Раздел медицины:
Онкология

Криотерапия опухолей органа зрения

1830 0
Низкие температуры в противоположность высоким оказывают многофакторное и избирательное действие на ткани.

Под воздействием низких температур в живых клетках, находящихся в обычных физиологических условиях, наблюдается кристаллизация льда.

Одновременно с этим в некоторых клетках происходит процесс гипогидратации — молекулы воды через клеточную мембрану выходят во внешнюю среду и там также превращаются в лед.

Повреждающее действие на клетки наблюдается не только при замораживании, но и при возвращении ее к нормальной температуре. Деструкция клеток во время оттаивания не менее интенсивна, чем при замораживании. Это происходит в первую очередь вследствие повышения концентрации электролитов внутри клетки, что приводит к развитию «осмотического шока».

Таким образом, эффективность криодеструкции зависит не только от скорости охлаждения, но и от скорости оттаивания тканей, подвергшихся замораживанию. Если согревание происходит достаточно медленно, то внутриклеточные кристаллы льда продолжают расти и, достигнув определенных размеров, дополнительно повреждают внутриклеточные структуры.

Оптимальным является относительно быстрое замораживание — примерно 40-50 °С в 1 мин. Оттаивание, напротив, должно быть медленным — примерно 10-12 °С в 1 мин. Быстрое замораживание вызывает повышенную концентрацию токсичных веществ в тканях, резко повышается pH среды и внутриклеточное образование кристаллов льда.

Избирательное действие низких температур на различные ткани, связанное с процессами кристаллизации в них воды и последующим разрушением целостности клеточных мембран, служит теоретической предпосылкой для использования криодеструкции при лечении опухолей. Установлено, что опухоли разрушаются при температуре от -30 до -120 °С. При скорости замораживания 40-50 °С в 1 мин, тогда как нормальные ткани сравнительно легко переносят такое охлаждение, особенно это относится к коже, конъюнктиве и роговице.

Проведенными ранее в нашем отделе исследованиями показано, что в зоне криодеструкции образуется ледяная сфера, которая, увеличиваясь в диаметре, превышает диаметр крионаконечника. При этом скорость снижения температуры в тканях увеличивается на 20 %. Повторные криоаппликации увеличивают вероятность полной деструкции опухоли.

Криодеструкция опухолей кожи век

Показания

Используют при папилломах, капиллярных ангиомах, эпителиоме Боуэна (cancer in situ), плоскоклеточном и базально-клеточном раках, меланоме кожи век, при толщине опухоли до 3 мм и диаметре до 12 мм.

Противопоказания

Криодеструкция противопоказана при пигментных невусах, рацемозных гемангиомах, злокачественных опухолях, выходящих за пределы кожи, распространяющихся на ресничный край и пальпебральную конъюнктиву при наличии регионарных или отдаленных метастазов.

Процедуру проводят амбулаторно, любым криодеструктором, где в качестве хладагента применяют жидкий азот.

При выборе аппликатора следует учитывать размеры опухоли. диаметр аппликатора должен превышать максимальный диаметр опухоли на 1 мм при доброкачественных новообразованиях, При злокачественных — в зону криовоздействия должно быть включено не менее 3 мм окружающих здоровых тканей.

При больших опухолях криоаппликации наносят концентрично от периферии к центру. Каждый участок опухоли подвергается трехкратному крио воздействию. Время криовоздействия — от 60 до 120 с. Выбор экспозиции криоаппликации зависит от толщины опухоли. При опухолях больших размеров может быть использована фракционная техника криодеструкции. На первом этапе промораживают центр опухоли. Этапы повторяют по мере уменьшения ее размеров.

В первые часы после проведения криодеструкции в зоне замораживания появляются гиперемия и отек, возможно образование везикул, заполненных серозной жидкостью. Указанные явления сохраняются в течение 3-4 дней, после чего отек уменьшается, образуется мокнущая поверхность, которая в течение 1,5-2 нед подсыхает.

Образовавшийся струп самостоятельно отторгается. На месте крио воздействия остается малозаметный депигментированный кожный рубец. Очаг крионекроза обладает своеобразной «биологической инертностью» и вызывает лишь минимальную перифокальную реакцию.

Криодеструкция опухолей конъюнктивы

Показания

Применяют при папилломах, эпителиоме Боуэна. Наибольший терапевтический эффект удается получить при локализации опухоли на бульбарной конъюнктиве, размере опухоли не более 6 мм в максимальном диаметре и толщине до 3 мм.

Противопоказания

Наш опыт показывает, что криодеструкция противопоказана при раке и меланоме конъюнктивы.


Процедуру выполняют амбулаторно, под местной инсталляционной анестезией. Методика проведения криодеструкции аналогична вышеописанной. В послеоперационном периоде назначают дезинфицирующие капли.

В первые дни отмечаются гиперемия и отек в зоне, подвергшейся криовоздействию. Через 3-4 кед происходит лизис опухоли без образования струпа.

Криодеструкцию опухолей придаточного аппарата глаза как этап комбинированного лечения производят после хирургического или лучевого лечения, если сохраняется остаточное новообразование небольших размеров. После применения лучевой терапии криодеструкцию можно проводить после стихания лучевой реакции.

Осложнения

После криодеструкции опухолей век и конъюнктивы при соблюдении методики проведения процедуры осложнения встречаются крайне редко. Возможно присоединение вторичной инфекции в послеоперационном периоде, в лечении которой наиболее эффективно местное применение антибактериальных препаратов.

Криодеструкция при внутриглазных опухолях

Экспериментальные исследования H.Lincoff в 1967 г. показали, что не все ткани и клетки одинаково чувствительны к низким температурам. К примеру, склера и кровеносные сосуды (за исключением капилляров) устойчивы к замораживанию. В аналогичных условиях молодая, быстрорастущая ткань в большей степени подвержена разрушению, чем более зрелая. Это послужило предпосылкой к использованию криолечения при внутриглазных опухолях.

Методика лечения и течение послеоперационного периода. В качестве хладагента эффективнее использовать жидкий азот. Рабочая поверхность наконечника 2,5 и 5 мм, что позволяет получать поля замораживания диаметром от 4-5 до 9-10 мм и уменьшить количество аппликаций.

Аппликации наносят кониентрично и черепицеобразно от периферии к центру через всю толщу склеры, предварительно наметив границы опухоли, проецируемые на склеру, под контролем диафаноскопа. Экспозиция криовоздействия 90-120 с. Ледяная сфера появляется в зоне замораживания через 50-60 с и удерживается в течение 30-60 с.

В 1-е сутки в зоне крио воздействия наблюдается отек сетчатки, по краю отека — мелкие кровоизлияния. На 5-6-е сутки кровоизлияния появляются в очаге криовоздействия. В ответ на замораживание и образование очага крионекроза наступает выраженная перифокальная реакция с экссудацией в сетчатку и задние отделы стекловидного тела. Экссудация нарастает в течение 2 нед.

Спустя 4-6 нед после операции заканчивается формирование хориоретинального рубца. Для него характерна грубая пигментация, чаще слегка проминирующая, реже плоская. Появление компактного интенсивного пигмента, по мнению H.Lincoff (1968), можно объяснить выраженной гиперплазией выживших клеток пигментного эпителия.

Эффективность криолечения зависит от целого ряда факторов. К ним относятся величина рабочего наконечника, скорость замораживания и оттаивания. Диаметр криоаппликатора целесообразнее выбирать максимально большим.

Это позволяет получать достаточную по размерам ледяную сферу при минимальном количестве аппликаций. Замораживание должно быть достаточно быстрым, ледяную сферу предпочтительнее удерживать в течение 1 мин, что создает условия для более значительной деструкции опухолевых клеток по всей опухоли.

Оттаивание должно быть замедленным, ускорять его орошением теплым раствором не следует, так как только при замедленном оттаивании внутриклеточные кристаллы льда продолжают увеличиваться в размерах, что ведет к более значительному разрушению клетки.

Осложнения

К осложнениям следует отнести распространенную отслойку сетчатки, тромбоз центральной вены сетчатки, субатрофию глаза, которая может возникнуть после избыточного перемораживания.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории