Раздел медицины:
Онкология

Методы лечения меланомы хориоидеи

2205 0
До решения вопроса о характере лечения больной с увеальной меланомой должен быть тщательно обследован с целью исключения метастазов.
Следует помнить, что при первичном обращении к офтальмологу гематогенные метастазы обнаруживают у 2-6,5 % больных с большими опухолями и у 0,8 % с маленькими меланомами.

Планирование лечения определяется целым комплексом факторов:

1. Размеры опухоли, по которым J.Shields (1983) классифицирует меланому на маленькие, средние и большие. Маленькой считают опухоль, имеющую высоту до 3 мм, максимальный диаметр — до 10 мм. К средней относят опухоль с элевацией от 3 до 5 мм и максимальным диаметром от 10 мм, но не более 15 мм. Большая меланома имеет высоту более 5 мм, максимальный диаметр — более 15 мм. Параметры опухоли определяют с помощью эхобиометрии. В случае, если в пределах указанных групп диаметр и проминенция опухоли не соответствуют указанным цифрам, определяющим следует считать праминенцию опухоли.

2. Распространение меланомы внутри глаза и за его пределами. При этом учитывают распространение опухоли на смежные ткани (состояние мембраны Бруха, сетчатки, цилиарного тела), выход опухоли за пределы склеры.

3. Локализация меланомы: юкстапапиллярная или перипапиллярная, распространение на макулярную область, в зоне экватора или преэкваториально.

4. Состояние зрительных функций пораженного и парного

5. Планируемые осложнения

6. Возраст больного и его соматическое состояние.

Важным моментом при выборе лечения является ожидание

больным терапевтического эффекта, имеет ли пациент желание добиться разрушения опухоли или же приоритетом он считает восстановление или сохранение имеющегося зрения.

Наблюдение

Использование комплекса диагностических мероприятий позволяет в настоящее время выявлять меланомы хориоидеи на ранней стадии, когда их можно отнести к маленьким опухолям. В зарубежной литературе высказываются мнения о безопасности наблюдения за такими больными до тех пор, пока не зафиксированы признаки прогрессии опухоли.

Связано это с возможностью резкого ухудшения зрения при локальном разрушении опухолей заднего отдела глазного дна. Это останавливает и врача, и больного. А между тем, поданным кооперированных исследований увеальных меланом в США, маленькие меланомы в течение 2 лет могут увеличиваться в размерах на 21 %, а через 5 лет их объем достигает более исходных размеров.

В то же время наблюдение за больными с маленькими меланомами в течение 2-5 лет позволило выявить гематогенные метастазы в 10-15 % случаев, при средних нелеченых меланомах в эти же сроки метастазы были отмечены у 25-30 % больных. При опухолях с проминенцией до 3 мм, по мнению Н.Shammas (1977), М.McLean (1977), смерть в течение 6 лет после энуклеации достигает 15-16 %. В последние годы при маленьких опухолях отмечают их рост у 18 % больных, а метастазирование — у 3 %.

Правда, при этом следует учитывать факторы риска, к которым авторы относят юкстапапиллярное расположение опухоли, документированный ее рост и толщину более 3 мм. Не следует игнорировать и факт вероятного распространения меланомы в подлежащую склеру. Что такая опасность существует при больших опухолях, сомнений ни у кого нет.

Но F.Davidorf (1975), М.McLean (1977) наблюдали факт интрасклеральной инвазии меланомы у 1/3 больных с диаметром опухоли чуть более 10 мм. Мой личный опыт не позволяет расширять показания к наблюдению за поведением опухоли, если диагноз меланомы, чрезвычайно злокачественной опухоли, установлен.

Следует рекомендовать безотлагательное лечение после того, как врач удостоверился в диагнозе меланомы хориоидеи, а результаты инструментального исследования исключили метастазирование. Откладывать лечение до появления признаков прогрессии опухоли не обосновано и рисковано. Причем рискует при этом в первую очередь больной.

Исключение составляют случаи появления маленькой меланомы в единственно зрячем глазу, подлежат наблюдению также пациенты соматически ослабленные или страдающие первично множественным опухолевым поражением при локализации опухоли в центральной зоне глазногодна.

Система лечения, используемая в настоящее время при увеальных меланомах, может быть представлена следующим образом (схема 6.1).

oftal_s6.1.jpg
Схема 6.1. Органосохранное лечение

Органосохранное лечение возможно при меланомах преэкваториальной локализации, достигающих в наибольшем диаметре 10 мм и выстоящих в стекловидное тело не более 5 мм. При постэкваториальном расположении органосохранное лечение можно планировать при опухолях, не превышающих 13-14 мм в наибольшем диаметре, а по высоте достигающих 6,5 мм.

Лазеркоагуляция транспупиллярная как монотерапия может быть использована только при маленьких опухолях (не более 1.5 мм толщиной). В остальных случаях она является составляющей комбинированного лечения (лазеркоагуляция и брахитерапия). Следует помнить, что после лазеркоагуляции больших поверхностей возможна неоваскуляризация сетчатки.

Термотерапия

Идея использования высоких температур для разрушения опухоли известка давно. Возможность разрушения внутриглазной опухоли появилась после создания специально адаптированной щелевой лампы и диодного лазера, работающего в инфракрасном излучении с длиной волны 810 нм.

Для усиления фотодинамического эффекта J.Oosierhuis (1984) использовал гематопорфирин и его дериваты. В последние 5 лет транспупиллярную термотерапию проводит в специализированных офтальмоонкологических клиниках. Условия проведения термотерапии требуют прозрачности преломляющих сред, максимального расширения зрачка и твердой фиксации головы пациента.

Показания

Термотерапия показана при меланомах, локализующихся постэкваториально. Лучший эффект удается получить при расположении опухоли вблизи диска зрительного нерва и макулярной области при наибольшем диаметре не более 12 мм и проминенции до 4 мм. Термотерапия с успехом может быть использована не только как самостоятельный метод печения, но и в комбинации с брахитерапией: до, после нее или одновременно.

Техника

Термотерапию осуществляют под местной ретробульбарной анестезией. Начинают термотерапию при мощности лазерного излучения 300 мВ, световом пятне 3-4,5 мм с экспозицией 1 мин у диска зрительного нерва.

В непосредственной близости от макулярной области световое пятно уменьшают до 1,2-2 мм. Лечение начинают с центра опухоли при минимальной мощности, постепенно увеличивают мощность излучения до появления сероватого пятна на поверхности опухоли.

При необходимости мощность можно постепенно увеличивать на 50 мВ. Количество аппликаций зависит от площади опухоли и колеблется от 5 до 15. При слабопигментированных меланомах помогает внутривенное введение индоцианина зеленого. После термотерапии наблюдают интенсивный некроз опухоли, цитолиз, геморрагии.

В окружающих меланому тканях патологические изменения отсутствуют, структура склеры остается интактной. В послеоперационном периоде пациенту назначают мидриатики и 0,1 % раствор дексаметазона в каплях 2 раза в день в течение недели.

Осложнения включают гемофтальм, окклюзию ретинальной вены, ретинальные геморрагии, тракционную отслойку сетчатки, неоваскуляризацию сетчатки, отек макулярной области, геморрагии в хориоидею.

Лучевая терапия

Транссклеральная брахитерапия показана при меланоме экваториальной и постэкваториальной локализаций. Размеры опухоли ограничиваются высотой до 6,5 мм и максимальным диаметром до 14 мм.

При юкстапапиллярном расположении опухоли проминенция ее не должна превышать 3 мм, радиальный диаметр — до 9,5 мм, меридианальный диаметр не более 1/3 окружности диска зрительного нерва. Выбор типа аппликатора (стронциевый или рутениевый) зависит от размеров опухоли. В зарубежных центрах очень широко используют йодные (125I) аппликаторы, что, на наш взгляд, совершенно не обосновано.

Правда, в последние годы за рубежом появился интерес и к стронциевым аппликаторам. Качество лучевой терапии повышается, если ее проводят в два этапа: на первом производят отграничительную лазеркоагуляцию, на втором — разрушающую. При юксталапиллярной меланоме лазеркоагуляцию следует проводить и по границе диска зрительного нерва, частично захватывая его ткань. Через 3 нед начинают брахитерапию.

Техника подшивания аппликатора, расчет дозы облучения описаны в главе 2. Контроль за совпадением аппликатора на склере с проекцией опухоли проводят с помощью ультразвукового сканирования (рис. 6.26).

oftal_6.26.jpg
Рис. 6.26. Ультразвуковая сканограмма глаза и орбиты. Видна тень офтальмоаппликатора, перекрывающая тень основания опухоли

Регрессия меланомы после облучения продолжается до 18 мес. Опухоль уменьшается в размерах постепенно. Первые признаки лучевого повреждения опухоли — уменьшение субретинальной жидкости, изменение окраски опухоли, что обусловлено ее отеком, ишемией, появлением продуктов распада, можно наблюдать через 4-6 нед.

С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) D.Schaling и P.Lommatzch (1989) показали, что после облучения меланомы происходит медленная, ко неуклонно прогрессирующая окклюзия собственных и хориоидальных сосудов. Это можно расценивать как дополнительный фактор повреждения ткани опухоли. Маленькие опухоли, как правило, регрессируют полностью, замещаясь беспигментным или слегка пигментированным хориоретинальным рубцом (рис. 6.27; 6.28).

oftal_6.27.jpg
Рис. 6.27. Постлучевой хориоретинальный рубец через 3 года после брахитерапии меланомы хориоидеи

oftal_6.28.jpg
Рис. 6.28. Рецидив меланомы хориоидеи через 28 мес после брахитерапии

Возможности резорбции больших опухолей более ограничены, они регрессируют частично. В подобных случаях показана повторная брахитерапия. По нашим данным, необходимость в повторном подшивании офтальмоаппликатора при меланоме хориоидеи колеблется от 4,5 до 24 %. Эффективность повторной брахитерапии достигает 40 %.

Полной резорбции опухоли при повторной брахитерапии удается достичь у 73 % больных при экваториальном и центральном расположении меланомы. при юкстапапиллярной локализации этот показатель снижается до 20 %. Учитывая трудности лечения больных с юкстапапиллярной меланомой, разрушение опухоли с сохранением глаза даже у 1/3 больных оправдывает использование брахитерапии, так как почти 88 % из них переживает 5-летний период с сохранением нормальной комфортности жизни.

До 5 % хориоидальных меланом оказываются радиорезистентными, они плохо регрессируют после брахитерапии, что естественно сказывается на прогнозе. 8 то же время быстрая регрессия опухоли также отрицательно сказывается на прогнозе. Принято считать, что чем короче время, за которое наполовину уменьшается исходный объем опухоли после брахитерапии, тем хуже прогноз.


Осложнения после проведения брахитерапии могут быть ранними и поздними. Ранние осложнения (экссудативная отслойка сетчатки, перифокальный лучевой васкулит, гемофтальм) появляются вскоре после качала лечения. Интенсивность их возникновения зависит от дозы облучения и диаметра аппликатора. Как правило, они регрессируют через 4-5 мес.

Точный расчет необходимой дозы, предварительная отграничительная лазеркоагуляция уменьшают интенсивность их появления. К поздним осложнениям (через 7-18 мес после окончания брахитерапии) мы относим нейроретинопатии, неоваскулярную глаукому, катаракту, лучевой некроз склеры.

Из 1127 больных, получивших брахитерапию в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (1970-1997), поздние осложнения наблюдали в 12,4 % случаев и связаны они были с завышенными лозами облучения, большим диаметром аппликатора без учета места облучения. Нейроретинопатия (и/или ретинопатия) возникает при облучении опухолей в пери- и юкстапапиллярной зонах. Неоваскулярная глаукома появляется тем чаще, чем большую зону занимает постлучевая ишемия сетчатки.

Почти во всех случаях неоваскулярной глаукомы в среднем через 18,6 мес были обнаружены признаки лучевой катаракты. При использовании более мощных офтальмоаппликаторов (125I) постлучевые осложнения встречаются более чем у 1/3 больных. Чаще отмечают ретинопатию, лучевую катаракту.

Лучевой некроз склеры встречается редко (0,3-0,4 %), как правило, при облучении больших преэкватериальных опухолей. Это осложнение мы предупреждаем укреплением склеры трансплантатом сразу же после снятия аппликатора. При облучении грибовидных меланом возможна миграция опухолевых клеток в стекловидное тело и сетчатку.

Наружное облучение глаза

Наружное облучение глаза осуществляют узкий медицинский протонный пучок (УМПП) и гелий-неоновым излучением. Механизм действия наружного облучения на опухоль представлен на схеме 6.2.

oftal_s6.2.jpg
Cхема 6.2. Влияние наружного облучения на опухоль

Гистологически в облученных меланомах находят участки некроза опухоли. В неизмененных на вид клетках J.Seddon (1983) обнаружил дегенеративные изменения, жировую вакуолизацию в цитоплазме, пикноз ядер и разрушение митохондрий.

Показания

Наружное облучение глаза показано при опухолях, локализующихся в заднем отделе глаза, особенно в юкстапапиллярной зоне, в преэкватернальной зоне, когда противопоказаны другие методы органосохранного лечения, при рецидиве меланомы в орбите после энуклеации,

При облучении УМПП даже больших опухолей удается сохранить глаз и тем самым повысить комфортность жизни больного практически у 80-83 % больных. В 3-5 % случаев возникают рецидивы опухоли. Однако облучение больших опухолей, осложненных высокой отслойкой сетчатки, приводит к возникновению рубеоза радужки и вторичной глаукомы, что является основанием для энуклеации.

Осложнения

Осложнения после наружного облучения глаза встречаются несколько чаще, чем после брахитерапии. Больных беспокоят изменения кожи век, эпителиальная кератопатмя. E.Gragoudas (1984, 1987) наблюдал появление лучевой васкулопатии, гемофтальм, макулярный отек и премакулярный фиброз, катаракту. Позднее это было подтверждено другими авторами.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение выполняется в виде ламеллярной склероувеоэктомии (блокэксцизия опухоли) или ретинохориоидэктомии ab intemo (экдорезекция) и энуклеации. Сложность хирургической техники, опасность диссеминации меланомы в случае проведения разреза по пораженным тканям при локальной блокэксцизии опухоли, тяжелые послеоперационные осложнения ограничивают возможность широкой рекомендации подобных вмешательств.

Операции следует проводить по строгим показаниям в условиях артериальной гипотонии. До хирургического вмешательства желательна отграничительная лазеркоагуляция вокруг опухоли.

Ламеллярная склероувеоэктамия показана при меланоме, локализующейся за экватором, с диаметром не более 16 мм, при экссудативной отслойке сетчатки, занимающей менее 1/3 глазного дна. Эндорезекния показана при меланоме с диаметром не более 8 мм и проминенцией до 4 мм, локализующейся юкстапапиллярно.

Осложнения

Операционные осложнения: гемофтальм, кровоизлияние в хориоидею, экспульсивное кровотечение. В послеоперационном периоде более чем у 1/3 больных развивается эпиретинальная мембрана, тракционная отслойка сетчатки, несостоятельность послеоперационной раны, персистирующая внутриглазная гипотония, в 48 % случаев появляется катаракта.

В повторных операциях или других дополнительных методах лечения нуждаются почти 50 % больных. Выбирая локальную резекцию хориоидальной меланомы как самостоятельный метод лечения, хирург обязан учитывать факторы риска.

К ним относятся возраст пациента старше 60 лет, диаметр опухоли более 16 мм, гистологически обнаруженная смешанная или эпителиоидная меланома, экстраокулярный выход опухоли и отсроченная энуклеация при появлении рецидива опухоли. Полагают, что присутствие одного-двух факторов дает основание для менее благоприятного прогноза, а в случае наличия трех факторов 3,5 года переживает менее 30 % больных. Обнаружение опухолевых клеток по линии отсечения тканей обеспечивает рецидив опухоли и ранние метастазы.

Энуклеация глаза

Энуклеация глаза как самостоятельный метод лечения меланомы хориоидеи используется на протяжении почти 5 веков, и только в 1978 г. L.Zimmennan и М.McLean высказали сомнение о пользе этой операции, мотивируя это тем, что после энуклеации частота метастазов значительно выше, чем у нелеченых больных.

Наш опыт лечения таких больных свидетельствует: меланома как любая другая злокачественная опухоль имеет тенденцию к непрерывному росту. Метастазирование такой опухоли может начаться в любой период.

Своевременное удаление глаза, пораженного меланомой хориоидеи, хотя и связано с некоторым риском возникновения метастазов во время операции, все же дает значительные шансы на продление жизни. По нашим данным, правильно проведенная энуклеация позволяет добиться 5-летнего переживания 77,5 % оперированных больных, в Швеции 5 лет переживает 70 % оперированных.

Экзентерация поднадкостничная выполняется при выходе меланомы за пределы склеральной капсулы.

Прогноз

Витальный прогноз при меланоме хориоидеи всегда серьезен, а поздняя диагностика этой опухоли его резко отягощает. При больших опухолях, распространяющихся на цилиарное тело или формирующих узел опухоли на поверхности склеры, резко возрастает вероятность метастазирования.

Традиционными факторами риска, по мнению А.А.Хорасанян-Тадэ и Т.Д.Костюковой (1967), В.В.Волкова (1985), С.Мооу, указывающих на неблагоприятный прогноз меланомы хориоидеи, следует признать:

1) возраст больных;
2) большие размеры опухоли;
3) ее преэкваториальная или юкстапапиллярная локализация;
4) клеточный состав (смешанная или эпителиоидная меланома);
5) наличие в паренхиме опухоли участков некроза, кровоизлияний и поражение опухолевых сосудов;
6) инвазия склеры;
7) прорастание в эмиссарии или зрительный нерв.

Цитоморфологические исследования указывают на прогностическую значимость диаметра ядер и ядрышек, размеров ядерных полей, митотического индекса опухоли и большего уровня пигментации опухолевых клеток.

Поскольку энуклеация пока остается наиболее распространенным методам лечения меланомы хориоидеи, закономерен вопрос — насколько эту операцию можно считать радикальным методом лечения? Показатели переживаемости 5-летнего периода после удаления пораженного глаза, по данным литературы, колеблются от 50 до 76 %.

Подобный разброс можно объяснить прежде всего размерами опухоли. Как показали наблюдения L.Zografos (1989), при маленьких меланомах смертность от гематогенного метастазирования составляет 3 %, при средних опухолях — 12 %, а при больших ока достигает 21 %. При анализе эффективности энуклеации у 445 больных, получивших лечение в нашей клинике, 5-летняя переживаемость при маленьких опухолях (Т1) достигла 92,8 %.

Показатели выживаемости снижались по мере увеличения размеров опухоли и при меланомах стадии Т4 — 5 лет пережили только 46,6 %, Пытаясь увеличить продолжительность жизни после энуклеации, больным с хориоидальной меланомой проводили пред- и послеоперационную лучевую терапию. Одной из первых, кто показал несостоятельность подобной концепции, была Т.Д.Костюкова (1963).

Более поздние наблюдения и результаты кооперированных исследований по увеальной меланоме в США подтвердили высказанное ею мнение — предоперационное облучение глаза не увеличивает продолжительность жизни после энуклеации. Помимо этого, сама по себе ликвидационная операция резко ухудшает качество жизни больных, развивая, особенно у молодых, комплекс косметической неполноценности.

Локальное разрушение опухоли

Локальное разрушение опухоли (брахитерапия, лазеркоагуляция), как показывают многочисленные наблюдения, характеризуется более благоприятным прогнозом для жизни. Принято оценивать эффективность локального разрушения опухоли в основном через 5 лет, так как смертность, наступившая в течение 3 лет после лечения опухоли, как полагает W.Manschot (1988), обусловлена метастазированием. имевшим место до начала лечения, но клинически не распознанным. Переживают 5-летний период 86-93 % больных.

Выделены факторы риска, ухудшающие жизненный прогноз, к ним относят:

1) большие размеры меланомы;
2) быструю ее регрессию;
3) время, за которое на 1/2 увеличивается объем опухоли (чем оно короче, тем хуже прогноз);
4) увеличение проминенции рецидивной опухоли. Рецидив опухоли сам по себе не ухудшает прогноз, если опухоль регрессирует после повторной брахитерапии.

Метастазирует меланома гематогенным путем, чаще всего в печень (до 85 %), второе место по частоте занимают легкие. На вскрытии умерших от гематогенного метастазирования хориоидальной меланомы метастазы в печени обнаруживают в 95-100 % случаев. Больший процент выявления метастазов приходится ка первые 3 года с момента установления диагноза.

Не следует забывать, что метастазы появляются и через 5, 10 лет после лечения у 9-12 % больных. Описаны случаи возникновения метастазов в печень и контралатеральную орбиту через 25 и 40 лет после лечения. К сожалению, моно- и комбинированная химиотерапия, а также иммунотерапия при метастазах увеальной меланомы имеют пока ограниченное применение.

Прогноз для зрения после брахитерапии определяется размерами опухоли, ее локализацией. В целом хорошую остроту зрения после брахитерапии удается сохранить почти у 36 % больных и это касается случаев локализации опухоли вне макулярной зоны. Глаз как косметический орган сохраняется у 83 % больных.

Наблюдение за больными после проведенного лечения практически пожизненное. После лучевой терапии и локальной эксцизии больные должны осматриваться врачом каждые 3 мес первые 2 года, затем 2 раза в год в течение 3-го и 4-го года, далее 1 раз в год, При осмотрах используют биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, ультразвуковое сканирование. Исследование органов грудной клетки, печени, осмотр у онколога проводят 1 раз в год.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
  • Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Глаз - офтальмоонкология
  • Новообразования век

    Опухоли кожи век составляют более 80 % всех новообразований органа зрения. Среди них превалируют доброкачественные образования: эпителиальные опухоли (62 %), новообразования мягких тканей (26 %), пигментные опухоли (12 %). Источником роста доброкачественных опухолей могут быть элементы кожи (папилло...

    Глаз - офтальмоонкология
показать еще
 
Категории