковременным (от нескольких секунд до 1-3 мин), появляется со значительными интервалами (от нескольких месяцев до 1-2 лет). Постепенно промежутки между приступами экзофтальма сокращаются, он появляется при малейшей физической нагрузке с наклоном головы. Описаны случаи интермиттирующего экзофтальма у больных с лимфангиомой орбиты и отеком Квинке.


Пульсирующий экзофтальм характерен для сосудистых заболеваний в орбите (аневризма глазной или слезной артерии) и пещеристом синусе (каротидно-кавернозное соустье). Пульсирующий экзофтальм может быть при злокачественной опухоли орбиты, имеющей хорошо развитую собственную сосудистую сеть, при нейрофиброматозе орбиты (передаточная пульсация головного мозга через костный дефект в верхней стейке орбиты) и при рацемозной гемангиоме орбиты.

Помимо истинного экзофтальма, в практике офтальмолога довольно часто встречается ложный экзофтальм, и порой врачу трудно отличить его от истинного экзофтальма. Причины появления ложного экзофтальма разнообразны. Прежде всего это асимметрия лицевого скелета (врожденная, при гемиатрофии лица у больных с синдромом Парри-Ромберга). Ложный экзофтальм наблюдается при односторонней высокой миопии, у больных с опухолью задней черепной ямки в результате раздражения вкутристволовых симпатических путей.

Псевдоэкзофтальм на здоровой стороне может иметь место при одностороннем микрофтальме, при одностороннем энофтальме травматическою или опухолевого происхождения, при варикозном расширении вен орбиты. Анализ симптомов, сопровождающих изменение положения глаза, позволяет при первой визитации больного к врачу дифференцировать истинный экзофтальм от ложного.

Репозиция глаза, или смещение его в глубь орбиты, может быть исследована с помощью орбитотонометров или мануально. Исследование лучше проводить в положении больного на спине. При мануальном исследовании тремя пальцами через веки охватывают передний отдел глаза (но не роговицу) и постепенно смещают его кзади в глубь орбиты.

При неизмененных орбитальных тканях удается репонировать глаз на 5-6 мм. Чем больше осуществляется давление, тем на большую глубину репонируется глаз. Степень репозиции зависит от локализации и характера патологического процесса. Она практически невозможна при злокачественных опухолях орбиты, при инкапсулированных опухолях, локализующихся в переднем отделе мышечной воронки непосредственно за глазом, у больных с псевдотумором и эндокринной офтальмопатией.

При локализации опухоли у вершины орбиты репозиция глаза вначале достаточно свободная, но по мере смешения глаза в глубину орбиты становится резко затрудненной. При кистах и сосудистых заболеваниях (аневризма, капиллярная ангиома) репозиция глаза остается свободной.

Следует помнить, что репозиция противопоказана при заболеваниях роговицы, дислокации хрусталика, гифеме и гемофтальме, ретиношизисе, отслойке сетчатки, острой непроходимости в сосудах сетчатки а зрительного нерва и при высокой миопии.

Изменения положения век — симптом, обращающий на себя внимание пациента и окружающих. Хорошо известно, что в норме верхнее веко прикрывает верхний лимб на 1-2 мм, в то время как нижнее веко располагается на уровне нижнего лимба. У детей в норме и верхнее веко находится на уровне верхнего лимба.

Обнажение верхнего лимба за счет ретракции верхнего века как признак патологического процесса наблюдается при многих заболеваниях. Выделены основные причины ее возникновения. Односторонняя ретракция верхнего века наблюдается при параличе лицевого нерва и частичном параличе верхней прямой мышцы; травматическом поражении верхней стенки орбиты или при повреждении верхней прямой мышцы (во время операции).

Билатеральная ретракция верхнего века может быть врожденного характера (ретракции верхнего и/или нижнего века), медикаментозного происхождения (прием некоторых симпатомиметиков, инъекций токсина ботулизма), при системных заболеваниях (болезнь Педжета, прогрессирующая миастения, herpes zosier).

При заболеваниях орбиты (эндокринная офтальмопатия, некоторые опухоли орбиты и чаше всего кавернозная гемангиома) ретракция верхнего века может быть одно-или двусторонней (рис. 1.1).

oftal_1.1.jpg
Рис. 1.1. Симптом ретракции верхнего века у мальчика 7 лет. Диагноз: глиома правого зрительного нерва.

Необходимо отметить, что ретракция верхнего века часто бывает одним из первых симптомов развивающегося тиреотоксикоза, может появляться у больных после телегамматерапии орбиты и даже при неудачно подобранных контактных линзах. Появление псевдоретракции отмечено при контралатеральном блефароптозе любого генеза. В начальной стадии развития ретракции, когда она слабо выражена, помогает в констатации этого симптома просмотр старых фотографий и сопоставление величины глазной щели и положения век в динамике.

Птоз при опухолях верхнего века, верхнего конъюнктивального свода и орбиты развивается в результате поражения глазодвигательного аппарата глаза. Появление симптома чаше всего свидетельствует о злокачественном характере опухоли.

Исключение составляют некоторые доброкачественные инкапсулированные опухоли (гемангиома, невринома, нейрофиброма, плеоморфная аденома слезкой железы), располагающиеся под верхней орбитальной стенкой орбиты над мышцей, поднимающей верхнее веко, и силой своего механического давления вызывающие его слабость. При плексиформной нейрофиброме опухолевые тяжи прорастают мышцу, поднимающую верхнее веко, вызывая трудно исправимый птоз верхнего века.

Воспалительные изменения кожи век (гиперемия, отек, иногда пастозность тканей век) сопровождают обычно рост злокачественных опухолей в орбите, и более всего это становится выраженным при появлении в них участков некроза. Кровоизлияния в ткань доброкачественной опухоли (гемангиома, лимфангиома, невринома) могут симулировать признаки воспаления в мягких тканях век и окулоорбитальной области.

Злокачественные опухоли век имеют свои отличительные признаки со стороны окружающих тканей. К ним откосятся изменения положения века (век), уплотнение внешне неизмененных тканей век, уплотнение краев век, расширение кровеносных сосудов рядом и в зоне уплотнения, частичная потеря ресниц.

Нарушение чувствительности роговицы

Нарушение чувствительности роговицы чаше отмечается при злокачественных опухолях и невриноме орбиты, при псевдотуморе, отечном экзофтальме в стадии декомпенсации. Основными причинами ее возникновения является компрессия ресничных (цилиарных) нервов увеличивающейся патологической тканью либо развитие опухоли из элементов самих нервов.

Анестезия роговицы при агрессивно растущих злокачественных опухолях приводит к появлению неуклонно прогрессирующей язвы роговицы.

Изменения глазного дна

Застойный диск зрительного нерва и его атрофия развиваются обычно при локализации опухоли внутри мышечной воронки или при инфильтративно растущих злокачественных опухолях. В дифференциальной диагностике решающая роль принадлежит скорости снижения зрительных функций.

Так, при параневрально расположенных опухолях, приводящих к возникновению застойного диска, неизмененные зрительные функции сохраняются длительное время, а атрофия зрительного нерва наступает спустя многие годы. Напротив, при опухолях зрительного нерва (менингиома, глиома) снижение остроты зрения и изменения поля зрения нередко предшествуют появлению изменений на глазном дне и экзофтальма. При злокачественных опухолях орбиты сроки появления изменений в диске зрительного нерва зависят от степени злокачественности опухоли и скорости ее роста.

Поперечная «исчерченность» сетчатки, наблюдаемая между диском зрительного нерка и макулярной областью, расценивалась ранее И.И.Меркуловым (1948) как признак злокачественной опухоли орбиты. Наши многочисленные наблюдения свидетельствует о том, что поперечная «исчерченность» сетчатки. являющаяся по сути складчатостью мембраны Бруха (базальная пластинка, стекловидная пластинка) может возникнуть как при злокачественных опухолях, так и при псевдотуморе и даже при быстро увеличивающихся кавернозных гемангиомах орбиты.

Этот признак часто сочетается с застойным диском зрительного нерва и возникает, на наш взгляд, лишь при патологических процессах, локализующихся в переднем отделе мышечной воронки.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории