К рефлекторным обморокам традиционно относят гетерогенную группу состояний, при которых нормально функционирующие сердечно-сосудистые рефлексы становятся избыточно активными, что приводит к вазодилатации или брадикардии, а в дальнейшем - к снижению АД и церебральной гипоперфузии. Необходимое условие рефлекторного обморока - интактность вегетативной нервной системы. Термин "вазодепрессорный тип обморока" обычно используют при преобладании вазодилатации, "кардиоингибиторный" - при брадикардии и асистолии, предшествующих обмороку, а "смешанный тип" - если в процессе участвуют оба механизма.
Рефлекторные обмороки можно также классифицировать в зависимости от триггерных механизмов, т.е. афферентных путей. Пусковые факторы у разных пациентов значительно различаются. Знание различных триггеров имеет клиническое значение, так как их распознавание может сыграть важную роль в диагностике обмороков. Вазовагальный (общий) обморок опосредован эмоциями (страх, боль, эмоциональное напряжение, инструментальное обследование, боязнь крови) или ортостатической нагрузкой. Ему обычно предшествуют продромальные симптомы автономной активации: потливость, бледность, тошнота и др. Ситуационные обмороки, традиционно относящиеся к рефлекторным, связаны с некоторыми конкретными обстоятельствами (например, с мочеиспусканием, кашлем, дефекацией и др.), при этом, как правило, отсутствует необходимость в определении одного набора триггеров, отличного от других.
Особого упоминания заслуживают синокаротидные обмороки. Эту редкую спонтанную форму вызывают случайные механические воздействия на область каротидного синуса. Такие ситуации следует отличать от синокаротидной гиперчувствительности, которая возникает в ответ на массаж синокаротидной зоны (используют в качестве диагностического теста) и манифестирует спонтанными обмороками у пожилых людей при синокаротидном синдроме.
Рефлекторные обмороки могут возникать при действии неопределенных причин и даже при видимом отсутствии триггеров. Диагностика основана на данных анамнеза, исключении других причин обморока (отсутствие органических заболеваний сердца) и воспроизведении аналогичных симптомов при тилт-тесте или массаже каротидного синуса (например, индуцированный синдром каротидного синуса). Подобные неотчетливые представления совпадают с реальными наблюдениями пациентов: обмороки у одних и тех же субъектов могут быть вызваны различными афферентными путями. Эти факты подтверждают представление о том, что при рефлекторных обмороках функциональные нарушения локализуются преимущественно в центральном или эфферентном звене, нежели отражают нарушения афферентных механизмов.
Тем не менее классическую форму эмоционального вазовагального обморока, обычно возникающую у молодых людей в качестве изолированного состояния, следует отличать от неклассической формы, которая часто манифестирует у пожилых лиц и, как правило, связана с сердечно-сосудистыми, неврологическими и другими расстройствами (например, с ортостатической или постпрандиальной гипотензией). В подобных случаях рефлекторные обмороки служат признаками патологического процесса, связанного с нарушением функционирования вегетативной нервной системы: при активации компенсаторных рефлексов возникает дисбаланс и автономная недостаточность. Состояния, характеризующиеся ортостатической недостаточностью и манифестирующие обмороками, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Синдромы ортостатической недостаточности, способные стать причиной возникновения обморока
| Класси-
фикация | Диагнос-
тический тест |
Время
от
перехода
в верти-
кальное
положение
до возник-
новения обморока
|
Пато-
физиоло-
гический
механизм
| Самые
частые симптомы |
| Инициальная ортостатическая гипотензия | Поцикловое измерение АД во время пробы с активным ортостазом | 0-30 с | Несоответствие между сердечным выбросом и ОПСС | Легкость в голове (головокружение), нарушения зрения в течение нескольких секунд после вставания (редко обморок) |
| Классическая ортостатическая гипотензия (классическая автономная недостаточность) | Проба с активным или пассивным ортостазом (тилт-тест) | 30 с-3 мин | Неадекватный прирост ОПСС при автономной недостаточности в результате депонирования или значительного уменьшения объема крови и недостаточной регуляции рефлексов | Головокружение, предобморочное состояние, усталость, слабость, сердцебиение, расстройства зрения и слуха (обмороки редки) |
| Замедленная (прогрессирующая) ортостатическая гипотензия | Пребывание в положении стоя, тилт-тест | 3-30 мин | Прогрессирующее снижение сердечного выброса, ограниченная способность к вазоконстрикции (ввиду недостаточности адаптационных рефлексов); отсутствует рефлекторная брадикардия | Длительный продромальный период (головокружение, усталость, слабость, сердцебиение, нарушения зрения и слуха, гипергидроз, боль в пояснице и шее, прекардиальная боль) часто с последующим быстрым обмороком |
| Замедленная (прогрессирующая) ортостатическая гипотензия + рефлекторный обморок | Тилт-тест | 3-45 мин | Прогрессирующее снижение венозного возврата с последующей вазовагальной реакцией (активацией рефлекса, включающей брадикардию и вазодилатацию) | Длительный продромальный период (головокружение, усталость, слабость, сердцебиение, нарушения зрения и слуха, гипергидроз, боль в пояснице и шее и прекардиальная боль) всегда с последующим быстрым обмороком |
| Рефлекторный обморок (вазовагальный), вызванный пребыванием в положении стоя | Анамнез ортостатической нагрузки, тилт-тест | 3-45 мин | Нормальные адаптационные рефлексы с последующим быстрым снижением венозного возврата и вазовагальной реакцией (активацией рефлекса, включающей брадикардию и вазодилатацию) | Обмороку всегда предшествует отчетливый продромальный период (классический) и триггеры |
| Синдром постуральной ортостатической тахикардии | Тилт-тест | Различное | Не до конца ясен: серьезные нарушения общего состояния, неадекватный венозный возврат или чрезмерное депонирование крови в венах | Заметное ощущаемое повышение ЧСС (более 30 в минуту) и нестабильность АД. Обморок отсутствует |
Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya
Обморок
Опубликовал Константин Моканов
