Раздел медицины:
Онкология

Флюоресцентная ангиография при внутриглазных опухолях

1578 0
Проведенные в 50-е годы XX в. серии экспериментальных исследований по использованию флюоресцеиновой краски легли в основу развития нового информативного диагностического метода исследования в офтальмологии — флюоресцентной ангиографии.

В 1960 г. Н.Novotny и D.Alvis впервые получили серии фотографий глазного дна после внутривенного введения флюоресцеина.

Флюоресценция — это люминесценция, которая может поддерживаться продолжительным возбуждением.

С этой целью используют раствор флюоресцеината натрия, молекулы которого возбуждаются световой энергией в диапазоне 465-490 нм. Пик световой волны флюоресценции равен 520-530 нм.

Флюоресцеинат натрия — вещество с низкой молекулярной массой, обладает высокой диффузионной способностью. В кровяном русле около 80 % флюоресцеина связывается с белками плазмы, преимущественно альбуминами. Краска может также соединяться с поверхностью эритроцитов.

После внутривенного введения флюоресцеин быстро диффундирует в экстраваpальное пространство, проникая в кожу, слизистые мембраны менее чем через 1 мин. Элиминация флюоресцеина происходит через почки и печень. После инъекции желтый цвет кожи сохраняется от 2 до 4 ч, моча имеет оранжево-желтую окраску а течение двух дней. Общее состояние больного не страдает.

Сосуды глазного дна непроницаемы для флюоресцеина из-за прочных связей эндотелиальных клеток. Эго относится как к ретинальным, так и к сосудам собственно сосудистой оболочки — хориоидеи (большие хориоидальные сосуды). Но краска легко диффундирует через эндотелий хориокапилляров, через мембрану Бруха. Ретинальный пигментный эпителий, имея прочные межклеточные комплексы, не пропускает в корме флюоресцеин. Флюоресценция диска зрительного нерва возникает в результате краевой хориокапиллярной циркуляции.

Таким образом, сосуды сетчатки и ретинальный пигментный эпителий выполняют роль двух естественных барьеров, в норме препятствующих диффузии флюоресцеина в сетчатку.

Известно, что флюоресцеин в сосудах глазного дна возбуждается синим светом в диапазоне световой волны 465-490 нм. Для получения синего света между источником света и глазным дном располагается возбуждающий синий фильтр, который устраняет зелено-желтую часть светового спектра.

Для увеличения контрастности между флюоресцирующими и нефлюоресцирующими полями используют барьерный фильтр, пропускающий желто-зеленую часть спектра, исключая диапазон длин волн светового спектра, не соответствующий флюоресценции. Свет направляется в фотокамеру. Таким образом, использование возбуждающего синего и барьерного желтого фильтров является необходимым условием получения контрастного изображения флюоресцирующих структур глазного дна.

Показания к флюоресцентной ангиографии (ФАГ): подозрение на внутриглазную опухоль, дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных новообразований, уточнение границ опухоли, сравнительный анализ ангиограммы при динамическом наблюдении за опухолью, контроль за эффективностью локального лечения опухоли в динамике.

Противопоказания к ФАГ: аллергические реакции в анамнезе, бронхиальная астма, рецидивирующие тромбофлебиты нижних конечностей, затруднение контакта с пациентом, ставящие под сомнение способность последнего фиксировать взгляд в необходимом направлении во время исследования. Перед проведением флюоресцентной ангиографии необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний, а в сомнительных случаях провести внутрикожную пробу для выявления чувствительности к флюоресцеину.

Методика исследования. В локтевую вену вводят 5 мл 10 % раствора флюоресцеина. Через 5-6 с после введения начинается съемка. Интервалы между кадрами составляют 2 с. После 40 с интервалы могут быть увеличены до 10-20 с. При подозрении на меланому хориоидеи необходимо проводить дополнительную съемку через 40 мин.

Флюоресцентная ангиограмма нормального глазного дна

Флюоресцеин поступает в глаз через 6-12 с после инъекции. Первая флюоресценция хориоиден — слабая, неравномерная, пятнистая, так называемое пятнистое хориоидальное заполнение. В течение следующих 10 с (20-25 с после инъекции) ангиограмма становится светлой, что обусловлено заполнением флюоресцеином хориокапилляров.

При наличии ресничной артерии последняя начинает флюоресцировать одновременно с хориоидеей и раньше сосудов сетчатки. В большинстве случаев флюоресцеин оказывается в хориоидее на 1-2 с раньше начала поступления красителя в артерии сетчатки.

Заполнив ретинальные артерии, краситель следует в артериолы, капилляры, посткапиллярные венулы и, наконец, в вены. Поскольку в венах скорость тока крови в центре и пристеночно разная, заполнение вен флюоресцеином характеризуется «ламинарным током», в течение 5-10 с начальная венозная фаза переходит в развитую.

В диске зрительного нерва гиперфлюоресценция начинается в начальную венозную фазу. Через 30 с после инъекции высота концентрации флюоресцеина начинает спадать. Спустя 3-5 мин после инъекции сосуды хориоиден и сетчатки освобождаются от флюоресцеина. через 10 мин флюоресцеик полностью вымывается из сосудистой циркуляции.

Флюоресцентная ангиография при опухолях радужки

Как показали проведенные в нашей клинике исследования А.Ф. Бровкиной и А.Г.Чичуа (1978-1979), при доброкачественных миоатозных опухолях (лейомиомах) характерно одновременное начало флюоресценции собственных сосудов опухоли и сосудов радужной оболочки. Для флюоресценции большинства беспигментных лейомиом типично появление четко очерченных округлых светящихся точек, которые, видимо, представляют поперечные сечения сосудов, расположенных перпендикулярно к исследуемой поверхности.

В лейомиомах флюоресценция сосудов напоминает «рисунок зеленого листа» (рис. 1.2; 1.3).

oftal_1.2.jpg
Рис. 1.2. Флюоресцентная ангиограмма. Беспигментная лейомиома радужки. Хорошо контурируются флюоресцирующие новообразованные сосуды опухоли.

oftal_1.3.jpg
Рис. 1.3. Флюоресцентная ангиограмма. Лейомиома радужки. Флюоресцирующие сосуды опухоли имеют рисунок «зеленого листа».

В артериальную фазу исследования наблюдается эхстравазальный выход флюоресцеина. что создает картину крапчатого окрашивания опухоли. Флюоресценция лейомиом кратковременная, и вымывание флюоресцеина заканчивается практически к 40 с. Флюоресценция ткани радужки не выявляется.

При невусе ангиоархитектоника радужки представляется неизмененной.

Ангиограммы меланомы радужки характеризуются интенсивной ранней флюоресценцией. Сосуды опухоли укорочены, резко деформированы, расширены, располагаются хаотично (рис. 1.4).

oftal_1.4.jpg
Рис. 1.4. Флюоресцентная ангиограмма. Иридоцилиарная меланома. Видны залолненные флюоресценном собственные сосуды опухоли и пропотевание  краски в ткань опухоли.

Иногда флюоресценция в поверхностных сосудах опухоли возникает раньше, чем в глубоких. Краска быстро выходит через неполноценные стенки сосудов в экстравазальное пространство, что приводит к появлению гнездного окрашивания опухоли с тенденцией к слиянию. Сливная флюоресценция наступает в конце исследования и продолжается до 60 мин.

Симптомокомплекс ангиографических признаков, включающий раннюю флюоресценцию патологически измененных сосудов опухоли, интенсивную фильтрацию красителя в экстравазальное пространство, позднюю сливную флюоресценцию опухоли с распространением на окружающую ткань радужки, характерен для злокачественных опухолей

Флюоресцентная ангиография при опухолях сетчатки

Ретинобластома

В ламинарную фазу исследования при ретинобластоме выявляется быстрое заполнение множественных извитых и расширенных питающих и дренирующих сосудов, капиллярной сети внутри опухоли. Флюоресценция сохраняется и в позднюю фазу исследования. Следует подчеркнуть, что для ретинобластомы не типично просачивание красителя в стекловидное тело.

После лучевой терапии в случаях неполной регрессии опухоли J.Shields (1985) обнаружил на ангиограммах флюоресцирующие афферентные и эфферентные ретинальные сосуды с меньшей степенью проминенции, чем до лечения, остаточную внутриопухолевую васкуляризацию, позднее окрашивание остаточной опухоли. В ламинарной фазе исследования на поверхности опухоли могут выявляться маленькие фокусы гипофлюоресценции, обусловленные постлучевыми ретинальными геморрагиями.

Ангиограмма астроцитомы характеризуется до инъекционной флюоресценцией, обусловленной наличием в опухоли компонентов, обладающих собственной флюоресценцией (рис. 1.5).

oftal_1.5.jpg
Рис. 1.5. Флюоресцентная ангиограмма. Астроцитома. Развитая венозная фаза. Флюоресцируют собственные сосуды опухоли с диффузией флюоресцеина в ткань опухоли.

При флюоресцентной ангиографии в ламинарную фазу хорошо заметно медленное заполнение внутриопухолевых сосудов флюоресценном. Просачивание красителя через стенки сосудов в ткань опухоли вызывает пятнистое окрашивание, в позднюю фазу сохраняется диффузная флюоресценция астроцитарной гамартомы.

Флюоресцентная ангиография при опухолях хориоидеи

При изложении данного раздела мы считаем целесообразным представить ФАГ-картину, меняющуюся по мере появления агрессивных признаков роста в меланоцитарных опухолях. К ним относятся невусы, меланома и меланоцитома.

При стационарном невусе ангиографическая картина зависит от степени пигментации, наличия или отсутствия дистрофических изменений в окружающих тканях. Невус без изменений в ретинальном пигментном эпителии проявляется гипофлюоресценцией, сохраняющейся во всех стадиях (рис. 1.6).

oftal_1.6.jpg
Рис. 1.6. Флюоресцентная ангиограмма. Стационарный невус. Развитая венозная фаза. В зоне локализации невуса участок гипофлюоресценции

При сохранности слоя хориокапилляров последний, заполняясь красителем, может частично маскировать зону гипофлюоресценции невуса. После вымывания флюоресцеина (в среднюю венозную фазу) невус становится отчетливо видимым. Зона гипофлюоресценции невуса, выявляемая ангиграфически, может иметь меньшие размеры по сравнению с офтальмоскопически видимой.

Это вызвано тем, что края невуса более тонкие, состоят из меньшего числа слоев пигментированных клеток, не способных блокировать хориоидальную флюоресценцию. Тонкие, слабо пигментированные, особенно беспигментные, невусы ангиографически могут не выявляться.

Ангиографическая картина прогрессирующего невуса (рис. 1.7) характеризуется появлением пятнистого окрашивания, обусловленного свечением сливающихся друз, участков атрофии и субатрофии пигментного эпителия.

oftal_1.7.jpg
Рис. 1.7. Флюоресцентная ангиограмма. Прогрессирующий невус. Поздняя венозная фаза. Хорошо дифференцируется зона гипофлюоресценции, в центре которой множественные флюоресцирующие друзы

По периферии образования в поздние фазы исследования могут выявляться флюоресцирующие кисты пигментного эпителия. Иногда зона невуса может быть окружена флюоресцирующим ореолом, что обусловлено застойными явлениями, развивающимися в сосудах вследствие их сдавления.

Быстро прогрессирующий невус вызывает отслойку ретинального пигментного эпителия, возможно развитие хориоретинальной неоваскулярной мембраны. Последняя ангиографически выявляется в ранние фазы исследования в виде флюоресцирующей сети новообразованных сосудов. Диффузия красителя из сосудов происходит быстро, интенсивная флюоресценция сохраняется длительное время.

Дифференциация прогрессирующего невуса и начальной меланомы на основе анализа флюоресцентной ангиограммы может представлять большие трудности. Установлению диагноза могут помочь выявляемые офтальмоскопически на поверхности меланомы отложения оранжевого пигмента, проявляющиеся на ангиограммах зоной длительной гипофлюоресценции. В пользу меланомы свидетельствуют определяемые в ранние фазы ангиографического исследования мелкие флюоресцирующие собственные сосуды опухоли. И наконец, для меланомы характерна длительно сохраняющаяся флюоресценция.

Возможность улучшенной визуализации хориоидальной циркуляции при ангиографии с индоцианином зеленым в сравнении с флюоресцентной ангиографией способствует уточненной диагностике прогрессирующего невуса и меланомы).

Меланома хориоидеи

Многолетний опыт применения ФАГ при увеальной меланоме свидетельствует, что в большинстве случаев их ангиографическая картина характеризуется пятнистой гиперфлюоресценцией (рис. 1.8). Начинаясь в артериальную или раннюю венозную фазу, пятнистая флюоресценция усиливается к концу венозной фазы, постепенно приобретая сливной характер.

oftal_1.8.jpg
Рис. 1.8. Флюоресцентная ангиограмма. Меланома хориоидеи. Поздняя венозная фаза. Пятнистое окрашивание опухоли

Для меланомы характерно длительное сохранение флюоресценции (до 1 ч и более). Пятнистая флюоресценция в большей степени характерна для веретеноклеточного и смешанного типов меланом.

Остаточная слабовыраженная флюоресценция характерна для веретеноклеточной меланомы, интенсивная сливная — для эпителиоидно-клеточной. Веретеноклеточные меланомы демонстрируют относительно быстрое ослабление свечения опухоли.

Причина накопления флюоресцеина в опухоли объяснена H.McMahon и соавт. в 1977 г. Проведя серию микроскопических исследований замороженных в жидком азоте энуклеированных глаз после введения флюоресцеина, авторы обнаружили, что краситель накапливается в межклеточном пространстве, в зонах некроза, где всегда много макрофагов.

Главным источником появления флюоресцеина в меланоме хориоидеи являются собственные новообразованные опухолевые сосуды. Последние выявляются в ранние фазы ангиографии (хориоидальная, артериальная). Чаще они визуализируются в больших меланомах, но иногда мелкие флюоресцирующие собственные сосуды опухоли можно наблюдать в маленьких (менее 10 мм в диаметре) меланомах (рис. 1.9).

oftal_1.9.jpg
Рис. 1.9. Флюоресцентная ангиограмма. Меланома хриоидеи. Начальная венозная фаза. Красителем заполнены собственные сосуды опухоли

Особенно хорошо видны собственные сосуды в амеланотических меланомах. Характерно так называемое двойное кровоснабжение опухоли: сосуды сетчатки флюоресцируют на фоне светящихся новообразованных опухолевых сосудов (рис. 1.10).

oftal_1.10.jpg
Рис. 1.10. Флюоресцентная ангиограмма. Меланома хориоидеи. Поздняя венозная фаза. Четко дифференцируется «двойное кровоснабжение»

Сосуды опухоли имеют неправильную форму: они укорочены, причудливо извиты, просвет — неравномерный фрагментированный. Стенка новообразованных сосудов порочно сформирована, в результате чего она имеет повышенную проницаемость. Нарастающая диффузия краски из собственных сосудов приводит к пятнистому окрашиванию опухоли, которое появляется в начальной венозной фазе, постепенно становится более интенсивной и к концу венозной фазы имеет тенденцию к слиянию.

Пятна гипофлюоресценции могут быть обусловлены и гнездной пигментацией самой опухоли, полями оранжевого пигмента, геморрагиями и субретинальным экссудатом. Участки атрофии и субатрофии пигментного эпителия над растущей опухолью «открывают» флюоресценцию подлежащих опухолевых и хориоидальных структур в ранние фазы ангиограммы.

В то же время в зонах пролиферации пигментного эпителия свечение хориоидального фона блокировано. По периферии опухоли часто определяются кисты пигментного эпителия, которые начинают флюоресцировать в развитой венозной фазе и сохраняют флюоресценцию иногда до конца исследования.

Для растущей меланомы, особенно небольшой (с проминенцией до 4 мм), характерны флюоресцирующие друзы. По периферии опухоли друзы расположены в виде бордюра, в центре сливаются. Твердые друзы выполняют роль «окончатого дефекта» и пропускают флюоресценцию подлежащих опухоли и хориондеи; при затухании флюоресценции уменьшается свечение друз. Мягкие друзы способны пропитываться красителем и флюоресцируют сами.

Свечение их наступает позже (в развитой венозной фазе) и сохраняется дольше. Дезорганизация хориокапилляров, их атрофия приводят к тому, что в этих зонах становится видимой флюоресценция больших и средних хориоидальных сосудов (в ранних фазах исследования). Кистевидная дегенерация сетчатки проявляется в более поздних фазах. Отслойка ретинального пигментного эпителия, нейроэлителия может также ассоциироваться с меланомой.


Микродефекты в ретинальном пигментном эпителии —  «pink-point» (укол иглой) — сопровождаются точечным субретинальным выходом флюоресцеина в субретинальное пространство с постеленным увеличением плошади распространения флюоресцеина и интенсивности свечения этой зоны. Этот симптом, получивший название «hot spots» («горячие» пятна), появляется в венозной фазе и сохраняется достаточно долга (рис. 1.11).

oftal_1.11.jpg
Рис. 1.11. Флюоресцентная аигиограмма. Меланома хориоидеи. Поздняя венозная фаза. Видны «горячие» пятна («Hot spots»)

Флюоресценция меланомы, вернее возможность ее визуализации. в значительной степени зависит от степени сохранности пигментного эпителия. Известно, что некоторые меланомы не флюоресцируют, так как интактный пигментный эпителий полностью блокирует флюоресценцию подлежащей опухоли.

Главным образом это характерно для начальных меланом (с проминенцией до 2 мм). Осложняет распознавание меланомы при флюоресцентной ангиографии дегенерация пигментного эпителия, которая иногда ассоциируется с серозной ретинальной отслойкой, распространяющейся за пределы зоны опухоли.

Ангиографическая диагностика меланомы хориоидеи может осложниться при появлении над опухолью хориоретинальной неоваскулярной мембраны. Меланома часто окружена ободком гипофлюоресценции. Существует мнение, что это остаточные структуры невуса, полвергшегося малигнизации. Наряду с этим высказано предположение, что гиперфлюоресцирующий ободок вокруг опухоли наблюдается в зоне плоского роста ее, прикрытой неповрежденным пигментным эпителием.

Степень опухолевой и опухолево-ассоциированной флюоресценций зависит от интенсивности опухолевой пигментации, глубины дистрофических изменений в пигментном эпителии, что по существу и приводит к вариабельности ангиографических признаков при меланоме.

В 1977 г. D.Gass высказал мнение, что друзы, ободок гипофлюоресценции по периферии опухоли и субретинальная неоваскуляризация свидетельствуют о неактивном опухолевом росте, в то время как зоны гипофлюоресценции по поверхности опухоли (поля оранжевого пигмента), субретинальная жидкость, hot spots и размеры образования, превышающие 6 мм в диаметре, должны настораживать в отношении интенсивной прогрессии образования.

Р.Bader и соавт., проведя ретроспективный мультивариактный анализ корреляции клинических, ультрасонографических и ангиографических признаков большой группы пигментных новообразований хориоидеи с признаками роста, подтвердили, что при наличии оранжевого пигмента чаще встречается hot spots.

На основе морфологического изучения ангиоархитектоники увеальных меланом идентифицировано 9 типов сосудистых структур: нормальные (опухолевые клетки растут вокруг нормальных сосудов без сдавления их), немые — отсутствие нормальных или новообразованных сосудов (как минимум в 10 полях), прямые сосуды с небольшим количеством дихотомических ответвлений без анастомозов между ними, параллельные сосуды — прямые без дихотомических ответвлений или перекрестных соединений между ними, параллельные сосуды с перекрестными соединениями, дуги — неполные петли, дуги с ветвями, петли (полностью закрытые), сеть, состоящая как минимум из трех закрытых петель, расположенных так, что стенка одной является одновременно стенкой другой «back-to-back».

Выявлена высокая степень корреляции между определенными вариантами комбинаций сосудистых структур и гистологическим типом меланомы. Так, эпителиоидно-клеточным меланомам присущи параллельные сосуды, дуги, параллельные сосуды с анастомозами, дуги с ветвями, сети.

V.Rummelt и соавт., исследуя архитектонику микроциркуляции невусов и меланом цилиарного тела и хориондеи, также на основе морфологических исследований выявили три типа комбинаций васкулярных структур в меланоцитарных процессах.

Нормальные структуры, аваскулярные зоны, реже — прямые и параллельные сосуды характерны для невусов; параллельные сосуды с перекрестными соединениями, петли, сеть выявляются в меланомах и ассоциируются с высоким злокачественным потенциалом и метастазированием. Комбинация сосудистых структур, характерных для меланом, сочетающаяся с одной из четырех невусо-подобных васкулярных структур, определяется в меланомах с менее агрессивным течением.

В связи с этим очень информативным представляется прижизненное определение типа микроциркуляции с помощью ангиографии. Однако ФАГ не может показать васкулярные зоны в полной мере: размеры и пигментация опухоли, состояние прилежащих структур значительно влияют на ангиографические проявления.

Если сосуды сетчатки визуализируются обычно легко, то «двойное кровоснабжение» часто с трудом распознается. Ангиография с помощью индоцианина зеленого основана на том, что инфракрасный свет проходит сквозь пигментные слои глазного дна. При использовании индоцианина зеленого и сканирующего лазерного офтальмоскопа обнаружены сосудистые структуры, локализующиеся внутри зоны опухоли и заполняющиеся в ранние и средние фазы ангиограммы.

Некоторые начальные меланомы, прикрытые сохранным ретинальным пигментным эпителием, блокирующим флюоресценцию подлежащей меланомы частично или полностью, могут быть идентифицированы с помощью индоцианина зеленого.

С.Shields указывает на значительную вариабельность ангиографической картины меланомы хориоидеи при ангиографии с помощью индоцианина зеленого и полагает, что этот метод более информативен при дифференциации амеланотических опухолей хориоидеи.

Меланоцитома хориоидеи (или магноцеллюлярный невус). Встречается не столь часто и относится к группе доброкачественных опухолей, но по офтальмоскопической картине нередко служит причиной установления драматического диагноза меланомы со всеми вытекающими последствиями.

На ангиограммах меланоцитома характеризуется гипофлюоресценцией, которая обусловлена тем, что нагруженные пигментом клетки опухоли блокируют подлежащую гиперфлюоресценцию диска зрительного нерва, сетчатки и т.д. Свободная от опухоли часть диска флюоресцирует, за исключением тех зон, которые прикрыты опухолью (рис. 1.12).

oftal_1.12.jpg
Рис. 1.12. Флюоресцентная ангиограмма. Меланицитома диска зрительного нерва. Развитая венозная фаза. Зона гипофлюоресценции, соответствующая локализации опухоли

Гипофлюоресценция отмечается на протяжении всех фаз исследования. В некоторых случаях в артериовенозной фазе видны на поверхности опухоли и в ее толще мелкие флюоресцирующие собственные сосуды меланоцитомы. Последние, обладая повышенной проницаемостью для флюоресцеина, приводят к пропотеванию краски в ткань опухоли.

В результате в поздних фазах можно наблюдать частичное прокрашивание опухоли, что создает картину пятнистой флюоресценции с длительной задержкой красителя. Подобная ангиографическая картина может представлять определенные проблемы дифференциальной диагностики меланоцитомы от меланомы. Флюоресцентная ангиограмма меланоцитомы должна исключить «острые» признаки выраженных изменений в вышележащем ретинальном пигментном эпителии, что характерно для меланомы.

Ангиография с помощью индоцианина зеленого при меланоцитоме демонстрирует на фоне гипофлюоресценции гилерфлюоресцирующие собственные сосуды опухоли. По мнению U.Schneider, роль индоцианина зеленого в дифференциальной диагностике меланоцитомы и меланомы невелика. Подчеркивается слабовыраженная и кратковременная флюоресценция сосудов меланоцитомы в сравнении с меланомой.

Гемангиома

В последние годы выявляется значительно чаще и, главное, гемангиому можно и нужно лечить. В связи с этим возникает необходимость ее своевременной диагностики. Для гемангиомы хориоидеи типична ранняя (начиная с хориоидальной и артериальной фаз) флюоресценция с прогрессивным увеличением в венозной фазе (рис. 1.13).

oftal_1.13.jpg
Рис. 1.13. Флюоресцентная ангиограмма. Отграниченная гемангиома хориоидеи. Артериальная фаза. Четко флюоресцируют множественные сосуды опухоли

Иногда можно наблюдать гиперфлюоресценцию проминирующих сосудов большого калибра. К концу венозной фазы начинает заметно ослабевать свечение опухоли; краска дольше задерживается в лакунах, из которых флюоресцеин медленно просачивается в ткань опухоли. Для гемангиомы характерен эффект раннего «вымывания» флюоресценна.

Однако при опухолях с проминенцией 2,5 мм и более, имеющих опухолеассоциированные дегенеративные изменения пигментного эпителия, имеет место диффузия флюоресиеина в субретинальное пространство с длительной задержкой контраста, что часто осложняет дифференциальную диагностику с меланомой хориоидеи.

В ряде случаев гемангиома хориоидеи частично (обычно ее промикирующая часть) покрыта достаточно плотным экссудатом. Последний в ранние фазы флюоресцентной ангиографии способен блокировать флюоресценцию опухоли в соответствующей зоне. К концу исследования экссудат постепенно пропитывается красителем.

В поздней (через 30-40 мин) фазе в зоне, соответствующей экссудату, видна яркая флюоресценция; для гемангиомы вне границ экссудата характерна гипофлюоресценция. Иногда течение гемангиомы может осложниться хориоидальной или ретинальной неоваскуляризацией, наличие которой увеличивает вероятность геморрагий с последующим снижением зрения.

Диагноз гемангиомы хориоидеи и хориоретинальной неоваскулярной мембраны основывается на выявлении в ранней артериальной фазе ярко флюоресцирующих новообразованных сосудов в виде кружевной сети, из которых краска стремительно проникает в экстравазальное пространство с длительной диффузной флюоресценцией зоны, ограниченной отслойкой сетчатки.

При проведении лазеркоагуляции отграниченной гемангиомы хориоидеи, осложненной отслойкой сетчатки, проведение ФАГ в динамике может дать полезную информацию о степени пропотевания флюоресцеина и оценке эффективности проводимого лечения.

При ангиографии с помощью индоцианина зеленого визуализируются такие признаки гемангиомы, как позднее кольцо гемангиомы, поздние hot spots, которые не идентифицировались при флюоресцентной ангиографии.

C.Shields при ангиографии с помощью индоцианина зеленого гемангиомы обнаружила более раннюю по сравнению с другими беспигментными опухолями (меланомы, метастазы) флюоресценцию (на 33-й секунде). Типичной была яркая флюоресценция «кружевного» типа, которая начиналась с периферии и распространялась на центральную зону. Нормальные хориоидальные структуры с трудом идентифицировались. Для поздней фазы характерна гипофлюоресценция, окруженная узким флюоресцирующим ореолом.

Заполнение гемангиомы красителем происходит одновременно с хориоидальными структурами. Индоцианин зеленый более точно, чем флюоресцеин, выявляет контуры опухоли. В гемангиомах с проминенцией до 2,3 мм флюоресцирующие структуры удается дифференцировать более четко при проведении ангиографии с индоцианином зеленым, чем при ФАГ, так как сохранный ретинальный пигментный эпителий может частично блокировать флюоресценцию гемангиомы при ФАГ.

При ангиографии с индоцианином зеленым с дозированной компрессией в ряде случаев удалось выявить, что питающие опухоль сосуды исходят из коротких задних ресничных артерий. Эта артерии, проникая непосредственно в гемангиому, ветвятся и образуют артериальные анастомозы внутри опухоли.

В большинстве случаев заполнение гемангиомы краской происходит из ветвей хориоидальных артерий. Венозный дренаж осуществляется в направлении вортикозных вен. Интересным представляется обнаружение при отграниченных гемангиомах хориоидеи нарушений хориоидальной гемодинамики: запаздывание хориоидального заполнения, разрежение и истончение хориокапилляров, фоновая гипофлюоресценция в зоне глазного дна, расположенной впереди гемангиомы. Феномен «вымывания» особенно демонстративен при ангиографии с индоцианином зеленым в фазе рециркуляции вследствие высокой проницаемости сосудов для красителя.

Остеома хориоидеи

Характеризуется флюоресценцией множественных мелких собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования, что обусловлено наличием атрофических изменений пигментного эпителия. Стремительное просачивание флюоресцеина в экстра вазальное пространство приводит к пятнистой гиперфлюоресценции.

В поздних фазах ангиограммы отмечается диффузная гииерфлюоресценция. B.Lafaut и соавт. подчеркивают вариабельность флюоресцентной картины остеомы, что можно объяснить различной степенью дистрофических изменений в пигментом эпителии, мембране Бруха, сетчатке. По мнению авторов, картина диффузной флюоресценции остеомы в поздние фазы помогает оценить степень распространения опухоли.

Ангиография с индоцианином зеленым при остеоме демонстрирует в ранних фазах гиперфлюоресценцию в зоне распространения опухоли, хотя границы этой зоны дифференцируются с трудом. Начальная неравномерная диффузная флюоресценция развивается на фоне флюоресцирующих хориоидальных структур.

В поздние фазы фоновая гипофлюоресценция хориокапилляров вследствие вымывания красителя из последних сочетается с гиперфлюоресценций просочившейся краски из патологических собственных сосудов опухоли. На поверхности остеомы часто выявляется ярко светящаяся сеть из мелких сосудов («сосудистые пауки»).

Проведение параллельных исследований ФАГ и ангиографии с индоцианином зеленым при остеоме не выявляет гомогенной флюоресценции, так как изменения внутри опухоли и в окружающих тканях не могут не отражаться на характере ангиографической картины. Более важной является дифференциация собственной сосудистой сети опухоли и хориоидальной неоваскуляризации, которая иногда осложняет клиническую картину остеомы.

Хориоидальная неоваскулярная мембрана определяется в виде флюоресцирующей субрстинальной сосудистой сети о ранних фазах ангиограммы и увеличивающейся в размерах зоны диффузной флюоресценции — в поздних фазах, а также длительной задержкой красителя в этой зоне.

Метастатическая карцинома хориоидеи

Флюоресцентная ангиограмма характеризуется относительно слабой флюоресценцией. В ранних фазах исследования наблюдается относительная гипофлюоресценция в центральной, проминирующей, части опухоли с постепенным усилением гиперфлюоресцениии в последующих фазах. Периферическая зона опухоли характеризуется опухолеассоциированной флюоресценцией, связанной с дистрофическими изменениями пигментного эпителия (рис. 1.14).

oftal_1.14.jpg
Рис. 1.14. Флюоресцентная ангиограмма. Метастатическая карцинома хориоидеи. Поздняя венозная фаза. Определяется слабоконтрастная неравномерная флюоресценция опухоли, по краю — множественные друзы, кисты пигментного эпителия

По периферии опухоли определяются множественные мелкие флюоресцирующие пятнышки, которые расположены поверхностно и представляют собою кисты пигментного эпителия; последние чередуются с мелкими, иногда точечными гипофлюоресцирующими очажками (глыбки пигмента) и создают картину, напоминающую «россыпь крупы».

Гиперфлюоресценция мелких кист сохраняется в поздних фазах ангиографии. Как показали наши исследования, описанные дистрофические изменения являются в ряде случаев причиной определяемых в поздних фазах формирований в виде «ложных розеток», когда гипофлюоресцирующие очажки окружены узкой зоной гиперфлюоресцирующих фокусов. В поздней фазе (через 40 мин) выявляется диффузная слабоконтрастная гиперфлюоресценция зоны опухоли.

Ангиография с индоцианином зеленым метастатической карциномы выявляет нежную диффузную, почти гомогенную гиперфлюоресценцию через 30 с после введения красителя. В зоне опухоли также определяются слабоконтрастио флюоресцирующие с расплывчатыми контурами хориоидальные структуры. Иногда они видны по периферическому сегменту опухоли: направляясь к центру, иногда они внезапно «обрываются».

Ангиография с индоцианином зеленым при метастазах демонстрирует более ровную гомогенную гипофлюоресценцию, определяющую размеры опухоли. Опухолевые сосуды не выявляются. Вокруг опухоли могут идентифицироваться хориоидальные сосуды. Однако ФАГ — более чувствительный метод для регистрации опухолевой прогрессии, чем ангиография с индоцианином зеленым, так как ФАГ более информативен в выявлении степени опухолеассоциированных дистрофических изменений в ретинальном пигментном эпителии и мембране Бруха.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
показать еще
 
Категории