Раздел медицины:

Онкология

Меланома хориоидеи — клиника, морфогенез, диагностика

09 Декабря в 6:58 794 0
Первые сведения об увеальной меланоме относятся к 1563 г. (G. Bartisch).

Частота заболеваемости меланомой хориоидеи в различных географических регионах неравнозначна: во Фракции эту опухоль диагностировали у 7 из 1 млн человек, в то же время в Средней Азии этот показатель оказался значительно меньше (2 на 1 млн населения), а в Скандинавских странах, напротив, отмечено его увеличение до 10 на 1 млн человек.

В России заболеваемость увеальной меланомой по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн взрослого населения.

В Москве частота случаев этой опухоли в последние годы увеличилась и составляет, по последним данным, 13,3 случая на 1 млн взрослого населения.

Заболеваемость по обращению в Вологодской области (12,2 на 1 млн взрослого населения) подтверждает увеличивающуюся частоту этой опухоли. Меланома хориоидеи чаще появляется в возрасте 30-80 лет (до 75 %). Пик заболевания (57 %) приходится на 5-6-е десятилетие жизни, Ежегодное выявление меланом у лиц до 30 лет составляет менее 1 на 1 млн человек, старше 30 лет — 7 на 1 млн человек.

Частота заболеваемости увеличивается с каждым десятилетием жизни, и после 70 лет, по мнению К.Egan (1988), регистрируют ежегодно 50 новых случаев меланомы хориоидеи на 1 млн взрослого населения. Менее часто увеальная меланома встречается у темнокожих, более часто улиц белой расы.

Несколько чаще (1,32:1) увеальная меланома встречается у женщин. Опухоль в хориоидее развивается, как правило, спорадически. В редких случаях можно говорить о генетическом предрасположении. Об этом свидетельствуют хромосомные изменения, найденные у больных увеальной меланомой.

Речь идет прежде всего об обнаруженных изменениях в хромосоме 3 (моносомия), хромосомах 6 (структуральные изменения) и 8 (трисомия). Изменения в хромосоме 9 при меланоме наблюдали редко. Редкость генетически обусловленных увеальных меланом подтверждают крайне редкие семейные формы этого заболевания: они составляют 0,37 % от всех хориоидальных меланом.

В генезе хориоидальной меланомы возможны три механизма развития:

1) возникновение ее de novo (чаще всего);
2) на фоне предшествующего хориоидального невуса;
3) либо на фоне существующего окулодермального меланоза, что отмечали В.В.Вит (1986), D.Albert (1983), J.Nordlund (1985), и подтверждено в последние годы.

Основная масса меланом (57 %) локализуется постэкваториально, в зоне экватора располагается около 26 % и преэкваториально (включая и цилиарное тело) — до 17 %. Следует признать преимущественное расположение меланом в темпоральной области (62 %), особенно в ее нижненаружком квадранте. Меланома в одном глазу, как правило, растет в виде солитарного узла.

Монокулярный мультицентричный рост меланомы — весьма редкое явление. Билатеральные меланомы, по данным H.Voclker и G.Naumann (1978), встречаются несколько чаще. Однако четких сведений в литературе по этому вопросу нет. H.Shammas и R.Waizke (1977) по предположительным расчетам показали вероятную частоту билатеральных меланом — 1 случай в 18 лет.

Нельзя исключить, что частота их значительно больше, чем предполагается. По нашим данным, иа 1898 случаев меланомы хориоиден билатеральное поражение было обнаружено в 2,2 % случаев (42 человека). В 1 % случаев наряду с меланомой в одном глазу был обнаружен невус хориоидеи в другом.

Поскольку мы пользовались неотобранным материалом, приведенные цифры, вероятнее всего, отражают существующую закономерность. Y. Francois и E.Cambie (1972) полагают, что билатеральные меланомы одновременно встречаются редко, чаще с интервалом в 5 лет. Почти в половине наблюдаемых нами случаев опухоли были выявлены в обоих глазах одновременно, в остальных случаях средний интервал выявления опухоли в парном глазу составил 2 года.

Клиника

Меланома хориоидеи растет обычно в виде узла, редко встречается диффузный или чашеобразный характер роста. Опухоль выявляется при офтальмоскопии в 1/3 случаев, более 50 % больных обращают внимание на ухудшение зрительных функций, причем около 26 % из них жалуются на фотопсии или морфопсии, и лишь 9 % больных замечают изменения в поле Зрения.

Приведенные показатели косвенно подтверждают превалирование локализации меланомы в центральном отделе глазного дна. Клиническая картина хориоидальных меланом многообразна, ее составляющими являются основные офтальмоскопические симптомы и косвенные признаки.

Основные офтальмоскопические симптомы. В начальной стадии опухоль представлена небольшим (не более 4-5 pD) округлой формы очагом желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета; на поверхности и вокруг него видны друзы мембраны Бруха (рис. 6.19). Возможна очаговая пролиферация пигментного эпителия сетчатки.

oftal_6.19.jpg
Рис. 6.19. Начальная меланома хориноидеи

На ранней стадии роста очень трудно дифференцировать маленькую меланому от невуса.

Отличительные признаки маленьких меланом:

1) меланома, как правило, имеет округлую форму с проминенцией;
2) выражены изменения в ретинальном пигментном эпителии;
3) серозная отслойка сетчатки;
4) наличие собственных сосудов опухоли;
5) ангиографические признаки меланомы;
6) наличие отрицательной скотомы.

Дистрофические изменения в пигментном эпителии, локальное появление субретинальной жидкости приводят к развитию кистовидных полостей в прилежащей сетчатке. Таким образом, растущая хориоидальная меланома сопровождается тяжелыми дистрофическими изменениями в прилежащих тканях, которые получили название опухольассоциированной эпителиопатии ретинального пигментного эпителия.

Эти изменения включают в себя:

1) пролиферацию, атрофию и отслойку пигментного эпителия;
2) скопление твердых и мягких друз;
3) дезорганизацию хориокапилляров;
4) смещение базальных слоев в мембране Бруха;
5) кистозную дегенерацию, атрофию и отслойку сетчатки.

Поля оранжевого пигмента, обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки (рис. 6.20). Прицельное изучение поверхности различных хориоидальных образований показало, что поля оранжевого пигмента могут находиться также на поверхности метастатических опухолей и иногда гемангиом.

oftal_6.20.jpg
Рис. 6.20. Меланома хориноидеи. Видны поля оранжевого пигмента

Окраска липофусцина зависит от природы и цвета подлежащей опухоли. На поверхности пигментированных опухолей липофусцин проявляется оранжевыми полями с неровными, но достаточно четкими контурами (географические контуры). При беспигментных опухолях скопления липофусцина представлены пятнами коричневого или розовато-коричневого цвета.

Скопление липофусцина в виде таких пятен нельзя рассматривать как признак, патогномоничный для увеальной меланомы, но все же следует признать, что он встречается чаще всего именно при этой опухоли. По мере роста опухоли может меняться ее окраска: она становится более интенсивной (иногда до темно-коричневого цвета) или же остается желтовато-розовой, беспигментной.

В опухоли развиваются новообразованные сосуды, хорошо выявляемые при биомикроофтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Сосуды широкие, укороченные, резко деформированные, образуют хаотичную сеть. Ретинальные сосуды над опухолью уплощаются, при проминенции опухоли от 6 мм и более исчезает их параллакс (рис. 6.21).

oftal_6.21.jpg
Рис. 6.21. Вторичная отслойка сетчатки и утолщение сосудов сетчатки при меланоме хориноидеи

Тщательная биомикроофтальмоскопия позволяет выявить формирование хориоретинальных шунтов в опухоли, что может послужить источником диагностической ошибки при амеланотической меланоме. Подобный случай был первоначально расценен J.Shields (1978) как болезнь Гиппеля-Линдау, и только после энуклеации была диагностирована меланома хориоидеи. Рост опухоли обычно сопровождает отслойка сетчатки. Этот симптом возникает в результате транссудации или воспалительной экссудации из сосудов опухоли и хориоидеи.

Транссудация появляется при сдавлении одной из вортикозных вен, компрессии хориоидальных сосудов вокруг опухоли или происходит из сосудов самой опухоли вследствие неполноценности их стенок. Экссудативный выпот следует рассматривать как результат некробиотических изменений в быстрорастущей опухоли.

Экссудативный компонент, выраженный в разной степени, по нашим наблюдениям, возникает у 1-3 больных, степень экссудации при этом не зависит от объема опухоли. Узловая меланома обычно имеет более крутой край, над которым натянута сетчатка и хорошо видно ее неравномерное натяжение («трещинки»), противоположный край обычно более пологий, отслойка сетчатки над ним более плоская, менее заметная.

Увеличение толщины меланомы вызывает серьезные дистрофические изменения в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки, и в конечном счете опухоль, нарушая целость стекловидной пластинки, устремляется под сетчатку. Формируется так называемая грибовидная форма меланомы. Она имеет обычно достаточно широкое основание, узкий перешеек в мембране Бруха и шаровидную головку под сетчаткой (рис. 6.22).

oftal_6.22.jpg
Рис. 6.22. Грибовидная форма меланомы хориоидеи

При запушенных, больших меланомах можно наблюдать разрыв сетчатки, а гладкая, блестящая, округлой формы поверхность опухоли проминирует в стекловидное тело. В подобных случаях в стекловидном теле можно видеть комплексы опухолевых клеток или дисперсию пигмента. При прорыве мембраны Бруха иногда возникают кровоизлияния, которые или увеличивают отслойку сетчатки, или же могут быть причиной ее внезапного появления.

При юкстапапиллярной локализации меланомы субретинальная экссудация вызывает в ряде случаев появление застойных изменений в диске зрительного нерва, что при беспигментных опухолях иногда ошибочно расценивают как неврит зрительною нерва или, чаще, как односторонний застойный диск зрительного нерва (рис. 6.23).

oftal_6.23.jpg
Рис. 6.23. Юкстапапиллярная меланома хориоидеи с выраженным экссудативным компонентом

Диагноз юкстапапиллярной опухоли в подобных случаях весьма затруднителен, особенно при выраженном субретинальном экссудате, поэтому таких больных нередко направляют в нейрохирургические учреждения.

А между тем, по данным H.Shammas (1977), юкстапапиллярная меланома имеет склонность прорастать по зрительному нерву практически в 80 % случаев. Принято считать, что при диаметре опухоли более 10 мм имеется опасность выхода меланомы за пределы решетчатой пластинки. Кровоизлияния в ткань опухоли и в прилежащую сетчатку возникают в результате циркуляторных нарушений в быстрорастущей опухоли.

Сопоставление некоторых клинических симптомов с морфологическими изменениями, обнаруженными в энуклеированных глазах, позволило нам высказать суждение о том, что этот признак коррелируется со степенью злокачественности меланомы. Как правило, кровоизлияния наблюдаются при активно растущих смешанных и эпителиоидных меланомах.

Косвенные признаки меланомы

Отслойка сетчатки может сочетаться с разрывом ее, особенно при опухолях с большими основаниями. Симптом этот, по данным H.Shammas (1977), встречается редко. Среди более 4000 наблюдаемых в нашей клинике больных с увеальной меланомой дырчатые разрывы, преимущественно в верхненаружном отделе, были обнаружены всего в 3 случаях, a 5 больных были направлены в нашу клинику после операции по поводу отслойки сетчатки с локализованным разрывом.

После прилегания сетчатки была обнаружена меланома хориоидеи. При центральном расположении меланомы наряду с кистевидным макулярным отеком может наблюдаться центральный дырчатый разрыв. J.Shields (1983) полагает, что около 1 % больных с увеальной меланомой имеют сочетанное поражение с регматогенной отслойкой сетчатки.

Последовательность развития офтальмоскопических симптомов в наблюдаемых нами случаях позволяет утвердиться во мнении, что отслойку сетчатки с разрывом можно расценивать как симптом увеальной меланомы, а не сочетанное поражение.

Синдром Ирвинга-Гасса встречается чаще при экваториальном расположении меланомы и может быть, по мнению S.Brownstein (1978), первым признаком растущей опухоли. В сетчатке над опухолью обычно развиваются воспалительные изменения в виде васкулита, пери васкулита. В результате увеличивается проницаемость капилляров, что и приводит к дистантному отеку макулярной области.

Увеит и иридоциклит возникают в результате токсического действия элементов некроза опухоли. Литический некроз обнаруживают у 18 % больных. Первоначально это проявляется перифокальным хориоидитом, распространенным увеитом, иногда склеритом. Проведенные в нашей клинике исследования В.А.Костиной (1976) показали, что некротические изменения в веретеноклеточных меланомах морфологически обнаруживаются в 15,4 % случаев, при эпителиоидных и смешанных формах —  практически в половине исследованных глаз.

Однако клинически у этих больных признаки увеита и иридоциклита мы наблюдали только в 2,7 % пораженных глаз, причем это были случаи с большими опухолями, заполняющими не менее половины глаза. Возможно, одной из причин клинического появления воспалительных изменений следует признать размеры опухоли, ее морфологическое строение и объем некротических изменений, возникающих в ней.

Склерит наблюдается еще реже (не более 1,3 %). Обычно его локализация совпадает с зоной роста опухоли. Клинические признаки ничем не отличаются от классических, сопровождаются локальной болезненностью, особенно выраженной при пальпации, смешанной инъекцией в участке поражения, утолщением склеры.

Местное применение кортикостероидов купирует воспалительные явления только на короткий срок. Поскольку склерит чаше наблюдается при плоских преэкваториальных меланомах, возникает вопрос — не связан ли механизм его развития с врастанием опухоли во внутренние слои склеры.

Как показали наши исследования (1981), во всех таких случаях рост опухоли ограничивался изменениями в хориоидее, а воспалительные изменения имели неспецифический характер. Меланомы, локализующиеся в постэкваториальной зоне, также могут сопровождаться картиной заднего склерита, что затрудняет чрезвычайно диагностику опухоли.

Рубеоз радужки обнаруживается чаще при преэкваториальном расположении опухоли, всегда секторальный, совпадает с зоной локализации опухоли. Полагаем, что одной из причин его возникновения является локальная ишемия сетчатки.

Расширение эписклеральных сосудов можно объяснить нарушением гемодинамики в опухоли, сопровождающимся затруднением оттока крови. Этот симптом свидетельствует о преимущественном росте опухоли в сторону склеры и может быть расценен как предвестник ее эписклерального прорастания.

Гемофтальм иногда является одним из первых признаков растущей опухоли. Такие больные длительное время лечатся медикаментозно, получают рассасывающую терапию. В нашей практике гемофтальм как первый признак меланомы хорноидеи был обнаружен почти у 2,5 % больных. При парамакулярной локализации опухоли гемофтальм и преретинальные кровоизлияния могут симулировать хориоретинальную дистрофию.

Вторичная глаукома встречается при меланоме хориоидеи в 28-59 % случаев. Патогенез повышения внутриглазного давления (ВГД) при меланоме сложен. Вероятно, что в каждом конкретном случае принимает участие не одна, а несколько причин. Одной из них считают закрытие угла передней камеры смещенной кпереди иридохрусталиковой диафрагмой, другой — угол передней камеры закрывается белковыми фракциями, элементами крови, опухолевыми клетками.

В развитии внутриглазной гипертензии нельзя полностью исключить роль сдавленной опухолью вортикозной вены, играет роль и рецессия угла передней камеры, которую наблюдают не только при травмах, но и при меланомах хориоидеи.

Гипертензия при этом развивается в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, однако инфильтрации трабекулярной системы опухолевой тканью F.Vrabec и P.Kuchynka (1978) не обнаружили. Механизм рецессии угла передней камеры при меланоме остается невыясненным. И тем не менее симптом этот следует учитывать, особенно в случаях одностороннего поражения и при отсутствии травмы глаза в анамнезе.

Обнаруженная при гониоскопии односторонняя рецессия угла передней камеры может служить дополнительным признаком растущей меланомы хориоидеи. Исследования, проведенные в нашей клинике, свидетельствуют о том, что внутриглазная гипертензия при хориоидальной меланоме зависит от размеров опухоли, и в наших наблюдениях она составила всего 7 %.

Появление ее обусловлено комплексом причин, возникающих в поздней стадии роста опухоли. К ним относятся застойные изменения в сосудистой оболочке, токсическое действие самой опухоли, оседающих в структурах угла передней камеры продуктов распада опухоли и пигмента. Формирующийся под сетчаткой белковый экссудат смещает кпереди стекловидное тело и хрусталиковую диафрагму.

В результате развивается блокада угла передней камеры корнем радужки. Токсическое набухание хрусталика в сочетании с синехиями приводят к формированию нового компонента — зрачкового блока.

Эндофтальмит и панофтальмит развиваются при выраженном некрозе в опухоли, сопровождаются сильными болями в глазу с иррадиацией в одноименную половину головы, отеком и гиперемией век, хемозом. Может появиться экзофтальм в результате токсического отека орбитальной клетчатки. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при распространении меланомы за пределы склеры.

Помутнение хрусталика при меланоме хориоидеи появляется поздно, обычно на фоне гемофтальма, тотальной или субтотальной отслойки сетчатки, повышения офтальмотонуса.


Субатрофия глаза — редкий исход меланомы хориоидеи. Однако возможность существования меланомы в атрофичном глазу следует учитывать при решении вопроса о тактике ведения больного, о выборе метола косметического протезирования.

Экспульсивное кровотечение развивается при выраженном некрозе в большой меланоме, когда на фоне внутриглазной гипертензии нарушается трофика роговицы, развивается бессимптомная язва в ней, происходит перфорация роговицы с кровотечением. Подобная картина наблюдается редко, у престарелых пациентов.

Диффузная (или плоскостная) меланома описана в 1882 году E.Fuchs. Эта форма встречается в 7,4 % от всех меланом. Опухоль чаще начинает свой рост в заднем полюсе глаза, характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, в далеко зашедших случаях может распространяться в цилиарное тело и радужку.

Проминенция опухоли мало заметна офтальмоскопически, а по данным ультразвукового исследования (УЗИ) она не превышает 2,5 мм. При сравнительной офтальмоскопии обоих глаз можно заметить разную степень пигментации глазногодна: при меланоме она более выражена. Для диффузной меланомы типично раннее врастание в зрительный нерв и выход за пределы склеры.

Некротическая меланома как самостоятельная форма встречается в пределах 9-10 %. Клинически опухоль проявляется практически полным отсутствием зрения, выраженным отеком век, красным хемозом. Отмечается смешанная инъекция глаза, небольшой экзофтальм с ограничением движений глаза.

Репозиция обычно затруднена. В роговице — грубые дистрофические изменения, может быть ее изъязвление Передняя камера неравномерна, иногда заполнена бурыми массами, кровью. Ткань радужки отечная, резко расширены собственные сосуды. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Причиной появления симптомокомплекса некротической меланомы является тотальный некроз опухоли.

Острое начало некроза, его тотальное распространение вызывает токсикодистрофические и воспалительные изменения во всех оболочках глаза и тканях орбиты. В подобных случаях гистологически определяют хориоидальную меланому, тонирование ее по клеточной характеристики зачастую невозможно.

Морфогенез

Увеальная меланома начинает рост в наружных слоях хориоидеи, состоит из анаплазированных меланоцитов с большим ядром и одним или несколькими ядрышками. По характеру клеток выделяют три типа: веретеноклеточный тип А — удлиненные (типа веретена), нежные клетки, содержат плоское, продолговатое ядро, редко имеются явные митозы; веретеноклеточный тип В — клетки слегка овальные, более полные, ядра тоже овальные, имеют фигуры митозов; эпителиоидные клетки — округлые, могут быть и полигональными, содержат большое количество эозинофильной цитоплазмы, ядра большие, круглые, содержат ядрышки, часты митотические фигуры.

Эпителиоидные клетки имеют более рыхлую межклеточную связь, чем веретеноклеточный тип. Пигмент во всех трех типах клеток может быть выражен в разной степени. Описанные клеточные характеристики позволили G,Callender в 1931 г. предложить классификацию увеальных меланом, которой пользовались офтальмологи более 50 лет.

В зависимости от клеточной структуры меланома подразделялась на шесть типов: веретеноклеточный тип А, веретеноклеточный тип В, фасцикулярный, смешанный, эпителиоидный и некротический. Как любая классификация, она имеет свои плюсы и минусы. В частности, ее нельзя признать чисто морфологической, так как включенная некротическая меланома диагностируется клинически, а при морфологическом исследовании, как правило, определить клеточную принадлежность такой опухоли из-за массивного некроза не представляется возможным. Было замечено, что оба веретеноклеточных типа и фасцикулярный имеют одинаковый прогноз.

Стремясь упростить классификацию, М.McLean (1983) выделяет два основных типа меланомы: веретеноклеточный А и элителиоидный.

Причем веретеноклеточный А в свою очередь подразделяют на три группы:

1) веретеноклеточный невус, при котором метастазов не бывает;
2) веретеноклеточная меланома, характеризующаяся почти 15 % метастазировакием;
3) смешанная меланома, при которой метастаэирование достигает 46,7 %.

Таким образом, морфологически в настоящее время принято выделять веретеноклеточную меланому и элителиоидную (рис. 6.24). Смешанная меланома занимает промежуточное место и прогноз при ней зависит от преобладания веретенообразных или эпителиоидных клеток. Клеточная характеристика при увеальной меланоме является одним из определяющих факторов прогноза для жизни.

oftal_6.24.jpg
Рис. 6.24. Микропрепарат. Меланома хориоидеи. Окраска гематоксилином и эозином. х 200. а — веретеноклеточная меланома; б — эпителиоидная меланома

Кроме того, в меланоме микроскопически обнаруживают «кровяные озера», которые представлены лакунами, лишенными собственной стенки и непосредственно окружены опухолевыми клетками. «Кровяные озера» B.Kantelip и соавт. (1989) обнаруживали при средних и больших эпителиоидных меланомах.

В настоящее время доказано наличие ангиогенного фактора, который вырабатывают клетки опухоли, испытывающие кислородный недостаток. Ангиогенный фактор проникает в эпителий прилегающих кровеносных сосудов и стимулирует формирование новых сосудов, появляются предпосылки для активного роста опухоли, увеличивается потенциальная возможность метастазирования. Лимфоцитарная инфильтрация в меланоме наблюдается в разной степени выраженности и расценивается как иммунологический ответ организма на первичную опухоль.

Чем более выражена лимфоцитарная инфильтрация в опухоли, тем благоприятнее прогноз. В оценке прогноза при меланоме большую роль играет цитоморфологическая характеристика. Оценивают размеры ядер, ядрышек, ядерных полей, степень митотического индекса и степень пигментации опухолевых клеток.

Диагноз

Диагноз меланомы хориоидеи остается все еще сложным и не случайно частота клинически нераспознанных случаев меланомы хориоидеи, выявленных при гистологическом исследовании энуклеированных глаз, колеблется от 3,6 до 12 %. Столь значительная вариация частоты нераспознанных клинически случаев меланомы можно объяснить многообразием клинических симптомов, многочисленными их комбинациями.

Особенно трудны для диагностики случаи, осложнившиеся тотальной отслойкой сетчатки, наличием ее разрывов и имеющие другие косвенные признаки, описанные выше. Чрезвычайно трудно распознать меланому хориоидеи при непрозрачных средах.

Нельзя исключить и тот факт, что такие больные часто обследуются в офтальмологических учреждениях общего профиля. Концентрация их в специализированных отделениях, использование комплекса обязательных целенаправленных методов исследования позволяет значительно снизить процент ошибочной диагностики.

При проведении кооперированных исследований в США диагноз увеальной меланомы гистологически был подтвержден в 99,52 % случаев. В нашей специализированной клинике за последние 10 лет частота клинико-морфологических расхождений составила 0,1 %. Диагноз меланомы устанавливают на основании анализа результатов последовательно выполняемых методов исследования.

Несмотря на редкость семейных форм увеальной меланомы (0,37 %), следует обязательно изучить онкологический анамнез пациента. Необходимо помнить, что меланома хориоидеи может быть одной из составляющих при первично множественной форме рака. В установлении диагноза чрезвычайно важны исследования центрального зрения и периметрия.

Биомикроскопия и биомикроофтальмоскопия, а также прямая и непрямая офтальмоскопия позволяют выявить те симптомы, которые порою бывают определяющими при установлении диагноза меланомы.

В случае необходимости контроля за состоянием патологического очага в динамике, равно как и для оценки эффективности лечения, очень важно фотографирование глазного дна. Учитывая возможность мультицентрического роста меланомы в одном глазу, а также появление билатеральных меланом, важным моментом в обследовании больных с увеальной меланомой является тщательная офтальмоскопия обоих глаз по всем меридианам.

Трансиллюминация и диафаноскопия при пигментированных опухолях, как правило, бывают информативны. Необходимо помнить о том, при субретинальных и особенно при субхориоидальных кровоизлияниях трансиллюминация и диафаноскопия могут демонстрировать затемнение склеры или зрачка и результаты исследования окажутся ложноположительными.

Флюоресцентная ангиография — высокоинформативный метод исследования при меланоме. В литературе присутствует мнение о существовании признаков, присущих только меланоме, наряду с этим А.М.Водовозов и С.М.Свердлин (1978), L.Yanko (1973), J.Gass (1977) указывают на значительную вариабельность ангиографических признаков при любых внутриглазных новообразованиях.

Сопоставление ангиографических и патоморфологических признаков меланомы хориоидеи позволило нам (1987) выделить общие и частные признаки хориоидальных меланом. Общими признаками меланомы хориоидеи следует признать пятнистое окрашивание опухоли, появляющееся в ранней стадии исследования и переходящее в сливную флюоресценцию в венозной фазе с последующим длительным остаточным окрашиванием, наличие собственных сосудов опухоли и флюоресцирующих друз.

Пятнистое окрашивание меланомы встречается в 65 % случаев и зависит от степени пигментации опухоли. Участки гиперфлюоресценции, чередующиеся с зонами гипофлюоресценции, наблюдаются при веретеноклеточных и смешанных меланомах, имеющих минимальные межклеточные просветы. Остаточная слабовыраженная сливная флюоресценция встречается чаще при веретено-клеточиых меланомах.

При смешанных меланомах интенсивность сливной флюоресценции выражена в большей степени. Иногда остаточная флюоресценция представлена пятнами среднего калибра без тенденции их к слиянию. Характерным для веретеноклеточной меланомы является и сравнительно быстрое ослабление ее свечения. Эпителиоидные меланомы характеризуются первоначальным появлением мелких гиперфлюоресцирующих пятен в ранней артериальной фазе.

Интенсивность флюоресценции нарастает и в венозной фазе переходит в сливную, которая сохраняется на протяжении 1 ч. Собственные сосуды опухоли выявляются в половине случаев при веретеноклеточных и в 1/3 случаев смешанных меланомах. Существует мнение, что флюоресценцию новообразованных сосудов удается обнаружить при условии сдавления их в дефекте мембраны Бруха.

В 2 раза чаще это наблюдается при амеланотических или слабопигментированных меланомах. Не исключено, что сохранение пигментного эпителия или интенсивная пигментация самой опухоли могут экранировать флюоресценцию нежной, с трудом различимой в обычных условиях, сети собственных сосудов опухоли.

Наличие субретинального экссудата не препятствует их выявлению. Как правило, резко укороченные и деформированные сосуды появляются на ангиограммах в ранней артериальной фазе исследования. По мере распространения краски по ретинальным сосудам все отчетливее выявляется сеть деформированных сосудов, через стенки которых она быстро пропотевает в виде пятен среднего и крупного калибра.

Вначале флюоресценция располагается вдоль стенок собственных сосудов опухоли, в венозной фазе исследования после образования сливных полей установить связь флюоресцирующих полей с сосудами опухоли невозможно. Бордюр из флюоресцирующих друз свидетельствует о прогрессировании опухоли, и чаще они наблюдаются при небольших опухолях (толщиной не более 2 мм) и слабо выраженном экссудате.

Наличие большого количества субретиналиной жидкости маскирует флюоресценцию друз. Появление плотного субретинального экссудата в части случаев приводит к изменению формы ретинальных сосудов, становятся видимой густая сеть глубоких капилляров сетчатки. На возможность дренирования ретинальными сосудами подлежащей меланомы указывает J.Shields (1973). Наблюдая подобные случаи, мы установили, что появление этого феномена возможно только при больших опухолях, проминенция которых не менее 7 мм.

Субретинальная экссудация, затруднение кровотока в ретинальных сосудах, образование шунтов между ретинальными и опухолевыми сосудами обусловлены размерами опухоли и не зависят от ее клеточного состава. Использование в качестве красящего вещества индоцианина зеленого дает возможность визуализировать большее количество опухолевых сосудов.

Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать внутриглазную меланому даже при непрозрачных средах. Наличие экскавации в основании опухоли, выявляемое на сканограммах, встречается почти у 58 % больных и не обнаруживается при внутриглазных метастатических опухолях. Число и амплитуда опухолевых эхосигналов находятся в прямой зависимости от структуры опухоли.

Исследования Ф.Е.Фридмана (1986) показали. что формирование в толще опухоли участков повышенной плотности при эхографическом исследовании проявляется эффектом акустической тени. Именно это является причиной ошибочной эхографической диагностики нарушения целости склеры за счет разрушения ее опухолью.

Совпадение эхографического и морфологического диагнозов достигает 94 %, а минимальная высота опухоли, при которой ее удается визуализировать на эхограмме, составляет 0,6-0,7 мм. Цветное допплеровское ультразвуковое изображение позволяет прижизненно визуализировать сосудистую сеть меланомы и определять степень ее васкуляризации.

Компьютерная томография и магнитнорезонансная томография позволяют обнаружить внутриглазную меланому, определить ее локализацию. Опухоли, расположенные постэкваториально, хорошо визуализируются на томограммах в виде зоны высокой плотности, прилежащей к склероувеальному кольцу и проминирующей в стекловидное тело. Появление на томограммах размытой поверхности свидетельствует о присутствии экссудата.

Контрастирование опухоли выявляет снижение плотности меланомы по мере увеличения ее толщины, что, на наш взгляд, можно объяснить образованием зон некроза и кровоизлияний в больших меланомах. Данный факт может быть использован при выборе метода лечения и особенно при оценке прогноза.

Методы особенно информативны при подозрении на выход опухоли за пределы склеры (рис. 6.25). В подобных случаях информативность этих методов конкурирует с ультразвуковым. При экстрасклеральном распространении опухоли частота ложноположительных результатов исследования при УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) составляет 5:1.

oftal_6.25.jpg
Рис. 6.25. Компьютерная томограмма орбиты. Меланома хориоидеи, проросшая в орбиту

Радионуклидные методы исследования используют для уточнения диагноза меланомы хориоидеи почта 45 лет. Чаще всего в качестве радиоиндикатора используют радиоактивный фосфор (32Р) в составе дву замещенного фосфата натрия. Чем толще исследуемая опухоль, тем более точны показатели исследования.

На основании анализа радиофосфорных проб у более чем 1000 больных с увеальными меланомами, проведенных в нашей клинике Л.Р.Дубинской (1986), критерием злокачественности признан относительный прирост счета (ОПС), достигающий 55 % и более. У большинства больных величина его колеблется в пределах 118-156 %. Совпадение радиометрических данных с морфологически подтвержденным диагнозом меланомы хориоидеи достигает 86 %.

Определенный процент несовпадения радиометрического и морфологического диагнозов можно объяснить такими факторами, как присутствие фокусов некроза в опухоли, наличие тонкого пласта опухоли, находящегося в зоне окна датчика, и, наконец, полным несовпадением проекции исследуемой опухоли на склере с окном датчика.

Тонкоигольная аспирационная биопсия, хотя и является достаточно щадящим исследованием, но ее все же следует рассматривать как инвазивный метод. При подозрении на увеальную меланому тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) следует использовать в крайних случаях, когда другие инструментальные методы исследования оказались несостоятельными для установления диагноза, а перед врачом стоит проблема выбора лечения, особенно при решении вопроса об энуклеации.

Необходимо сразу же оговориться, что технически легче выполнить и менее травматичной для больного оказывается аспирационная биопсия при экваториальном и преэкваториальном расположении опухоли. Следует помнить: нельзя начинать диагностику внутриглазной меланомы с аспирационной биопсии.

Наличие метастатического поражения печени практически у 2-8 % больных к моменту выявления опухоли в глазу диктует необходимость до планирования лечения обязательно проводить обследование печени (ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ), МРТ или радионуклидная сцинтиграфия).

Биохимическое исследование крови (определение уровня лактатдегидрогеназы, аспартатдегидрогеназы, аланиндегидрогеназы и/или глугаминтрансферазы) может свидетельствовать о субклиническом метастазировании в печень.

Рентгенография органов грудной клетки (или другие методы исследования, позволяющие визуализировать легкие), консультация онколога завершают комплекс диагностических мероприятий у больных с внутриглазной меланомой.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд при меланоме хориоидеи был составлен на основании многолетнего опыта работы вначале Всесоюзного, а затем Российского офтальмоонкологического центра, куда поступали больные, имея первоначальные любые диагнозы, но только не меланомы. Наряду с этим была группа больных, получавших вначале лечение по поводу других заболеваний, а диагноз меланомы оказался окончательным.

Как видно, этот ряд достаточно велик, что обусловлено полиморфностъю клинической картины меланомы. Условно все заболевания, маскирующиеся под меланому, можно разделить на две большие группы: опухоли и псевдоопухоли (или опухолеподобные заболевания).

Таблица 6.1. Заболевания, маскирующиеся под меланому

oftal_s6.1_1.jpg


А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории