Раздел медицины:
Онкология

Современные возможности паллиативной лучевой терапии больных раком трахеи и бронхов

1809 0
Вопрос об уровне специализированной помощи онкологическим больным (радикальная, паллиативная, симптоматическая) решается не только в зависимости от общесимптоматического состояния, объема поражения и основных характеристик злокачественного новообразования у каждого конкретного пациента.

Но и от концептуальных онкологических принципов.

Последние неизбежно претерпевают поэтапные изменения по мере развития онкологической науки, совершенствования ее материально-технической базы и соответственно методик противоопухолевого лечения.

Параллельно с этим меняются наши взгляды на различные факторы прогноза и признаки «курабельности» той или иной категории больных.

Еще 2-3 десятилетия назад абсолютными противопоказаниями к проведению лучевой терапии считались сопутствующие диабет и туберкулез; наличие первичной множественности опухолей, возраст старше 65 лет всегда вызывали сомнения в целесообразности радикального лечения.

Ряд злокачественных опухолей только в силу особенностей локализации был недоступен для противоопухолевого воздействия.

Совокупные достижения клинической онкологии явились серьезным основанием для пересмотра многих ограничений. В первую очередь это относится к эскалации органосохраняющего, функционально-щадящего направлений и лечению местно-распространенных опухолей.

Комплексность лечения, выполнение огромных по объему комбинированных и расширенных операций с последующим пластическим закрытием дефекта в корне изменили судьбы многих больных с местно-распространенными злокачественными опухолями.

Если проследить этапы развития и внедрения в практику различных методов противоопухолевого лечения, зачастую они апробировались как сугубо паллиативные, а в дальнейшем становились мощным средством радикального воздействия.

Настоящая публикация посвящена разработке методов лучевой терапии злокачественных опухолей трахеи и бронхов.

Первичные злокачественные опухоли трахеи редки. Gilbert сообщил о наблюдениях за 546 больными опухолями трахеи, из них у взрослых — 93,2% и детей 6,8%. Среди взрослых у 49,1% диагностированы злокачественные опухоли, из них эпителиальной природы — 79%. Стадийность для опухолей трахеи не определена.

У 20% больных злокачественные опухоли трахеи явились проявлением синхронного или метахронного рака.

По данным Grillo H.C., Mathisen D.J. (1990), среди первичных опухолей трахеи одинаково часто встречаются плоскоклеточный рак (35%) и аденокистозный рак (40%), другие морфологические формы — 24% (аденокарциномы, мелкоклеточный рак, атипичный карциноид, меланомы, хондросаркомы, веретеноклеточный рак, рабдомиосаркомы).

Плоскоклеточный рак чаще поражает дистальную часть трахеи и более чем в 60% случаев заднюю и боковую стенки. Почти 1/3 пациентов уже при первичном обращении имеют метастазы в лимфоузлы средостения или в легкие. Аденокистозный рак преимущественно поражает верхнюю часть трахеи, для него характерен эндотрахеальный и перитрахеальный рост.

Перитрахеальный рост опухоли при аденокистозном раке встречается в 3 раза чаще, чем при плоскоклеточном. Метастазы при аденокистозном раке встречаются редко. (Batsakis J.G. и Grillo H.C., 1979)

Клинические симптомы связаны с нарастающей обструкцией дыхательных путей: кашель (36%), одышка (56%), кровохарканье (60%), охриплость (40%) (Fields J.N., 1989). Для диагностики используется традиционное рентгенологическое исследование, бронхоскопическое и КТ (Weber A.L., 1978).

Основными прогностическими факторами являются гистологическая структура опухоли, локализации процесса и резектабельность.

Методом выбора при раке трахеи является резекция трахеи с реанастамозом (Grillo H.C. и Mathisen,1990). Авторы показали важность профилактики чрезмерного натяжения при наложении анастамоза (учитывая анатомическое расположение опухоли), зависимость послеоперационных осложнений от объема кровопотери (некроз анастамоза) и большого объема отсепарованных тканей при диссекции лимфоузлов средостения (неоперабельные стенозы).

По данным Gelder C.M., Hetzel M.R. (1993), выживаемость пациентов с локализацией опухоли в верхних отделах больше по сравнению с локализацией в нижней трети. При плоскоклеточном раке чаще поражение лимфоузлов, и это отрицательный прогностический признак, хотя при плоскоклеточном раке степень инвазии опухоли тоже важна. При аденокистозном раке чаще наблюдаются рецидивы по линии резекции.

Авторы считают, что все пациентам, которым удалось выполнить операцию, показано послеоперационное облучение с целью «профилактики» рецидивов по линии резекции. При комбинированном лечении (операция и облучение) средняя выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком — 34 месяца, только при лучевой терапии — 10 месяцев, для пациентов с аденокистозным раком — 118 и 28 месяцев, соответственно.

Послеоперационные осложнения: стенозы, пищеводные и медиастинальные свищи, паралич голосовых складок вследствие повреждения гортанного нерва, послеоперационная аспирация и другие неспецифические послеоперационные осложнения. Уровень хирургической летальности 5-12% (Grillo H., Mathisen D., 1990).

Однако большинство больных злокачественными опухолями трахеи не подлежат хирургическому лечению из-за распространенности процесса, возраста, сопутствующих заболеваний.

Судьба пациентов с опухолью трахеи весьма трагична. Из-за нарастающей одышки их в течение длительного времени лечат «от дебюта бронхиальной астмы», «сердечной недостаточности» и т.д. заканчивается этот печальный путь, как правило, в отделении реанимации в связи с острой дыхательной недостаточностью.

И если на этом этапе распознается опухоль трахеи, она по распространенности относится к нерезектабельной, т.к. чаще всего речь идет о тотальном поражении органа с переходом на один или два главных бронха. Особенно обидно терять от легочной недостаточности больных с аденокистозным раком трахеи (цилиндромой), т.к. он редко дает метастазы. Причиной смерти у этих пациентов становится опухолевое сужение трахеи.

До последнего времени при лечении злокачественной опухоли трахеи мы использовали дистанционное облучение.

Эффективность лечения в определенной мере зависит от дозы, которую удается подвести к опухоли. При суммарной очаговой дозе (СОД) менее 50 Гр достигается, как правило, только паллиативный эффект.

Подведение СОД свыше 60 Гр, необходимой для излечения рака (учитывая близость жизненно важных органов: сердце, легкие, пищевод, спинной мозг и их толерантность), при дистанционном облучении практически нельзя осуществить без повреждения окружающих тканей. Таким образом, при наружном облучении больных со злокачественными опухолями трахеи речь заведомо шла о непродолжительном паллиативном эффекте.

Как это ни прискорбно, в эту же категорию попадали многие больные раком легкого, причем не только с нерезектабельными опухолями, но и с относительно небольшими поражениями у неоперабельных больных либо с рецидивами после комбинированного или комплексного лечения.

Сегодня благодаря техническому перевооружению лучевой терапии мы можем обсудить возможности сочетанного лучевого лечения рака трахеи и бронхов.

За счет совершенствования радиотерапевтической техники в настоящее время лучевой терапевт располагает широким набором ионизирующих излучений (в том числе нейтронов и протонов) и способов их пространственного подведения. Это — дистанционное, различные виды контактного, интраоперационное облучение и их сочетания. Указанное позволяет с высокой точностью производить облучение заданных объемов на любой глубине.

Остановимся более подробно на различных вариантах контактного облучения.

Создание аппаратов типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «Гамма-мед», создает предпосылки для проведения брахитерапии опухолей различных локализаций по принципу автоматизированного «afterloading», в том числе с использованием пространственно-временной оптимизации, что уже обеспечило координальные преобразования в лечении больных раком шейки и тела матки с повышением отдаленных результатов на 30-40%.

Однако в нашей стране, несмотря на 20-летний опыт работы на аппаратах указанного типа, внутриполостное облучение используется преимущественно при лечении гинекологического рака, реже при раке пищевода и прямой кишки. При раке трахеи и бронхов практически не применяют.

Использование различных режимов фракционирования внутриполостного облучения, усовершенствование методик дистанционного компонента, современных способов радиомодификации позволило за 20 лет повысить пятилетние результаты при раке шейки матки по всем стадиям с 52,7% до 74,9%. При десятилетнем сроке — с 39,8% до 71,1% (I стадия — 95%, II — 78,9%, III — 58,1%), т.е. в среднем на 20-30%.

В среднем отдаленные результаты лечения всех локализаций гинекологического рака таковы: шейки матки — 74,9%, культи шейки матки — 72,6%, эндометрия — 68,9%, влагалища — 54,7%. 20-30 лет назад более половины этих, сегодня полностью излеченных больных могли получать лишь симптоматическую терапию. Здесь будет уместно подчеркнуть, что зарождалась современная сочетанная лучевая терапия гинекологического рака как вариант паллиативной помощи.

Вместе с тем у больных местно-распространенным первичным и рецидивным немелкоклеточным раком легких и трахеи лучевая терапия является практически единственным методом лечения, так как возможности хирургического метода лечения у них ограничены, а при опухолях трахеи ситуация еще более усугубляется из-за отсутствия адекватного протезирования.

Поэтому подавляющее большинство больных с местно-распространенным процессом в грудной клетке получает либо паллиативную лучевую, либо симптоматическую терапию, переходя в категорию онкологически «некурабельных» больных.

Сегодня имеется определенный мировой опыт использования эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ) и он касается паллиативного лечения указанной «некурабельной» категории больных. Однако до настоящего времени целый круг вопросов, касающихся принципиальных подходов в определении возможностей ЭБЛТ в радикальном и паллиативном лечении, ее сочетания с дистанционным облучением и другими видами физических воздействий трактуется неоднозначно.

Не решены многие методические аспекты лучевого лечения. Это касается выбора режима фракционирования и суммарной очаговой дозы как ЭБЛТ, так и дистанционного облучения, последовательность их применения, в том числе и при сочетании с лазерной деструкцией опухоли.

Нуждается в изучении характер реакций нормальных тканей при радикальном сочетанном лучевом лечении, ближайшие и отдаленные результаты при первичных и рецидивных опухолях, не изучены возможности эндобронхиального облучения при лечении рецидивного рака трахеи после радикального курса лучевой терапии.

Метод внутриполостной лучевой терапии состоит в подведении источника ионизирующего излучения непосредственно к опухоли, при этом в отличие от дистанционной лучевой терапии, при которой источник удален от опухоли, высокий градиент дозы позволяет значительно повысить очаговую дозу без повреждения окружающих здоровых тканей и дает возможность последующего проведения дистанционной лучевой терапии по стандартным методикам.

В Memorial Sloan Kettering Hospital с 1946 по 1960 гг. у 42 больных раком легкого проведена имплантация радиевых игл, из них у 10 — по поводу рецидивных опухолей. Эндобронхиальная лучевая терапия, как самостоятельный вариант лучевого лечения, обеспечила у этих больных среднюю продолжительность жизни 29 месяцев (Berichten, 1960).

Современный этап эндобронхиальной лучевой терапии, безусловно, связан с достижениями науки и техники. Основополагающим стало открытие в 1934 году супругами Ирен и Фредериком Жолио-Кюри искусственной радиоактивности, что послужило началом эры искусственных радионуклидов.

Благодаря развитию ядерной физики во второй половине ХХ века появились такие искусственные радиоактивные источники как кобальт, иридий, тантал, стронций, йод, калифорний и т.д. Развивалась радиотерапевтическая техника, и на этой основе совершенствовались и способы подведения ионизирующего излучения к опухоли.

Появление 60Со позволило вернуться к методу внутриполостной лучевой терапии (ВПЛТ) трахеи и бронхов на новой основе. Источники 60Со диаметром 6-8 мм помещались в металлическую трубку, которую внедряли в бронхиальное дерево. Лечебную процедуру проводили под наркозом.

По сравнению с относительно малой активностью радона — 30 мКю, эти источники имели активность 80 мКю, что позволило сократить время лечения с 24 до 3-5-8 часов. Однако высокая лучевая нагрузка на медицинский персонал все еще служила ограничением к широкому внедрению метода (Brandt и Schlugbaum,1962; Bublitt G., 1967).

Наибольший опыт по брахитерапии рака легкого накоплен в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center в Нью-Йорке. Начиная с 1977 года более чем у 1000 пациентов с нерезектабельным раком легкого при поражении лимфоузлов средостения выполняли нерадикальные операции с интраоперационной брахитерапией и послеоперационной дистанционной лучевой терапией.

Одновременно с удовлетворительными онкологическими результатами при лечении 198Au и 125I, авторы отметили ряд осложнений. Так, интраоперационная имплантация источников безусловно значительно увеличивала риск развития кровотечений, образования язвенных дефектов тканей в зоне локализации источников излучения. Учитывая последнее обстоятельство и технические сложности метод не получил развития.

В 1980 годы 2 изобретения существенно изменили ситуацию в пользу реабилитации ВПЛТ трахеи и бронхов.

Первое относится к усовершенствованию эндоскопического метода (создан фибробронхоскоп). Эндостаты могли внедрять в главные, долевые и сегментарные бронхи даже у тяжелобольных пациентов под непосредственным визуальным контролем, а затем «заряжать» их вручную или используя afterloading (Mittal, 1986).

Второе — к широкому внедрению лазерного излучения в медицине. Значительно расширились при этом возможности эндобронхиального лечения (Laforet, 1976; Toty, 1978). Это, в первую очередь, касается больных с частичной и полной обструкцией бронхиального дерева, с угрозой асфиксии и осложненным течением опухолевого процесса (одышка, кровохарканье, пневмонит и др.) в ряде случаев препятствующих любому варианту лучевого лечения.

Благодаря применению лазерной деструкции и/или реканализации опухоли стало возможным обеспечить условия для введения afterloading зонда в трахею и бронхи. Toty (1981) при опухолевом стенозе бронха для лазерной реканализации применил Nd-YAG-лазер.

Nd-YAG-лазер в зависимости от мощности 12-90 Ватт обеспечил проникновение лазерного луча на глубину от 0,1 до 7 мм. Лазерная хирургия, благодаря новым техническим возможностям коагуляции злокачественных стенозирующих опухолей трахеи и бронхов, существенно повысила результаты паллиативного лечения.

Следует особо отметить бескровность коагуляции стенозирующей опухолевой ткани, возможность адекватного расширения просвета трахеи и бронхов, тем самым быстрое устранение симптомов, сопровождающих ателектаз и ретростенотические пневмонии.

Однако уже первый опыт применения лазерной хирургии при местно-распространенном опухолевом процессе трахеи и бронхов показал, что восстановление бронхиальной проходимости при самостоятельном лазерном лечении кратковременно. Достичь продолжительности жизни более 1 года удается только при комбинации лазерной хирургии и дистанционной лучевой терапии.

Внедрение в начале 1983 года в больнице им.Рудольфа Вирхова метода remote afterloading, технические усовершенствования позволили разработать методику внутриполостного облучения бронхов (Macha H.N., Koch K., Schumacher W., 1987).

Она заключалась в следующем:

1) Использование источника излучения 192Ir — активностью 20 кюри. Применение подобных источников с высокой мощностью дозы значительно уменьшило время сеанса облучения, что особенно важно при лечении рака трахеи или бронхов.

2) Заряжая используемые до сих пор аппликаторы или носители с закрытыми источниками облучения, врачи и медсестры подвергались высокой лучевой нагрузке. Только благодаря методу remote afterloading, т.е. введению радиоактивных нуклидов в уже подготовленный для этого канал (поливиниловый зонд), стало возможным снизить уровень лучевой нагрузки на персонал.

3) Существенно уменьшили размер существующих источников излучения 226Ra — 4 мм, 60Co — 10 мм, 192Ir — 1 мм, соответственно до 4 мм уменьшился и диаметр эндостата, появилась возможность установки эндостата в субсегментарные бронхи.

4) С помощью фибробронхоскопа стало возможно вводить эндостат в бронхиальное дерево под местной анестезией.

5) Жесткая фиксация источника излучения на приводящем тросе позволила с высокой точностью осуществлять его пошаговое движение и облучение опухоли протяженностью от 0,5 до 20 см.

6) Значительно возрос уровень дозиметрии, что позволило с учетом времени нахождения источника в каждой позиции максимально приблизить «кривую» изодозы к форме опухоли.

7) Градиент дозы позволял подводить к опухоли высокую дозу ионизирующего излучения при минимальном облучении здоровых тканей.

8) ВПЛТ возможно сочетать с дистанционным облучением.

Однако проведение брахитерапии при раке трахеи и бронхов не всегда выполнимо из-за опухолевого стеноза. Возникла идея при опухолевом стенозе бронха обеспечить условия для ВПЛТ за счет реканализации просвета с помощью лазера (Macha H.N., Koch K., Schumacher W., 1987). По мнению авторов, комбинация лазерной хирургии и лучевой терапии имеет большие перспективы в улучшении результатов лечения.

При опухолевом стенозе трахеи и/или бронхов под местной анестезией проводили лазерную коагуляцию внутрипросветной части опухоли, вслед за этим в зависимости от длины и ширины созданного канала устанавливали эндостат. Радикальная очаговая доза (РОД) составила 15 Гр на глубину до 3 мм. Сеансы повторяли с интервалом в 1-2 недели 3-4 раза.


Подобное лечение проведено у 56 пациентов (рак правого главного бронха — 33, левого главного бронха — 20 и рак трахеи — 3). У 25 пациентов с полным стенозом бронха при разрешении ателектаза стало возможным уточнить распространенность процесса.

У большинства пациентов, которые получали ВПЛТ в качестве первой и единственно возможной меры помощи после проведения лазерной коагуляции, стало возможным проведение дистанционной лучевой терапии, что привело к уменьшению большей части опухоли, включая метастазы в лимфатические узлы средостения.

У 3 пациентов, у которых ранее процесс признан нерезектабельным, удалось выполнить хирургический этап лечения: у одного — лобэктомию, у двоих — пневмонэктомию с последующей длительной лучевой терапией (ДЛТ). У 19 пациентов достигнута частичная резорбция опухоли.

Таким образом данный метод лечения — лазерная коагуляция с одновременной брахитерапией — показан при невозможности начать лечение с ДЛТ из-за наличия ателектаза, при рецидивах после операции, а самое главное при отсутствии альтернативных методов противоопухолевого лечения.

Сегодня мировой опыт внутриполостного и сочетанного лучевого лечения включает тысячи пациентов. Он касается преимущественно паллиативного лечения. Как правило, проводят от 1 до 5 сеансов эндобронхиальной лучевой терапии с различным уровнем разовой дозы и мощности.

Непосредственные результаты паллиативной эндобронхиальной лучевой терапии (одно-три внутриполостных облучения) представлены в таблице 11.2.3.1.

Таблица 11.2.3.1. Результаты паллиативной эндобронхиальной лучевой терапии
pole_t11.2.3.1.jpg

Как видно из представленных данных (табл. 11.2.3.2), у абсолютного большинства больных только внутриполостная лучевая терапия обеспечивает высокий процент паллиативного эффекта. Клинический эффект достигается у 65-100%, а резорбция эндобронхиального компонента опухоли по данным бронхоскопии отмечена у 70-100% пациентов.

Таблица 11.2.3.2. Результаты ВПЛТ с высокой мощностью дозы (HDR)
pole_t11.2.3.2.jpg

У больных с местно-распространенным нерезектабельным раком легкого при сочетании ВПЛТ и дистанционного облучения одногодичная выживаемость составила 38%, двухгодичная — 23% (Reddi R., 1992). По данным Perol M. (1997) прожили свыше года — 75%, 2 лет — 58% больных, средняя выживаемость достигла 28 месяцев. Без рецидива свыше года наблюдали 75% пациентов (табл. 11.2.3.3).

Таблица 11.2.3.3. Результаты ВПЛТ и сочетанного лучевого лечения больных неоперабельным раком легкого
pole_t11.2.3.3.jpg

Сочетанная лучевая терапия у функционально неоперабельных больных центральным раком легкого обеспечила существенное удлинение безрецидивного периода, по сравнению с только дистанционным облучением (Huber R., 1997). При паллиативном лечении после ВПЛТ медиана выживаемости составила 14,4 месяца, без признаков возобновления роста опухоли более 2-х месяцев наблюдались 48,5% больных (Hennegnin G., 1997).

Нельзя не отметить, что проведение ВПЛТ сопряжено с определенным риском тяжелых осложнений, особенно с учетом тяжести, практически некурабельного, контингента больных. Эти осложнения могут быть связаны как с реализацией самого сеанса внутриполостного облучения, так и собственно с осложнениями опухолевого процесса. Самым грозным из них является кровотечение (табл. 11.2.3.4).

Таблица 11.2.3.4. Фатальные кровотечения при ВПЛТ опухолей трахеи и бронхов
pole_t11.2.3.4.jpg

Частота кровотечений с летальным исходом по данным разных авторов колеблется от 4% до 30%, в среднем — 8,1% (рис. 11.2.3.1).

pole_r11.2.3.1.jpg
Рис. 11.2.3.1. Легочное кровотечение (эндофото).

Как правило, в клиниках, располагающих большим опытом ВПЛТ, таких осложнений либо не отмечают (Stout, 1990; Burt, 1990; Miller Phillips, 1990), либо они не превышают 7-8% (Macha, 1987; Speiser Sprantling, 1993).

Отдельно следует рассмотреть вопрос внутриполостной лучевой терапии больных раком трахеи, т.к. рак трахеи отличается по клиническому течению, по морфологической структуре, ограничением возможностей хирургического лечения при местно-распространенном процессе в виду отсутствия протезирования, методическим подходам в реализации внутриполостного облучения, топометрии и дозиметрического расчета.

Как уже обсуждалось выше, у неоперабельных больных раком трахеи единственный метод лечения — лучевая терапия. Результаты лечения рака трахеи представлены в таблице 11.2.3.5.

Таблица 11.2.3.5. Результаты лучевой терапии опухолей трахеи
pole_t11.2.3.5.jpg
Примечание: *(О+Л/Т) — число больных, которым лучевая терапия проведена после операции.

Как видно из представленных данных, ВПЛТ с использованием 192Ir высокой мощностью дозы в сочетании с мегавольтной ДЛТ СОД-46-60 Гр описана Schraube (1994). Брахитерапия: 5 фракций РОД-3-4 Гр на 10 мм от центра источника 2 раза в неделю. У 4 из 5 больных отмечена полная регрессия опухоли, а 2 пациента наблюдались без рецидива — 37 и 68 мес.

У 2 пациентов из 3 больных, у которых был выявлен рецидив или продолженный рост, трахеальные стенозы и трахеит. Авторы считают, что если операция не выполнима, то показана ДЛТ СОД-65-70 Гр за 6-7 недель.

Вместе с тем они отмечают, что при наличии массивного перибронхиального компонента проведение ДЛТ в радикальных суммарных очаговых дозах сопряжено с высоким риском образования свища. В связи с опасностью тяжелых осложнений большинство пациентов получают лишь паллиативную лучевую терапию СОД = 45 Гр за 4-5 недель.

В работе Kohek P.H. представлены результаты сочетанной и только ЭБЛТ у 79 больных со злокачественными опухолями легких в основном с поражением крупных бронхов. Отмечено улучшение легочной проводимости у 87% больных, осложнения — у 7% больных (независимо от сочетания с дистанционным компонентом).

Авторами Collins S.Wetall (1997), Macha H.N. et al. (1995) накоплен огромный опыт использования ЭБЛТ на аппарате «Микроселектрон — HDR» с источниками 192Ir у неоперабельных больных немелкоклеточным раком легкого. У 2/3 пациентов удалось достичь стойкого паллиативного эффекта только за счет использования ЭБЛТ и дополнительные методы противоопухолевого воздействия не потребовались до конца жизни больных. У всех больных эндобронхиальной лучевой терапией проведена без тяжелых лучевых реакций и осложнений.

В последние годы идеология эндобронхиальной лучевой терапии существенно изменилась: от паллиативного облучения до радикального воздействия, включающего многократные сеансы ЭБЛТ и дистанционного облучения с использованием нетрадиционных вариантов фракционирования дозы в сочетании с лазерной реканализацией и без таковой.

Анализ мировой литературы и собственных исследований показал, что ВПЛТ — направление в лучевой терапии, переживающее очередной этап своего развития на основе современной радиотерапевтической техники последнего поколения.

Современная радиотерапевтическая аппаратура последнего поколения основана на тросовой системе подачи источника излучения, которая является отличительной особенностью аппаратов этого класса, позволяет проводить брахитерапию опухолей трахеи и бронхов — эндобронхиальную лучевую терапию по принципу автоматизированного «afterloading» с использованием пространственно-временной оптимизации.

Последнее обстоятельство особенно существенно в случаях, когда требуется облучение по двум и более каналам, например, при поражении трахеи и двух главных бронхов.

За прошедшие полтора десятилетия накоплен весомый мировой опыт использования ЭБЛТ при раке трахеи и бронхов. В последние годы возможности эндобронхиальной лучевой терапии значительно расширились за счет эндоскопической и лазерной техники.

При выраженном стенозе трахеи и бронхов лазерная и/или электродеструкции экзофитной части опухоли, выполненная на первом этапе лечения, обеспечивает восстановление просвета трахеи и бронхов, улучшает вентиляцию дистально расположенной легочной ткани и тем самым создает условия для проведения ЭБЛТ и ДЛТ. Однако нельзя не отметить, что до сих пор в большинстве случаев эндобронхиальное лечение применяется в качестве сугубо паллиативного пособия.

Подготовка к внутриполостному облучению включает пред-лучевую топометрию и дозиметрический расчет.

После общеклинического обследования с установлением локализации и степени распространенности опухолевого процесса (с обязательной морфологической верификацией опухоли) для предлучевой топометрии ЭБЛТ дополнительно выполняли:

1. Разметочную трахеобронхоскопию, для оценки возможности установки эндобронхостата определенного типа и диаметра; протяженности экзофитного компонента и расстояние от его дистального и проксимального края до резцов.

2. Компьютерную томографию для уточнения степени перибронхиального распространения опухолевого процесса и толщины экзофитного компонента на всем протяжения опухоли, а также для реконструкции углов бронхов, что является необходимой информацией для дозиметрического расчета.

3. Направленную бронхографию в случаях рентгенонегативных раков бронхов для визуализации опухоли на Rg-пленке и возможности введения в систему планирования.

Дозиметрический расчет производили с помощью компьютерной системы планирования (для облучения на аппарате «АГАТ-ВУ» использовали систему планирования «ГАММА-ПЛАН», для облучения на аппарате «Гаммамед-12i» — систему планирования «ABACUS», входящую в комплект аппарата).

Необходимо отметить, что в отличие от дистанционного облучения, при планировании контактного облучения расчетный объем считается гомогенным. Поэтому оценку адекватности выработанного плана мы производили по следующим критериям: доза, приходящаяся на точку нормировки, доза, приходящаяся на поверхность эндостата и доза, приходящаяся на слизистую оболочку.

Наиболее сложна для дозиметрического расчета ситуация, когда требуется нестандартное дозное распределение (вследствие неравномерности инвазии или распространение опухоли на трахею и два главных бронха). В этом случае использовали специальный метод нормировки — оптимизацию.

Определенным преимуществом системы «ABACUS» по сравнению с системой «ГАММАПЛАН» является возможность введения информации для расчета непосредственно с рентгеновских снимков с помощью сканера. При этом пространственное восстановление геометрии облучаемого объема происходит непосредственно в программе с учетом коэффициентов увеличения рентгеновских снимков.

После получения адекватного дозного распределения планирование считали законченным. На аппарате «Агат-ВУ» дозиметрический расчет вводили непосредственно перед каждым сеансом ВПЛТ. На аппарате «Гаммамед-12i» предусмотрена возможность введения дозиметрического расчета, его сохранения и воспроизведения от сеанса к сеансу.

Процедура подготовки и сеанс эндобронхиальной лучевой терапии проводили под местной анестезией и в положении больного сидя:

1. Премедикацию проводили за 30-40 минут до начала сеанса: 2 мл 0,5% раствора реланиума и 1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно.

2. Непосредственно перед сеансом — местная анестезия слизистой оболочки полости носа, и носо-, рото-, гортаноглотки 10% раствором лидокаина.

3. Обзорная бронхоскопия с предварительной анестезией слизистой оболочки голосовых связок, гребня карины и шпор долевых и сегментарных бронхов.

4. Установка эндостата в зависимости от типа эндостата, выбор которого определяется конкретной клинической ситуацией:

1) эндостат диаметром 1,8 мм устанавливали через рабочий канал бронхоскопа, после чего бронхоскоп извлекали;

2) для установки эндостата типа Fritz диаметром 6мм и более выполняли интубацию трахеи или главного бронха с помощью эндотрахеальной трубки, которая служит проводником для эндостата, после чего трубку извлекали и контролировали бронхоскопически точность установки эндостата;

3) оригинальная методика установки эндостата, разработана в МНИОИ им. П.А. Герцена.

На дистальном конце эндостата имеется синтетическая лигатура в виде петли. Петля позволяет использовать биопсийные щипцы фибробронхоскопа, которые проводили через рабочий канал, для фиксации эндостата и продвигали его параллельно с фибробронхоскопом, используя подвижный конец как направитель при установке эндостата в бронхе пораженном опухолью.

Система (фибробронхоскоп + эндостат) повторяет поступательные движения управляемого конца фибробронхоскопа, после установки эндостата петля освобождена от биопсийных щипцов, которые извлечены вместе с фибробронхоскопом. Эндостат закреплен лейкопластырем на коже лица.

5. Положение эндостата перед сеансом облучения обязательно контролируют рентгенологически в двух проекциях, для этого в просвет бронхиального катетера вводят имитатор источника излучения.

6. Ввод заранее рассчитанного дозиметрического плана в компьютер для аппарата «Агат-ВУ» осуществлялось непосредственно перед каждым сеансом облучения. При лечении на аппарате «Гаммамед-12г» возможны два варианта в зависимости от методики установки эндостатов: заранее рассчитанный дозиметрический план хранится в памяти управляющего компьютера или рассчитывается непосредственно после установки и контроля положения эндостатов.

7. После контроля положения эндостата больного проводили в процедурный зал, проксимальный конец эндостата подсоединяли к аппарату. Далее сеансом управляли посредством компьютера. Процедура эндобронхиального облучения проводится под визуальным контролем с помощью мониторов.

8. После реализации запланированного сеанса источник излучения автоматически возвращается в хранилище. Эндостат отсоединяется от аппарата и извлекается.

9. Контроль за состоянием больного в течение первых суток: дыхание, кровотечение, артериальное давление (АД), температура, проведение противоотечной терапии.

В зависимости от плана лечения разовая доза ЭБЛТ 4-5-7-10 Гр, режимы облучения: РОД-5 Гр 2 раза в неделю до СОД-25-30 Гр; РОД-7 Гр 1-2 раза в неделю до СОД-28-35 Гр; РОД-10 Гр 1 раз в неделю до СОД-20 Гр. Расчет дозы облучения проводится в зависимости от размера опухоли.

Эндобронхиальная лучевая терапия проведена у 43 больных: как единственный вариант лучевого воздействия 7 пациентам, в сочетании с ДЛТ — 36 пациентам. Всего проведено 173 сеанса ЭБЛТ, у двух пациентов курс ЭБЛТ проводился дважды в связи с выявлением новых метахрон-ных опухолей.

На различных этапах лечения в зависимости от клинической ситуации выполнялась лазерная деструкция опухоли и/или реканализация просвета трахеи или бронхов: из 7 пациентов, которым проведена только эндобронхиальная лучевая терапия у 2 применялась комбинация с лазерной деструкцией, в плане сочетанного лучевого лечения у 17 из 36. Таким образом общее количество больных подвергшихся лазерному воздействию — 19.

Эндобронхиальное облучение в плане первого этапа лучевого лечения выполнено 23 больным, из них после лазерной деструкции опухоли — 10, особо следует отметить, что 7 больным лечение проводилось по жизненным показаниям, и начато с лазерной реканализации просвета трахеи для возможности проведения ЭБЛТ из-за отсутствия каких либо других альтернативных вариантов помощи.

ЭБЛТ как второй этап сочетанного лучевого лечения проведено у 13 пациентов, при этом после ДЛТ — 8 и 5 пациентам после ЛД и ДЛТ.

Таким образом, большинству пациентов — 36 (83,7%) наряду с эндобронхиальной лучевой терапией проводили ДЛТ. При ДЛТ использовались как схема динамического фракционирования дозы (СДФ), так и режим классического фракционирования.

При подведении суммарной очаговой дозы 60 Гр дистанционно использовался расщепленный курс лучевой терапии с применением на первом этапе СДФ СОД = 30-40 Гр, а на втором этапе — режим классического фракционирования до СОД = 30-20 Гр с уменьшенного объема, в который включалась зона первичного поражения.

ДЛТ проводили на аппаратах «Рокус-АМ», «Микротрон-М» по методике динамического фракционирования дозы. Дозу подводили ротационным или двух-трехпольным способом до СОД = 40-60 Гр без перерыва либо расщепленным курсом с использованием различного фракционирования на его этапах.

Лучевая терапия в СОД = 60-70 Гр или выше в абсолютном большинстве случаев сопровождается лучевой реакцией слизистой и хрящей трахеи и слизистой пищевода.

Наиболее грозными поздними лучевыми осложнениями являются — трахеомаляция, трахеит, стеноз трахеи, а также стриктуры пищевода (Grillo H., Mathisen D., 1990). Анализ зависимости этих осложнений от уровня разовых и суммарных доз ЭБЛТ и ДЛТ, интервалов между их подведением и объемов облучения позволяет за счет правильного планирования лучевой терапии избежать многих из них.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории