Раздел медицины:
Онкология

Иммунодиагностика при опухолях органа зрения

1141 0
Иммунная система представляет самостоятельную систему человека с множеством функций, но основной ее функцией признают иммунобиологический контроль за постоянством внутренней среды организма, за возникновением злокачественно трансформированных клеток, их элиминацией (выведением из организма) и формированием иммунного ответа на образующуюся опухоль.

При выраженном росте опухоли иммунобиологический надзор не справляется со своей задачей.

Одной из причин несостоятельности иммунитета признано считать нарастающий иммунодефицит.

Иммунограмма и принципы оценки

Оценка иммунного статуса человека включает характеристику различных звеньев. Последний перечень рекомендуемых ВОЗ методик по оценке иммунного статуса включает следующие:

I. Иммунохимические исследования:

1) количественная и качественная оценка Ig, их фрагментов, иммунных комплексов;

2) определение цитокинов и их растворимых рецепторов;

3) определение продуктов эффекторных клеток и воспалительных реакций;

4) определение компонентов комплемента;

5) определение белков острой фазы;

6) определение других белков, например в2-микроглобулина.

II. Клеточные исследования с определением:

1) субпопуляций лимфоцитов и фенотипических маркеров, которые характеризуют изменения функционального состояния клеток;

2) клональности лимфоидных клеток;

3) функциональной активности лимфоцитов in vitro, пролиферативного ответа и продукции Ig;

4) цитотоксичности лимфоцитов и других эффекторных клеток;

5) функциональной активности макрофагов и нейтрофилов;

6) функциональной активности лаброцитов (тучные клетки), базофилов, эозинофилов.

III. Иммуногистологические исследования.

IV. Иммуногенетические исследования. Направлены на выявление HLA, определение фенотипа и генотипа сывороточных белков и включают пренатальную диагностику с изучением наследования генетически детерминированных дефектов иммунной системы.

Перечисленные исследования позволяют проводить скрининг иммунного статуса, выявлять дефекты противоопухолевой защиты, на которых лежит ответственность за возникновение опухолевого процесса или отягощение его клинического течения.

К примеру, наличие симптомов иммунодекомпенсации у пациентов ассоциируется со скрытым метастазированием или повышением риска его возникновения. В некоторых случаях иммунологические данные позволяют определить с высокой долей вероятности степень риска перехода в генерализованную форму или скрытую инвазию — субклиническое метастазирование.

Иммуномониторинг различных стадий опухолевого роста позволяет оценить роль отдельных эффекторных механизмов и наметить способы их усиления. К сожалению, такого рода иммунодиагностика возможна далеко не всегда. На практике спектр исследований определяется возможностями лаборатории. Чаще он носит характер ориентировочного уровня.

Ориентировочное обследование

Включает клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов и формулы, содержания общих Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, нормальных киллерных клеток (НК-клеток), lg класса А, М, С, показателей фагоцитоза и цитолиза НК-клетками. Такой комплекс исследований позволяет оценить состояние систем Т- и В-лимфоцитов и частично — неспецифический клеточный ответ.

Углубленный анализ

Включает оценку пролиферативной, миграционной активности в ответ на стимуляцию антигена (АГ). митогенами, а также способности иммуноцитов и различных клеток организма продуцировать цитокины; расширенный спектр субпопуляций Т-лимфоцитов, количество и функциональную активность НК- и В-лимфоцитов; активности системы комплемента и количественное определение ее отдельных компонентов, исследование аутоантител.

Иммунограмма — это набор показателей, полученных при обследовании.

При чтении иммунограммы следует следовать следующим основным принципам:

1. Комплексный анализ более информативен, чем анализ отдельных показателей, поскольку иммунная система в состоянии длительно компенсировать дефекты, пытаясь сбалансировать все процессы.

2. Сопоставление субпопуляций клеток важнее, чем сведения об их отдельных показателях, поскольку отражает дисбаланс в клеточном звене иммунитета. Относительные величины принято считать более стабильными показателями, и они несут более ценную информацию. Однако полную картину об иммунологическом статусе, его функциональных возможностях можно получить лишь при анализе комплекса относительных и абсолютных показателей.

3. При оценке показателей необходимо учитывать нормы здоровых доноров для данного региона, данной лаборатории или конкретного пациента.

4. Полноценный анализ возможен только в сочетании с анализом клинического состояния больного. Отсутствие изменений в иммунограмме при выраженной клинике следует считать атипичной реакцией иммунной системы и отягощающим признаком, указывающим на неблагоприятный прогноз заболевания.

Спектр эффекторных механизмов, участвующих в деструкции опухоли, к настоящему моменту достаточно изучен. Он включает лизис, опосредованный антител (АТ) и комплементом, а также лизис цитотоксическими Т-лимфоцитами; прямой клеточноопосредованный лизис; лектинзависимую и АТ-зависимую цитотоксичность; цитолиз, осуществляемый нормальными киллерными клетками и лимфокинактивированными клетками; лизис, опосредованный макрофагами; цитотоксичность при участии нейтрофилов; токсичные медиаторы, выделяемые лимфоцитами, макрофагами и другими иммуноцитами (например, фактор некроза опухоли (ФНОа)).

Очередность их вовлечения, амплитуда и продолжительность ответа определяются иммуногенностью опухоли, состоянием реактивности конкретного больного, его принадлежностью к тому или иному типу HLA, состоянием местного иммунитета.

Доказано, что при опухолях различного гистогенеза имеют место разнообразные нарушения в иммунной (противоопухолевой) защите. В то же время обнаружены однотипные иммунные нарушения при различных опухолях. Это подтверждает тот факт, что иммунные нарушения являются не только следствием, но и причиной опухолевого роста.

Так, существуют общие закономерности иммунных реакций на опухолевый процесс. Вместе с тем опухоли различного гистогенеза могут избирательно индуцировать тот или иной эффекторный механизм иммунного ответа, по мере истощения которого подключаются другие, менее значимые механизмы.

В борьбе с опухолевым ростом компенсаторные возможности иммунной системы постепенно истощаются, вторичный иммунодефицит усугубляется, что характеризуется снижением количества и дифференцировки стволовых клеток костного мозга, увеличением числа цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ), снижением НК-клеток и их цитолитической активности. Гипопродукция одних цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИФНа и ИФНу) наряду с увеличением синтеза других (ИЛ-6, а на поздних стадиях — ФНОа) свидетельствует о нарастающем дисбалансе в цитокиновой сети.

При обследовании пациентов с различными опухолями глаза и орбиты, получавших лечение в нашей клинике, выявлен ряд закономерностей развития иммунных реакций в ответ на опухолевый процесс в глазу и орбите. Установлены сходные изменения Т-клеточного звена иммунитета, нарастающие по мере прогрессирования заболевания при различных опухолях органа зрения.

Поздние стадии опухолевого процесса характеризовались признаками иммунной декомпенсации с истощением цитологического эвена, осуществляемого CD8+-лимфоцитами, что можно расценить как прогностически неблагоприятный показатель, ассоциирующийся с высоким риском метастазирования.

Изучение показателей субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, индекса CD4+/CD8+, нормальных киллерных клеток, лимфакинактивированных НК-клеток (ЛАК-клеток), функциональных показателей иммуноцитов у больных с увеальной меланомой подтвердило наличие признаков вторичной иммунодепрессии практически во всех звеньях иммунитета. В отдельных случаях отклонения показателей клеточного эвена иммунитета имели место уже на ранних стадиях опухолевого роста.

Этот процент повышался до 80 при оценке функциональной активности НК-клеток и способности лейкоцитов продуцировать неспецифические факторы противоопухолевой защиты первого уровня (интерфероны) в условиях митогенной и вирусной стимуляции in vitro. Установлено, что для начальных меланом в отличие от невусов хориоидеи характерно усиление функциональной активности НК-клеток с повышением их абсолютного количества.

Это объясняется тем, что НК-клетки первыми идут в атаку на клетки-мишени (злокачественные меланобласты). К началу метастатического процесса их функции и количество, напротив, резко супрессируются. Таким образом, показатели функциональной активности и количества НК-клеток являются дополнительным аргументом в дифференциальной диагностике между невусами и начальными меланомами хориоидеи.

В основе прогноза увеальной меланомы до настоящего времени лежит многофакторный анализ, включающий параметры размеров опухоли, ее локализацию, гистологическое строение, степень инвазии склеры. Реже для прогнозирования увеальной меланомы используют результаты иммунофенотипирования — определение типа и количества лимфоцитов в строме опухоли.

Поскольку несмотря на то что эффективность опухолевой деструкции при солидных опухолях, например кожной меланоме, ассоциируется с количественными показателями олухольинфильтрирующих лимфоцитов (ОИЛ), то при увеальной меланоме этот постулат подлежит обсуждению. Дело в том, что только 5-12 % увеальных меланом инфильтрированы лимфоцитами, число которых, поданным различных авторов, варьирует от 0,1 до 29 %. Т-клетки обычно доминируют (74 %) над В-клетками.

Данные литературы о коррелятивных связях между показателями ОИЛ и клиническим течением заболевания или витального прогноза противоречивы. По мнению F.H.Durie, присутствие на срезе увеальной меланомы более 100 олухольинфильтрирующих лимфоцитов в поле зрения ассоциируется с уменьшением времени продолжительности жизни, в то время как при большинстве солидных опухолей большая Т-клеточная инфильтрация стромы ассоциируется с увеличением продолжительности жизни.

Вероятно, этот феномен можно частично объяснить тем, для генерации Т-клеточно-опосредованного иммунного ответа в виде ОИЛ необходимо наличие диссеминации опухолевых клеток, которое предшествует генерализации.

Онкологические маркеры

В иммунодиагностике опухолевых заболеваний широко используют высокоспецифические онкомаркеры или опухолевые АГ. Они появляются в ядре, цитоплазме, мембране клетки, могут экскретироваться из клетки и циркулировать в кровяном русле.

Онкомаркеры — новый класс соединений, полученных в результате последних достижений молекулярной биологии и иммунохимии. Оки обладают высокой специфичностью для опухолей одного гистогенеза и одной нозологии, что позволяет использовать их в дифференциальной диагностике между первичными и метастатическими новообразованиями. Способы их идентификации основаны на реакции иммунной фиксации антигена моноклональным антителом. Их используют как в диагностике, так и в создании новых противораковых вакцин и сывороток.

Каждой опухоли органа зрения свойствен свой уникальный набор идиотипических АГ, наряду с которыми могут присутствовать и однотипные антигены. По типу иммунологических тестов. используемых для обнаружения опухолевых АГ, выделяют те из них, которые обнаруживаются антитела.

Опухолевые антигены, обнаруживаемые антителами

АТ вырабатывают экспериментальные животные в ответ на введение (иммунизацию) им опухолевых клеток. Эти АТ «распознают» молекулы на поверхности опухоли, клетками которой иммунизировали животное. Такие молекулы не обязательно стимулируют иммунный ответ в организме-опухоленосителе, но АТ, которые связываются с ними, потенциально значимы в диагностике опухолей. Различают два типа таких антигенов: опухольассоциированные и тканеспецифические (дифферентационные).

Опухольассоциированные антигены, которые находят применение в офтальмоонкологии, следующие:

• АГ вирусиндуцированных опухолей, среди которых в офтальмоонкологии значимы вирусы Эпстайна — Барр (лимфома Беркитта), цитомегалки (саркома Капоши) и папилломы (папилломы конъюктивы). Антител, вырабатывающиеся к ним, используются для создания противоопухолевых сывороток;

• изоАГ трансплантационного типа: при неэффективном надзоре накапливаются клетки, синтезирующие несвойственные данному человеку АГ; например, описан синтез антигенов группы крови II (А) клетками злокачественной увеальной меланомы у пациента с группой крови III (В). Чаще всего такое состояние возникает на стадии генерализации и имеет значение в плаке прогноза;

• эмбриональные антигены: в процессе канцерогенеза клетки многих тканей подвергаются своеобразной дедифферекцировке. приобретая эмбриональный тип строения и способность продуцировать АГ, специфичные для эмбриональных стадий развития организма. Поскольку они чужеродны для взрослого организма, то вызывают иммунный ответ. К ним относят а-фетопротеин и карциноэмбриокальный АГ. Гиперпродукция а-фетопротеина в сыворотке крови может быть выявлена у больных со злокачественными опухолями орбиты и глаза, метастазами увеальной меланомы в печень. А-Фетопротеин считается специфичным маркером тератомы орбиты.

Карциноэмбриональный антиген

Впервые его обнаружили в тканях эктодермального происхождения 6-8-недельного плода человека. Впервые этот антиген был выделен в 1980 г. из влаги передней камеры глаза больного с увеальным метастазом.

С этого момента определение карциноэмбрионального антигена используют в дифференциальной диагностике между метастазом в хориоидею и первичной опухолью хориоидеи, а также при подозрении на метастатический процесс у пациентов с опухолью века, орбиты, конъюнктивы. Гиперпродукция карцино-эмбриональной АГ в сыворотке у детей с ретинобластомой ассоциируется с инвазией опухоли в сосудистую оболочку и зрительный нерв.

Одновременное выявление высоких уровней карциноэмбрионального антигена и а-фетопротеина у больного с опухолью орбиты в отсутствие других онкологических заболеваний диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики между метастазируюшей в орбиту опухолью желудочно-кишечного тракта или печени и злокачественной опухолью орбиты, метастазирующей в печень.

Повышение концентрации карциноэмбрионального АГ и а-фетопротеина в сыворотке крови больных с ретинобластомой, увеальной меланомой, первичной меланомой и саркомой орбиты, карциномой слезной железы считается прогностически неблагоприятным фактором.

Тканеспецифические антигены

Присутствуют на поверхности нормальных тканевых клеток и характерны для каждого тканевого типа на определенных стадиях дифференцировки. Опухоли экспрессируют АГ, свойственные ткани, из которой они произошли. Поскольку эти антигены — компоненты нормальных клеток, они не стимулируют иммунный ответ против опухоли.

Значение дифферентационных АГ заключается в возможности использования их в качестве мишени для противоопухолевой терапии и диагностических маркеров при определении природы опухоли. В этих случаях иммуногистохимические исследования рецепции на поверхности опухолевых клеток тканеспецифических АГ незаменимы. В офтальмоонкологии наиболее часто используют следующие тканеспецифические антигены (табл. 1.1).


Таблица 1.1. Тканеспецифические маркеры, используемые в иммунодиатостике опухолей органа зрения

oftal_t1.1.jpg

Моноклональные антитела промежуточных филаментов

Известны шесть типов промежуточных филаментов: цитокератины I типа (кислые) и I) типа (основные), относящиеся к тканеспецифическим АГ и характерные для эпителиальных клеток; белки III типа, в том числе виментин, считающийся маркером клеток мезенхимального происхождения; десмин, экспрессирующийся в миоцитах; гинальный фибриллярный кислый белок (ГФКБ), содержащийся в глиальных клетках и астроцитах; белки IV и VI типов, встречающиеся в нейронах различного уровня дифференцировки: белки V типа — ламинины.

Сохранение в злокачественных трансформированных клетках, включая низкодифференцированные опухоли, исходного набора белков цитоскелета позволяет распознавать тканевую принадлежность.

Цитокератины I-II типа представлены двумя десятками пептидов, которые встречаются в различных видах эпителия в специфических комбинациях, варьирующих на различных стадиях дифференцировки опухолевых клеток. Кератины большинства раковых опухолей человека взаимодействуют с моноклональными антителами (МКАТ) к ним, и позитивная реакция подтверждает эпителиально-клеточное происхождение опухоли.

МКАТ к виментину/кератину 8 и 18 используют при определении метастатического потенциала увеальной меланомы. Начальная опухоль экспрессирует только виментин, по мере усиления способности клеток к миграции увеличивается популяция, экспрессирующая кератин 8 и 18.

Виментин — основной белок промежуточных филаментов в клетках соединительнотканного, гемопоэтического и лимфоидного происхождения (фибробласты, липоциты, миобласты, эндотелий и адвенткций сосудов). Виментин присутствует в фибро-, ангио-, лило- и хондросаркомах, меланоме, неходжкинской злокачественной лимфоме орбиты и внутриглазных метастазах.

Десмин — белок промежуточных филаментов исключительно мышечной ткани и опухолей, исходящих из нее (все виды миом с умеренной или относительно высокой степенью дифферениировки). С помощью моноклональных антител к десмину можно распознать опухоли, возникшие из клеток гладкой и поперечнополосатой мышечной ткани (саркома Юинга).

Белок S100 — маркер клеток меланомы; также определяется в глиальных клетках, лимфоцитах, гистиоцитах (оседные макрофаги), хондроцитах, липоцитах, миоэпителиальных клетках бронхиальных желез. МКАТ к S100 используют в диагностике внутриглазных, эпибульбарных и орбитальных меланом, их метастазов, гистиоцитоза X.

S100 полезен в дифференциальной диагностике первичной меланомы хориоидеи и внутриглазного метастаза кожной меланомы. Последние отличаются от первичной увеальной меланомы повышенной экспрессией рецепторов к виментину и кератину. Поэтому для уточнения природы опухолей целесообразно применение панели маркеров, состоящей из S100, виментина и цитокератина.

Нейронепецифическая энолаза — маркер опухолей нервной системы, В-клеточкных неходжкинских лимфом орбиты, век и глаза, рака предстательной и щитовидной желез, легкого, почек.

Миоглобин — специфический белок клеток мышечной ткани, выявляется при рабдомиосаркомах. Однако следует отметить его низкую надежность как диагностического маркера из-за слабой интенсивности окраски.

Моноклональные антитела к НМ В-45 распознают цитоплазматический АГ, продуцируемый эмбриональными мелакоцитами или опухолевыми клетками меланомы. Увеличение его уровня свидетельствует о повышенной готовности опухоли к метастазированию. НМВ-45 используют в дифференциальной диагностике между аденокарциномой ретинального пигментного эпителия, внутриглазной лимфомой, внутриглазной лимфоидной гиперплазией и атипично протекающей увеальной меланомой, в диагностике эпибульбарных и орбитальных меланом.

Итак, любая опухоль реагирует с определенным набором онко-маркеров, комбинация которых лежит в основе определения тканевой принадлежности, дифференцирования первичной опухоли и метастатической с определением первичного очага поражения.

Например, в дифференциальной диагностике пигментированных лейомиом и меланом радужки используют маркеры к мышечно-специфическому актину HHF-35, десмину и миоглобину (маркеры лейомиомы), S100 и НМВ-45 — маркеры меланомы.

На клетках аденокарциномы слезной железы экспрессируется цитокератин, СЕА, К12, НК2, но отсутствуют Erb-2, гладкомышечный актин, виментин, S100, GFaP — кислый белок глиальных фибрилл.

В плеоморфной аденоме слезной железы и аденоме подслизистых желез века экспрессируются EGF-R1, EGF, Веr-ЕР4, Еrb-2.

При рабдомиосаркомах орбиты определяющими являются мышечно-специфический актин HHF-35, виментин, в меньшей степени десмин, гладкомышечный актин и миоглобин.

Метастазы рака легкого в орбиту и веки иммунопозитивны к цитокератииу, NSE, синаптосииу, но негативны к S100, НМВ-45.

Метастазы рака желудочно-кишечного тракта выявляются с помощью синаптосина, хромогракнна А, серотонина.

Редко встречающиеся веретеноклеточные солитарные фиброзные опухоли, исходящие из плевры и локализующиеся в области слезной ямки, диагностируются с помощью МКАТ к CD34, виментину.

Исследования S.Catrel и M.Schreyer с использованием некоторых маркеров при меланоме конъюнктивы и хориоидеи позволили выявить существенные различия между показателями экспрессии этих антигенов на клетках меланомы указанных локализаций. Обнаружена взаимосвязь этих показателей с типом клеточного строения и с клиническими особенностями. Так, процент иммунопозитивных клеток к CDIO/CALLA увеличивался по мере роста опухоли и повышения ее агрессивности.

Исследования гликопротеидов (P-gp) при увеальной меланоме являются актуальными и перспективными, поскольку их гиперэкспрессия ассоциируется с лекарственной резистентностью большинства типов человеческих раков и плохим прогнозом.

Среди них популярны Pmell17/gpl00 и NKI-C3 (gp90-34), являющиеся опухольассоциированными АГ. PmelH7/gpl00 распознаются цитотоксическими лимфоцитами и являются активной мишенью для иммунной и генной терапии. Транскрипты к Pmell17/gpl00 обнаружены на всех стадиях опухолевого роста увеальной меланомы, включая начальные.

МКАТ к NK1-C3 дают положительную реакцию в 81 % случаев меланом хориоиден. Имеются сведения, что экспрессия NKl-beteb ассоциируется с лучшим прогнозом при увеальной меланоме.

Мембранометочные рецепторы, опосредующие межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия при метастазировании, определяют последовательность событий в схеме развертывающегося метастатического процесса, вероятность и механизм их возникновения. Однако если исследования с определением их уровня и выявляемого спектра в обшей онкологической практике используются на протяжении последних 10 лет, то при опухолях органа зрения аналогичных работ пока мало.

Клеточно-адгезионные молекулы (cell adhesion molecule — САМ) являются трансмембранными протеинами, составляющими цитоскелет с экстраклеточным матриксом. Они не только участвуют в межклеточном распознавании, но также в процессах формирования опухоли, опухолевой инвазии и метастазировании. Одна молекула САМ связывается с другой на поверхности клетки, расположенной напротив, или с рецептором тождественной структуры. Различают 4 семейства адгезионных молекул: суперсемейство иммуноглобулинов, кадгерины, интегрины и селектины.

Иммуноглобулиновое суперсемейство содержит серию САМ, которые опосредуют Са2+-независимую клеточную адгезию. Большинство молекул САМ-трансмембранные гликопротеины, среди них наиболее известны нейрально-клеточно-адгезионные молекулы (NCAM) и карцино-эмбриональные АГ (СЕА), межклеточные адгезионные молекулы ((САМ), сосудисто-адгезионные молекулы (VCAM) и лейко-цитфункциокально-ассоцинрованный антиген (LFA).

Кадгерины — Са2+-зависимые САМ. Хорошо изучены Е-кадгерин (также известен как LCAM), N- и Р-кадгерины. Каждый из них обусловливает возможность тканевого распространения. Их экспрессионный профиль при различных опухолях различается.

Суперсемейство интегринов — медиаторы межклеточной и клеточно-экстраклеточной матриксной адгезии, представлены субсемействами а и в. Если определение экспрессионного профиля интегринов на срезах кожной меланомы позволяет выявлять скрытое метастазирование или прогнозировать с высокой долей вероятности его возникновение, то при увеальной меланоме степень информативности и достоверности этих исследований дискутируется.

Известно, что первичная увеальная меланома экспрессирует только высокие уровни a, v и в5; интегрин а2 в отличие от а5 экспрессируется редко. В то же время а, v и в3 обнаруживаются в половине случаев метастазов внутриглазной меланомы и отсутствуют на первичных опухолях.

Селектины (ELAM) — гликопротеины, опосредующие миграцию нейтрофильных гранулоцитов при воспалительных реакциях, обнаруживаются на эндотелиальных клетках и лейкоцитах.

Данные по адгезионным молекулам при увеальной меланоме касаются исключительно lg-суперсемейства и интегринов.

Протеолитическая деградация экстраклеточного матрикса и других тканевых барьеров является закономерным этапом опухолевого развития. Она осуществляется протеолитическими ферментами, среди которых наиболее изучены матриксные металлопротеиназы и плазминогенактиваторы системы плазмина (u-РА и t-РА). Протеиназы вырабатываются как самой опухолью, так и больным.

Поэтому вполне закономерно появление рецепторов к урокиназе (u-РА) на стадии генерализации, в том числе и увеальной меланомы. Это событие ассоциируется с неблагоприятным прогнозом для этой опухоли. Что касается активности u-РА, то связи ее с вероятностью метастазирования не обнаружено. Активность (-РА в супернатанте первичных культур увеальных меланом прямо коррелировала со степенью склеральной инвазии опухолью in vivo, но не со смертностью от метастатической болезни.

Таким образом, участие активаторов системы плазмина в развитии неопластического процесса при увеальной меланоме в целом не вызывает сомнений. Исследования такого плана представляют интерес в связи с возможностью прогнозирования и раннего выявления метастазирования.

Другим популярным способом выявления скрытого метастазирования является определение керамидов. Керамиды представляют собой апоптический фактор, который активируется и выявляется после радиационного облучения опухолевых клеток. Керамиды обнаруживаются при радиационном разрушении цитоплазматической мембраны, осуществляемом ферментами — участниками апоптоза. Способ имеет ограниченное применение и уместен в тех случаях, где пациент получил брахитерапию.

Некоторые цитокины, секретируемые опухолевыми клетками. нормальным тканевым окружением или инфильтрирующими опухоль лимфоцитами, на определенной стадии опухолевого роста усиливают инвазивную способность опухолевых клеток или играют роль аутокринного фактора роста. Показано, что трансформирующий фактор роста (ТФР) на увеальных меланомных клеточных линиях селективно повышает экспрессию коллагеназы (V типа и усиливает готовность опухоли к метастазированию).

Наши собственные исследования свидетельствуют, что количественные показатели системной и местной продукции отдельных цитокинов прогностически значимы при увеальной меланоме. Свидетельством неблагоприятного течения увеальной меланомы являются отсутствие ФНОа в сыворотке и слезной жидкости обоих глаз; системная гиперпродукция ИФНа (более 160 пкг/мл) и ИФНy (более 200 пкг/кл) или снижение секреции ИФНу в слезной жидкости больного таза (ниже 7000 пкг/мл при норме 7994 ± 960 пкг/мл).

В диагностике лимфом органа зрения широко применяют для определения типа и степени злокачественности проточную цитометрию, иммуногистохимический или иммунофенотипический методы, метод реаранжировки. Информация, получаемая в иммунофенотипических исследованиях, позволяет установить тип лимфомы и предпочтительный вид лечения (лучевая терапия, полихимиотерапия), прогноз заболевания.

Определение фенотипа (принадлежность к Т- или В-клеточному типу) является основным методом исследования лимфом. В случае невозможности иммунофенотипирования или ее неинформативности линейная принадлежность (Т- или В-) опухолевых клеток может быть установлена с помощью реаранжировки генов lg и Т-клеточных рецепторов.

В клинической практике эти исследования проводят для оценки клональности, дифференцирован злокачественной пролиферации, принадлежности к клеточной линии. Каждая клетка перестраивает свои гены, ответственные за распознавание АГ по-разному. Эго различие и лежит в основе теста. Ниже в табл. 1.2 представлены маркеры, используемые в диагностике лимфом органа зрения.

Таблица 1.2. Маркеры используемые в диагностике лимфом и лимфопролиферативных процессов

oftal_t1.2.jpg

В прогнозировании клинического течения лимфом большую помощь оказывают цитогенетические исследования. Для неходжкинских лимфом специфичны три генетические поломки. Наиболее часто встречается транслокация t (перекрестная транслокация между 14-й и 18-й хромосомами). Она обнаруживается в 85 % случаев фолликулярных лимфом и в 15 % случаев диффузных В-крупноклеточных лимфом. При этой транслокации полные ремиссии достигаются реже, продолжительность ремиссии и жизни короче.

Транслокация t ассоциируется с мелкоклеточной лимфомой из клеток с нерасщепленными ядрами, лимфомой Беркитта. Реже встречается при В-крупноклеточной и крупноклеточной иммунобластной лимфомах, особенно у ВИЧ-инфицированных больных.

Транслокация t хотя и не полностью специфична, прочно связана с типом злокачественных лимфом, выделенным недавно и известным под несколькими названиями: центроцитарная лимфома, лимфома из клеток мантии, лимфоцитарная лимфома с промежуточной степенью дифференцировки.

Описанные три типа генетических нарушений являются результатом перестроек, вовлекающих специфические гены. Методы их выявления используют в диагностике атипичных случаев.

Поликлональный лимфоидный процесс характеризуется повышением иммунорегуляторного индекса (Т-хелпер/Т-супрессоре 3,4 до 5,6), что свидетельствуете нарастающем дисбалансе в звене хелперов/супрессоров. Соотношение В- и Т-клеток также коррелирует со степенью злокачественности процесса. Если при поликлональной лимфоидной гиперплазии Т-клетки составляют 40 %, а В-клетки — 60 %, то у абсолютного большинства пациентов (95 %) с моноклональной В-клеточной лимфомой орбиты соотношение В- и Т-клеток меняется (60 и 40 % соответственно).

Определение уровня пролиферации клеточного ядерного АГ (PCNA) используется в дифференциальной диагностике между злокачественной неходжкинской лимфомой орбиты и лимфопролиферативным процессом. Этот показатель резко повышен при злокачественной лимфоме, умеренно высок при лимфопролиферации.

По данным M.PIacentini, индекс пролиферации PCNA (число клеток с диффузной внутриядерной фиксацией PCNA в поле зрения при 10-кратном увеличении), напротив, снижается до 13,3 в случаях генерализованных форм и повышается до 33,0 у пациентов без признаков системного поражения.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории