Раздел медицины:
Онкология

Брахитерапия при опухолях органа зрения

4013 0
Идею локального разрушения опухоли с помощью контактного облучения C.Stallard высказал в 50-х годах XX в.

После первоначально предложенных кобальтовых офтальмоаппликаторов, которые вызывали серьезные осложнения, были созданы более щадящие, но не менее мощные стронциевые (90Sr + 90Y), рутениевые (106Ru + 106Rh) и йодные (125I) офтальмоаппликаторы.

Радиационно-дозиметрические характеристики радионуклидов, используемых в офтальмоаппликаторах

Генетическая пара радиоактивных веществ 90Sr + 90Y является чистым бета-излучателем, испускающим электроны. Наряду с бета-частицами l06Ru + l06Rh испускает небольшую часть фотонного (гамма-излучения). 125I представляет собой чистый гамма-излучатель. Ядерно-фиpические свойства радионуклидов, характеризующиеся периодом полураспада и энергией бета- и фотонного излучения, показаны в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Ядерно-физические характеристики радионуклидов, используемых в офтальмоаппликаторах
oftal_t2.1.jpg

Устройство офтальмоаппликаторов

Набор офтальмоаппликаторов, созданный совместно с НИИ неорганических материалов, предназначен для лечения новообразований переднего отрезка глаза, придаточного аппарата и внутриглазных опухолей и состоит из 16 офтальмоаппликаторов (рис. 2.9).

oftal_2.9.jpg
Рис. 2.9. Офтальмоаппликаторы. Верхний ряд — аппликаторы для облучения опухолей придаточного аппарата глаза, нижний — аппликаторы для облучения внутриглазных опухолей.

Офтальмоаппликатор представляет собой герметичный контейнер из нержавеющей стали в форме сферического сегмента толщиной 1 мм, внутри которого помещена матрица с радиоактивным веществом.

Офтальмоаппликаторы первой группы (стронциевые) предназначены для облучения опухолей эпибульбарной локализации, в том числе полулунной складки и слезного мясца, а также области конъюнтивальных сводов и века. Они имеют форму дисков диаметром от 12 до 22 мм, треугольника, двусторонней или односторонней дуги и снабжены стержнем для фиксации в специальном налобном держателе.

Вторая группа офтальмоаппликатора в (стронциевые и рутениевые) используется для облучения внутриглазных опухолей, локализующихся в хориоидее и сетчатке. Они снабжены короткими или удлиненными ушками для фиксации к склере, часть из них имеет вырез для зрительного нерва. Диаметр офтальмоаппликаторов этой группы составляет от 17 до 22 мм, радиус кривизны внутренней поверхности — от 12 до 14 мм.

Дозиметрические характеристики офтальмоаппликаторов и расчет дозы

Основной дозиметрической характеристикой офтальмоаппликаторов является лозное поле, создаваемое им в патологическом очаге и прилежащих отделах глаза. Конфигурация дозного поля любого источника зависит от следующих факторов: конструкции излучателя, формы и размеров его активной зоны, вида радионуклида и характера его распределения по объему (или поверхности) активной части.

По результатам экспериментальных и расчетных методик получены дозные поля офтальмоаппликаторов. Значения глубинных мощностей доз в мягких биологических тканях приведены в процентах по отношению к величине мощности дозы на поверхности аппликатора, указанной в паспорте изделия (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Величина мощности дозы излучения офтальмоаппликатора в биологической ткани
oftal_t2.2.jpg

Таким образом, зная мощность дозы конкретного аппликатора и процент от поверхностной дозы на нужной глубине, можно рассчитать суммарную и разовую дозы (поверхностную и на заданной глубине), время облучения.

Пример расчета дозы при облучении базально-клеточного рака кожи

Необходимо провести брахитерапию стронциевым офтальмоаппликатором опухоли кожи века толщиной 2 мм. Суммарная доза на основании опухоли должна составить 100 Гр. На глубине 2 мм мощность дозы стронциевого офтальмоаппликатора составляет 42 % от поверхностной.

Следовательно, суммарная доза на поверхности = 100 Гр х 100 : 42 = 238,1 Гр. Допустим, доза за один сеанс облучения должна составлять 19 Гр, значит для достижения требуемой дозы необходимо провести 238 : 19 = 12,5 сеанса брахитерапии.

Мощность офтальмоаппликатора по паспорту 2 Гр/мин. Время сеанса облучения (экспозиция) составит 19 Гр : 2 Гр/мин = 9,5 мин. Таким образом, необходимо провести 12 сеансов продолжительностью 9,5 мин и последний сеанс продолжительностью 4,75 мин.

Пример расчета дозы при облучении увеальной меланомы

Необходимо провести брахитерапию рутениевым офтальмоаппликатором меланомы хориоидеи толщиной (h) 4,5 мм. Планируемая доза на «верхушке» опухоли, расположенной на расстоянии 5,5 мм (h = 4,5 мм + толщина склеры 1 мм = 5,5 мм) от поверхности склеры — 100 Гр.

При использовании рутениевого офтальмоаппликатора мощность дозы на 5,5 мм от аппликатора составляет 16 % от поверхностной. Следовательно, поверхностная доза равна = 100 Гр х 100 : 16 = 625 Гр. Мощность офтальмоаппликатора (паспортная) 12 Гр/ч. Экспозиция = 625 Гр : 12 Гр/ч = 52 ч.

Основные правила работы с офтальмоаппликаторами

Стерилизация офтальмоаппликатора допускается только спиртом. Недопустимо применение к офтальмоаппликатору резких механических и тепловых нагрузок, которые Moiyr привести к разгерметизации источника. Величина уровня нефиксированных радиоактивных загрязнений, снимаемых с поверхности методом «мазка», не должна превышать 185 Бк.

Хранение и работа с офтальмоаппликатором осуществляются в соответствии с «Основными санитарными правилами работы С радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений» и «Нормами радиационной безопасности» от 1999 г.

Брахитерапия при эпибульбарных опухолях и новообразованиях века

Меланома конъюнктивы и роговицы, рак конъюнктивы, злокачественная лимфома, эпителиома Боуэна, капиллярная гемангиома, лимфангиома. Брахитерапию проводят только после установления морфологической структуры опухоли (данные биопсии), за исключением пигментированных опухолей (меланома).

Показания для брахитерапии устанавливают в каждом конкретном случае индивидуально, они в значительной степени зависят от толщины новообразования. При использовании стронциевых аппликаторов она не должна превышать 4 мм.

Максимальный диаметр опухоли практически не играет роли, так как при необходимости облучение можно проводить несколькими полями. Однако офтальмоаппликатор должен перекрывать видимые границы опухоли на 3-4 мм с каждой стороны. Установленный аппликатор должен иметь контакт со всей поверхностью опухоли. После хирургического лечения брахитерапия показана при удалении опухоли по пораженным тканям.

Противопоказания

Брахитерапия противопоказана, если опухоль прорастает на пальпебральную конъюнктиву или врастает в своды орбиты, в структуры глаза иди в околоносовые пазухи, при наличии лимфогенных или гематогенных метастазов, когда опухоль локализуется у ресничного края или имеет бугристую поверхность. Вопрос о возможности проведения брахитерапии при выраженных сопутствующих заболеваниях решается индивидуально.

Перед проведением брахитерапии больной должен быть подвергнут не только полному офтальмологическому, но и общему обследованию. По показаниям проводят радионуклидные исследования.

Методика и дозы облучения

Облучение больного осуществляется амбулаторно в стоматологическом кресле в положении полулежа. Перед укладкой на голову больного надевают и плотно застегивают налобный фиксатор. Используют инсталляционную анестезию 1 % раствором дикаина или 2 % раствором лидокаина.

Непосредственно на опухоль ставят предварительно продезинфицированный офтальмоаппликатор. Взор больного ориентируется на фиксационную точку, после чего стержень — держатель аппликатора — закрепляется в налобном фиксаторе (рис. 2.10).    

oftal_2.10.jpg
Рис. 2.10. Положение больного во время облучения опухоли придаточного аппарата глаза

Сеанс облучения в зависимости от мощности офтальмоаппликатора и разовой дозы продолжается 10-30 мин. В течение этого времени врач периодически контролирует положение офтальмоаппликатора по отношению к облучаемому очагу.

Необходимая суммарная доза облучения в наиболее отдаленных от активной поверхности аппликатора участках опухоли определяется с учетом характера опухоли: при меланоме и пигментном невусе с признаками малигнизации — 200 Гр; при раке и эпителиоме Боуэна — 150 Гр; при лимфангиомах и гемангиолимфангиомах — 120 Гр.

Разовая ежедневная доза облучения составляет 20-25 Гр.

Лучевая реакция облученного участка и окружающих тканей зависит от дозы, площади облучения и индивидуальной чувствительности больного. Она возникает обычно через 2 нед после окончания лечения, реже к концу лечения и еще реже после проведения 4-5 сеансов облучения.

Появляются гиперемия кожи или конъюнктивы, отек, точечная десквамация эпителия облученного участка роговицы и конъюнктивы, а при высоких дозах — мелкие инфильтраты в строме роговицы. Чувствительность последней резко снижается. Возможно появление слабовыраженного иридоциклита. Лучевая реакция длится 3-4 нед.

Описанные явления постепенно стихают, не оставляя после себя стойких изменений. В период выраженной лучевой реакции показано профилактическое применение антибиотиков в виде глазных капель, 0,1 % наклофа, 4 % раствора тауфона, витасика, актовегина в форме глазного желе, 0,5 % тиаминовой мази, мидриатиков по показаниям.

После стихания лучевой реакции опухоль уменьшается в размерах, становится площе, бледнее. Постепенно наступает полная или частичная резорбция новообразования. Обычно при эпителиальных опухолях резорбция продолжается 2-3 мес, при пигментных новообразованиях процесс резорбции длительнее и заканчивается через 8-10 мес (рис. 2.11).

oftal_2.11.jpg
Рис. 2.11. Беспигментная меланома конъюнктивы. а — до лечения; б — тот же глаз через 18 мес после брахитерапии

При неполной резорбции опухоли показана повторная брахитерапия или используют другой вид локального лечения, но не ранее чем через 4-5 мес.

Поздние осложнения — телеангиэктазии, стромальный кератит, лучевая катаракта, вторичная глаукома могут проявиться через 1-3 года. Они возникают чаще при облучении бульбарной конъюнктивы ближе к лимбу с поверхностной дозой 200 Гр и более.

Наиболее часты телеангиэктазии, которые представляют собой лишь косметический недостаток и не требуют лечения.

Поражение роговицы проявляется в виде вялотекущего стромального кератита. Инфильтрация стромы роговицы развивается на фоне частичной или полной потери ее чувствительности.


Постлучевые поражения роговицы возникают при обширных облучениях почти всего переднего отрезка глаза большими дозами.

Лучевые повреждения хрусталика встречаются крайне редко и проявляются в виде нежных опалесцирующих вакуолей в области его экватора под задней капсулой хрусталика с последующим развитием секторообразного помутнения.

Одним из серьезных осложнений является вторичная постлучевая глаукома, которая может возникнуть в случаях облучения высокими дозами значительной части лимба и области цилиарного тела.

Брахитерапия при увеальных меланомах и ретинобластоме

Дозное поле офтальмоаппликатора обеспечивает эффективное облучение опухолей хориоидеи, располагающихся как перипапиллярно и парамакулярно, так и вблизи экватора. Прозрачность преломляющих сред глаза необходима только для локализации опухоли и последующего наблюдения, а на эффективность облучения состояние преломляющих сред глаза непосредственного влияния не оказывает.

Облучение возможно при наличии экссудата над опухолью и отслойки сетчатки, так как дозное поле создается со стороны склеры. Степень пигментации опухоли также не имеет существенного значения. Эти особенности брахитерапии позволяют применять ее в тех случаях, когда невозможны другие методы органосохранного лечения.

Брахитерапия может быть единственным методом лечения, а также использоваться в комбинации с лазеркоагуляцией: предлучевая отграничительная лазеркоагуляция и постлучевая разрушающая лазеркоагуляция остаточной опухоли. Сроки и объем лазеркоагуляции определяются индивидуально в зависимости от картины глазного дна и состояния самой опухоли, характеристику которой дает флюоресцентная ангиография (ФАГ).

При юкста- и перипапиллярных меланомах одновременно с отграничительной лазеркоагуляцией выполняют разрушающую коагуляцию участков опухоли на протяжении не менее 3 мм от края диска зрительного нерва.

Показания

Единственный опухолевый очаг; толщина опухоли не более 5 мм, максимальный диаметр — не более 14 мм; задний край опухоли должен отстоять от диска зрительного нерва на 3 мм; при юкстапапиллярной локализации опухоль не должна окружать диск зрительного нерва более 120° его окружности.

Противопоказания

Мультицентрический рост опухоли; толщина опухоли более S мм, а диаметр более 14 мм; распространение опухоли на цилиарное тело; наличие метастазов; острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата; тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе острые лихорадочные состояния.

Рекомендуемые дозы облучения

Главным залогом успешной брахитерапии внутриглазных опухолей является расчет поглощенной дозы. Дозу рассчитывают на «верхушку» опухоли, т.е. на наиболее удаленную от аппликатора часть, где доза на меланому хориоидеи при использовании стронциевых аппликаторов должна составлять не менее 270 Гр, при использовании рутениевых аппликаторов — не менее 100 Гр.

Доза на «верхушку» при облучении ретинобластомы определяется с таким расчетом, чтобы были облучены прилежащие к опухоли слои стекловидного тела толщиной 1,5-2 мм. Это делается для уничтожения возможных отсевов опухолевых клеток в стекловидном теле. С учетом облучения стекловидного тела доза на «верхушку» при ретинобластоме должна составлять 40-80 Гр.

Важной составляющей лучевого лечения злокачественных внутриглазных опухолей является индивидуальное планирование, для которого необходимы следующие показатели: проминенция опухоли, ее диаметры (радиальный и меридианный), точная локализация, переднезадняя ось глаза, состояние склеры под опухолью. Для индивидуального автоматизированного планирования брахитерапии внутриглазных опухолей создана компьютерная программа.

В ней учитываются размеры, проминенцня и локализация опухоли, оптимальные дозы на верхушку и на склеру. При этом создается индивидуальное графическое изображение опухоли на глазном дне и необходимого офтальмоаппликатора, что позволяет осуществлять визуальный контроль.

Методика фиксации аппликатора

Фиксацию аппликатора к глазу производят в операционной. Подготовку к операции проводят по общим правилам Необходим максимальный мидриаз для проведения трансиллюминации и офтальмоскопии. Во время операции используют операционный микроскоп и микрохирургический инструмент в условиях общей анестезии

Разрез конъюнктивы производят в квадранте локализации опухоли в 6 мм от лимба. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают кзади. На две соседние прямые мышцы накладывают шелковые лигатуры. Для проведения транспупиллярной диафаноскопии обычно достаточна осторожная тракция за лигатуры или отведение брюшка мышцы крючком.

Временное пересечение прямой мышцы крайне нежелательно и производится в случаях локализации опухоли в проекции места прикрепления мышцы к склере. С помощью транспупиллярной диафаноскопии маркируют границы опухоли.

Для более четкого обзора центрального края опухоли при ее локализации в постэкваториальной зоне полезной может оказаться наружная кантотомия. Заранее запланированный аппликатор фиксируют к склере двумя эписклеральными швами, проведенными через его кольца. Край офтальмоаппликатора должен перекрывать намеченные границы опухали на 2-3 мм.

После фиксации аппликатора на конъюнктиву накладывают непрерывный шов двумя-тремя стежками. Периорбитально вводят 1 мл раствора дипроспана. После операции на сутки накладывают бинокулярную повязку для создания неподвижности глаз и уменьшения вероятности смещения офтальмоаппликатора.

Время контакта офтальмоаппликатора со склерой зависит от размеров опухоли и мощности аппликатора. На 2-3-й день производят ультразвуковой контроль — определяют положение аппликатора по отношению к опухоли и возможное отстояние заднего края офтальмоаппликатора от склеры. При необходимости производят корректировку времени облучения. Удаляют аппликатор в операционной после снятия конъюнктивального шва и пересечения фиксирующих эписклеральных швов под инсталляционной анестезией.

Лучевая реакция

На 3-5-е сутки после начала облучения на глазном дне в области локализации офтальмоаппликатора появляется отек сетчатки, ткани опухоли, который постепенно нарастет, что создает видимость увеличения опухоли. Возможны гемодинамические расстройства: появляются локальные и дистантные кровоизлияния (на 5-7-й день), фрагментация ретинальных сосудов (на 14-21-й день).

Лучевая реакция обычно стихает через 4-8 нед и начинается процесс резорбции опухоли. Этот процесс длится 8-10, реже 12-16 мес. На протяжении этого периода больному систематически (1 раз в 3 мес) следует проводить полное офтальмологическое обследование с обязательной эхобиометрией и ультразвуковым сканированием.

По показанием проводят ФАГ. В случаях полной резорбции опухоли на глазном дне в месте проекции офтальмоаппликатора образуется атрофический хориоретинальный рубец, плоский или слегка проминирующий. Если регрессия опухоли прекращается или появляются признаки ее роста, рекомендуется разрушающая лазер коагуляция или повторная брахитерапия.

Ранние и поздние осложнения

Парез прямой мышцы

Возможен в случае, когда офтальмоаппликатор располагался под одной из прямых мыши глаза. Парез продолжается 2-3 нед после снятия аппликатора, а затем проходит без специального лечения.

Повышение внутриглазного давления

Может иметь место при использовании офтальмоаппликатора больших размеров (диаметром 22 мм), появляется на 2-3-й день и носит реактивный характер. После удаления аппликатора внутриглазное давление (ВГД) нормализуется.

Иридоциклит

Развивается очень редко, в случаях облучения глаза большими дозами, когда передний край офтальмоаппликатора располагался близко к цилиарному телу. Лучевые иридоциклиты протекают с гипертензией и требуют интенсивного лечения (мидриатики, кортикостероиды, гипотензивные средства и др.).

Реактивная экссудативная отслойка сетчатки

Встречается у 43 % больных при больших опухолях. Отслойка сетчатки исчезает по мере стихания лучевой реакции и уменьшения размеров опухоли Предварительная отграничительная лазеркоагуляция позволяет снизить частоту появления постлучевой отслойки сетчатки.

Лучевой васкулит, частичный гемофтальм

Наблюдается в 2,7 раза чаще при облучении опухоли рутениевым аппликатором, чем стронциевым.

К необратимым осложнениям относится ретико- и нейроретинопатия, неоваскулярная глаукома. Они составляют соответственно 3,1 и 1 %. Возможность развития этих осложнений коррелируется с дозой облучения, его жесткостью, размерами и локализацией опухоли.

Оптическая невропатия с частичной атрофией зрительного нерва развивается примерно у 44 % леченых больных с юкстапапиллярной меланомой через 4-8 мес после окончания брахитерапии,

Неоваскулярная глаукома

Появляется тем чаще, чем большую площадь занимает постлучевая ишемия сетчатки. Она появляется через 8-15 мес после брахитерапии, чаще в тех случаях, когда поле облучения находится в экваториальной н преэкваториальной зонах. У этих же больных в среднем через 18,6 мес обнаруживаются и признаки лучевой катаракты.

Лучевой некроз склеры

Встречается нечасто, в основном при преэкваториальной локализации. Необходимо заметить, что возникающие осложнения не перекрывают тех положительных результатов, которых удается достичь при лечении увеальной меланомы с помощью брахитерапии.

Компьютерное планирование брахитерапии с учетом размеров опухоли и глаза, локализации образования в каждом конкретном случае, использование микрохирургической техники позволят максимально снизить частоту и тяжесть возможных осложнений.

Критерии оценки эффективности брахитерапии

До настоящего времени нет единых критериев оценки эффективности брахитерапии. Для разрешения этого вопроса нами проведен анализ 954 больных с увеальной меланомой, леченных с помощью брахитерапии. Длительность наблюдения за больными составила от 12 мес до 15 лет.

Эффективность брахитерапии оценивали не ранее 6-8 мес, когда появлялись признаки уплощения опухоли и вокруг нее формировался четкий хориоретинальный рубец. У 16 % больных опухоль к этому сроку уменьшилась в 2 раза и более, стабилизация клинической картины отмечалась на протяжении 3-5 лет.

Признаками стабилизации являлись ровная поверхность остаточного новообразования, наличие запустевших сосудов на поверхности, стабильная проминенция. У 24 % больных спустя 9-12 мес появились признаки активации роста: образование новых сосудов на поверхности и увеличение проминенции, что послужило показанием к дополнительному лечению — повторной брахитерапии или разрушающей лазеркоагуляции. У 60 % больных на протяжении 9-18 мес опухоль регрессировала, заместилась хориоретинальным рубцом.

Существует мнение, что полный лучевой некроз в хориоидальной меланоме наступает в отдаленные сроки: чем длительнее наблюдение, чем дольше продолжается лучевая реакция, тем более выражен лучевой некроз, тем лучше витальный прогноз. Мы оцениваем лечение как положительное при уменьшении опухоли на 50 % и более и стабильности ее клинической картины в течение 9-12 мес.

Эффективность брахитерапии меланом составляет 70-73 % при пятилетием сроке наблюдения. Существенно важен тот факт, что брахитерапия не способствует диссеминации и метастазированию опухоли.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев
Похожие статьи
  • Опухоли сетчатки и хориоидеи: меланома хориоидеи

    Меланома хориоидеи наиболее распространённое первичное внутриглазное злокачественное новообразование, которое чаще всего возникает у взрослых людей европеоидной расы. Это куполообразное или грибовидное одностороннее образование с различной степенью пигментации, растущее из хориоидеи. Метастазировани...

    Глаз - офтальмоонкология
  • Новообразования век

    Опухоли кожи век составляют более 80 % всех новообразований органа зрения. Среди них превалируют доброкачественные образования: эпителиальные опухоли (62 %), новообразования мягких тканей (26 %), пигментные опухоли (12 %). Источником роста доброкачественных опухолей могут быть элементы кожи (папилло...

    Глаз - офтальмоонкология
показать еще
 
Категории