Раздел медицины:
Профилактика заболеваний

Профилактика населения в период проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра

3795 0
ВОЗ выделяет три основных элемента стратегии функционирования первой медико-санитарной помощи (ПМСП) в отношении профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ):

1) четкий алгоритм и механизмом выявления факторов риска ХНИЗ и целенаправленное коррегирующее воздействием на них;
2) механизм раннего выявления ХНИЗ путем массового скрининг-обследования населения;
3) механизм подтверждения диагноза хронических неинфекционных заболеваний объективными методами исследования, проведения лечения с последующим динамическим наблюдением, а при необходимости, направлением пациентов на специализированные медицинские вмешательства на основе использования стандартных протоколов.

С целью реализации этой стратегии в нашей стране разработаны новые порядки проведения диспансеризации, профилактического медицинского осмотра и диспансерного наблюдения взрослого населения страны.

В перечень профилактических и скрининговых медицинских услуг, оказываемых населению при диспансеризации и профилактическом медицинском осмотре преимущественно включены услуги с высоким классом (рангом) пользы и с достаточным уровнем доказательности этой пользы.

Однако ряд медицинских услуг второго этапа диспансеризации не носит профилактического характера, так как выполняются лицам с выявленным подозрением на заболевание (состояние) и поэтому имеют дифференциально-диагностическое уточняющее значение.

Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры предусмотрены к проведению на протяжении всей жизни человека - диспансеризация проводится 1 раз в 3 года, начиная с возраста 21 года, профилактический осмотр - 1 раз в два года (в год проведения диспансеризации профилактический осмотр не проводится).

Такое периодическое пожизненное медицинское обследование, в частности в отношении оценки риска сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ), имеет высокий класс пользы и уровень доказательности(Табл. 5.1).

Таблица 5.1. Рекомендация по программе предоставления профилактических услуг
nprof_t_5.1.jpg

Первый этап диспансеризации

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления признаков ХНИЗ, факторов риска (ФР) их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя нижеследующие скрининговые и профилактические мероприятия (услуги).

1. Опрос (анкетирование), направленное на выявление ХНИЗ, ФР их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача.

Опрос (анкетирование) проводится по унифицированной  анкете, медперсоналом отделения медицинской профилактики (ОМП)(кабинета медицинской профилактики (КМП)).

Анкеты содержит блоки вопросов включающие формулировки с доказанной диагностической значимостью, что позволяет повысить специфичность выявления признаков хронических неинфекционных заболеваний, состояний и нарушений (вероятность ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА), артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета (СД), туберкулеза, хронического заболевания или новообразования легких, онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта и простаты), а также поведенческих факторов риска (потребления табака, нерационального питания, низкой физической активности, риска пагубного потребления алкоголя, риска наличия зависимостей от потребление психотропных или наркотиченских веществ без врачебного назначения) .

2. Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела.

Европейская ассоциация кардиоваскулярной профилактики и реабилитации и Специальная группа по профилактическим услугам США (USPSTF) рекомендует проведение скрининга взрослому населению на выявление ожирения, однако оптимальная периодичность такого скрининга не определена.

Значительное упрощение процедуры определения избыточной массы тела (ИМТ) и ожирения предложили M.E. Lean, и соавторы (1995), показавшие высокодостоверную связь ИМТ и окружности талии, как у мужчин, так и у женщин. Величина окружности талии (>94 см для мужчин и >80 см для женщин) идентифицирует пациентов с высоким индексом массы тела (>25 кг/м2) с чувствительностью более 96% и специфичностью более 97,5%.

Величина окружности талии (>102 см для мужчин и >88 см для женщин) идентифицирует пациентов с высоким индексом массы тела (>30 кг/м2) с чувствительностью более 96% и специфичностью более 98%. Han и соавторы (1995) и Janssen I. и соавторы (2004) показали, что окружность талии является значимым значимым факторами риска сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) и диабета, даже более значимым, чем величина индекса массы тела.

По данным A. J. Cameron и P.Z. Zimmet, (2008) при увеличении окружности талии общий риск смерти достоверно возрастает. В 2008 году ВОЗ рекомендовала учитывать величину окружности талии для определения риска развития не только метаболических нарушений но и заболеваний, связанных с избыточной массой тела.

3. Измерение артериального давления.

Специальная группа по профилактическим услугам США (USPSTF) относит скрининг населения на повышенный уровень АД к рекомендациям высшей степени пользы (ранг А рекомендации) и определяет оптимальный интервал для скрининга:

- каждые 2 года, для лиц с АД менее 120/80 мм рт.ст.
- ежегодно для лиц с систолическим АД от 120 до 139 мм рт.ст. и диастолическим АД от 80 до 90 мм рт.

4. Определение уровня общего холестерина в крови экспресс-методом.

Скрининговое определение уровня общего холестерина (ХС) в крови проводится для выявления его повышения как основного фактора риска развития ССЗ и для определения суммарного СС риска по шкале SCORE.

Европейское общество кардиологов (ESC) и Европейское общество атеросклероза относит исследование общего ХС для оценки риска сердечно сосудистых заболеваний к рекомендациям высокого класса пользы (класс I рекомендации), но низкого уровня доказательности (уровень С).

5. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска (для лиц в возрасте до 65 лет).

Методика определение суммарного СС риска по шкале SCORE разработана ESC совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации (EACPR). Эксперты ESC и EACPR относят рекомендацию по оценке СС риска к высшему классу пользы (Табл. 5.2.)

Таблица 5.2. Рекомендации по оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний)
nprof_t_5.2.jpg

6. Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом.

Специальная группа по профилактическим услугам США (USPSTF) скрининг уровня глюкозы в крови считает обоснованным (В рекомендации) только у лиц с АД выше 135/80 мм рт.ст.. В отношении других групп населения для однозначного заключения недостаточно научных данных.

Aмериканская ассоциация диабета рекомендует тестирование сахара в крови у всех взрослых в возрасте 45 лет и старше, особенно у лиц с ИМТ 25 кг/м2 и более, а также считает целесообразным скрининг сахара в крови у всех лиц с ФР сахарного диабета, к которым относятся:

• возраст 45 лет и старше;
• индекс массы тела 25 кг/м2 и более;
• наличие СД у родителей, братьев или сестер;
• наличие гипергликемии в период беременности (гестационный диабет) или рождение ребенка весом более 4 кг;

• наличие эпизодов повышения сахара в крови в анамнезе;
• артериальное давление 140/90 мм рт.ст. или выше;
• дислипидемия,  или  повышение уровня триглицеридов;
• сидячий образ жизни, низкая физическая активность;.

• поликистоз яичников;
• акантоз — гиперпигментация кожи, обычно расположенная в складках тела (на шее, в подмышечной впадине, в паху) и в других областях.

Учитывая высокую распространенность, перечисленных факторов риска (70-80 % взрослого населения), значительное и постоянное увеличение заболеваемости сахарным диабетом в России экспресс-метод определение уровня глюкозы крови проводится всем гражданам при прохождении диспансеризации и профилактического осмотра.

Оптимальный интервал скрининга уровня глюкозы в крови не изучен. Американская ассоциация диабета на основе мнения экспертов, рекомендует его проводить каждые 3 года, а у лиц с предиабетом - ежегодно.

7. Электрокардиография в покое (при первичном прохождении диспансеризации, в дальнейшем для мужчин в возрасте 35 лет и старше, для женщин 45 лет и старше).

Проведение ЭКГ-покоя в качестве скринингового теста для прогнозирования развития ишемической болезни сердца у лиц без симптомов ИБС, по мнению USPSTF считается более вредным, чем полезным (ранг D рекомендации).

В то же время эксперты USPSTF считают, что недостаточно научных данных для определения баланса пользы и вреда от скринингового проведения ЭКГ покоя у взрослых лиц со средним или высоким риском ССЗ (ранг рекомендации: I заявление).

Несмотря на заключения экспертов USPSTF, в программу профилактических услуг самых массовых страховых компаний США Medicare и Medicaid входит проведение ЭКГ-покоя всем застрахованным этими компаниями. Учитывая приведенное мнение, а также то, что ЭКГ-покоя является не только диагностическим методом для выявления ишемической болезни сердца, но и методом выявления и степени выраженности гипертрофии (перегрузки) отделов сердца, нарушений ритма и проводимости, этот метод введен в программу диспансеризации взрослого населения нашей страны в определенных возрастных группах, указанных выше.

8. Осмотр фельдшера (акушерки), включая взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин).

Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование в качестве скринингового теста на выявление рака шейки матки проводится в большинстве развитых стран мира и рекомендовано для применения во всех странах ВОЗ.

USPSTF рекомендует скрининг на рак шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 65 лет с цитологическим исследованием (мазок Папаниколау) каждые 3 года (ранг А рекомендации). Метод окраски мазка по Папаниколау получил международное признание как метод с высокой диагностической значимостью.

9. Флюорография легких

Преимущества скрининга в профилактике заболеваний впервые были продемонстрированы в 1940-х гг. при использовании массовой флюорографии для выявления больных туберкулезом. Однако в настоящее время флюорография легких в большинстве стран мира в качестве скринингового теста не используется.

В нашей стране в связи с высокой заболеваемостью туберкулезом легких порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения утвержден Постановления Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», в котором определена частота проведения флюорографии легких различным группам населения.

10. Маммография (для женщин в возрасте 39 лет и старше);

Маммографическое исследование женщин в качестве скринингового теста на выявление рака молочной железы проводится в большинстве развитых стран мира и рекомендовано для применения во всех странах ВОЗ. USPSTF рекомендует маммографию как скрининг-тест на рак молочной железы у женщин в возрасте 40 лет и старше (ранг B рекомендации).

11. Клинический анализ крови (в объеме не менее определения концентрации гемоглобина в эритроцитах, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов).

12. Клинический анализ крови развернутый (в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо клинического анализа крови).

13. Анализ крови биохимический общетерапевтический

В объеме не менее определения уровня общего белка, альбумина, фибриногена, креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина, натрия, калия. Выполняется в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет вместо экспресс-исследований общего холестерина и глюкозы.

14. Общий анализ мочи.

Клинический   и  биохимический анализ крови и общий анализ мочи не используется в качестве самостоятельных скрининг-тестов в странах Европы и северной Америки. Вместе с тем, опыт их применения в рамках дополнительной диспансеризации работающих граждан России в сочетании с осмотром их врачами-специалистами дал основание российским экспертам рекомендовать их включение программу новой диспансеризации населения.


Научный анализ диагностической значимости этих исследований в совокупности с осмотром врачей-специалистов, включенных в программу диспансеризации будет обобщен, что позволит получить объективную оценку целесообразности их проведения.

15. Исследование кала на скрытую кровь (для граждан в возрасте 45 лет и старше).

Исследование кала на скрытую кровь в качестве скрининг-теста на выявление колоректального рака проводится в большинстве развитых стран мира и рекомендовано для применения во всех странах ВОЗ.

USPSTF рекомендует проводить это исследование в возрасте от 50 до 75 лет ежегодно (ранг А рекомендации), в другие возрастные периоды по индивидуальным показаниям. Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа.

16. Определение уровня простатспецифического антигена в крови (для мужчин в возрасте старше 50 лет).

USPSTF в мае 2012 года подтвердила свое отрицательное заключение по использованию определения простат-специфических антигенов (ПСА) в качестве самостоятельного скрининг-теста на рак предстательной железы (ранг D рекомендации).

Однако в ряде европейских стран и в США крупные страховые компании предоставляют своим клиентам эту профилактическую услугу, например, полис Medicare включает помимо пальцевого ректального исследования и определение уровня ПСА для всех застрахованных лиц старше 50 лет с периодичностью 1 раз в год.

В программе диспансеризации на основании мнения экспертов Минздрава России в области онкоурологии также предусмотрена консультация врача-уролога (врача-хирурга) и пальцевое исследование прямой кишки и простаты всем лицам с выявленным повышением уровня простат-специфических антигенов.

17. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для граждан в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет).

ВОЗ рекомендует проведение скрининга на выявление аневризмы брюшной аорты у всех лиц старше 65 лет, а USPSTF рекомендует однократное УЗИ брюшной аорты у мужчин в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили (ранг В рекомендации).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в качестве скрининг-теста на выявление злокачественных новообразований в странах Европы и Северной Америки не проводится. Уточнение диагностической значимости проведения УЗИ органов брюшной полости в качестве скрининг-теста у избранной группы населения будет возможно в ходе реализации программы диспансеризации.

18. Измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше.

В странах Европы измерение внутриглазного давления в качестве скрининга на выявление глаукомы не проводится. USPSTF не нашла достаточных доказательств, чтобы рекомендовать за или против скрининга взрослых на глаукому (ранг рекомендации: I заявление).

Однако, в программу профилактических услуг страховых компаний США Medicare и Medicaid скрининг-тест на глаукому входит с периодичностью 1 раз в год для лиц с высоким риском развития глаукомы. Рекомендуется использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления.

19. Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога (для граждан в возрасте 51 год и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет).

Международный опыт проведения профилактического осмотра врачом-неврологом населения в возрасте 51 год и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет отсутствует. Осмотр врача-невролога на основании мнения экспертов Минздрава России в области неврологии введен в программу диспансеризации взрослого населения России в связи с высоким уровнем заболеваемости и смертности населения от ЦВБ, особенно, от инсульта по сравнению со странами Европы и мира.

20. Прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования.

Прием (осмотр) врача-терапевта преимущественно направлен на выявление ХНИЗ и в обязательном порядке включает анализ всех результатов проведенного обследования, осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи и слизистых и проведение краткого профилактического консультирования по выявленным ФР.

Страховая компания США Medicare обеспечивает своим клиентам профилактический осмотр врача общей практики (семейного врача) в случае первичного обращения пациента и в последующем не чаще чем 1 раз в год.

Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации на основе исследований E. Dusseldorp и соавт. (1999) и S.Rubak и соавт. (2005) профилактическое консультирование пациентов с факторами риска ХНИЗ в целях содействия их коррекции посредством изменения образа жизни отнесено в к рекомендациям высшего I класса с высшим уровнем доказательности (Табл. 5.4.)

Таблица 5.4. Рекомендации по изменению образа жизни
nprof_t_5.4.jpg

Второй этап диспансеризации

Второй этап диспансеризации проводится с целью уточнения диагноза заболевания (состояния) путем дополнительного обследования, проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:

1. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования или по назначению врача-невролога, а также для мужчин в возрасте 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска сердечно сосудистых заболеваний: повышенного АД, дислипидемии, избыточной масса тела или ожирения).

Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации на основе исследований D.H. O'Leary и соавт. (1999), L.E. Chambless и соавт. (1997) и A. Sramek и соавт. (2000) дуплексное сканирование брахицефальных артерий с измерением толщины интима-медиа и/или скрининг на атеросклеротические бляшки в сонной артерии у лиц с умеренным СС риском для уточнения степени риска отнесено к 11а классу рекомендаций при среднем уровне доказательности (Табл. 5.5.)

Таблица 5.5. Рекомендации, касающиеся методов визуализации сонных артерий
nprof_t_5.5.jpg

2. Эзофагогастродуоденоскопию (для граждан в возрасте старше 50 лет при выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможном онкологическом заболевании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, или отягощенной наследственности по онкологическим заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта).

3. Осмотр (консультация) врача-невролога (в случае указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования у граждан, не находящихся под диспансерным наблюдением по данному поводу и которые не подлежали осмотру врача-невролога на 1-ом этапе диспансеризации).

4. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня ПСА в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы).

Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога при выявлении подозрения на патологию предстательной железы включает расширенный опрос и осмотр пациента с проведением пальцевого ректального обследования.

В случае подозрения на злокачественную опухоль предстательной железы пациент направляется на повторное исследование простат-специфических антигенов (не ранее чем через 2 недели после пальцевого ректального исследования) и трансуретральное ультразвуковое исследование (вне рамок диспансеризации). С результатами исследований пациент направляется на осмотр (консультацию) врача-уролога, посещение которого должно состояться не позже 2-х месяцев с даты прохождения диспансеризации.

5. Осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-колопроктолога (для граждан в возрасте 45 лет и старше при положительном анализе кала на скрытую кровь).

При выявлении подозрения на злокачественную опухоль прямой кишки по результатам осмотра и пальцевого ректального обследования пациент направляется на ректороманоскопию или колоноскопию.

6. Колоноскопию или ректороманоскопию (для граждан в возрасте 45 лет и старше по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога);

7. Определение липидного спектра крови (уровень общего ХС, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ДПНП), триглицериды) - для граждан с выявленным повышением уровня общего ХС в крови.

Европейское общество кардиологов и Европейское общество атеросклероза рекомендует проводить исследование липидного профиля и в ряде других клинических ситуациях, перечень которых представлен в таблице 5.6.

Таблица 5.6. Рекомендации по определению профиля липидов для оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистой патологии
nprof_t_5.6.jpg

8. Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для женщин с выявленными патологическими изменениями по результатам цитологического исследования мазка с шейки матки и (или) маммографии);

9. Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе (для граждан с выявленным повышением уровня глюкозы в крови);

10. Осмотр (консультация) врача-офтальмолога (для граждан в возрасте 39 лет и старше, имеющих повышенное внутриглазное давление);

11. Прием (осмотр) врача-терапевта, включающий определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, а также направление при наличии медицинских показаний на углубленное профилактическое консультирование, а также при наличии показаний на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

12. Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа пациента) в ОМП(КМП) или ЦЗ (для граждан с выявленными ФР хронических неинфекционных заболеваний) проводится по направлению врача-терапевта.

Европейским обществом кардиологов совместно с Европейской ассоциацией кардиоваскулярной профилактики и реабилитации профилактическое консультирование индивидуальное и групповое (школы для пациентов) наряду с другими профилактическими вмешательствами врачей (фельдшеров) ОМП(КМП), при необходимости диетологов, психологов и других специалистов, направленные на коррекцию факторов риска ХНИЗ, отнесены к высокоэффективным мероприятиям с высшим уровнем доказательности (Табл. 5.7.)
 
Таблица 5.7. Рекомендации по изменению поведения и образа жизни пациентов с факторами риска ХНИЗ
nprof_t_5.7.jpg

В связи с этим необходимо отметить,что с 2012 года в медицинских организациях Российской Федерации введена должность «врач по медицинской профилактике» (приказ Минздравсоцразвития России от 30.03.2012 N 302н) Указанная должность преимущественно предназначена для учреждений и подразделений медицинской профилактики ПМСП и центр здоровья (ЦЗ).

В заключении необходимо констатировать, что предлагаемая ВОЗ стратегия ПМСП в отношении контроля хронических неинфекционных заболеваний начинает активно и последовательно внедряется в системе здравоохранения Российской Федерации и дает основание надеяться, что международно апробированная стратегия принесет и в нашей стране необходимые результаты, и прежде всего, в отношении снижения высокой смертности от ХНИЗ, особенно, от ССЗ. Мы еще в самом начале этого пути и от нас зависит, что и как мы сумеем реализовать на практике.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории