Создание и продвижение сайтов любых тематик: от медицинских порталов до интернет-магазинов. Бесплатные консультации.

Раздел медицины:

Онкология

Резистентность опухолевых клеток к химиотерапии при онкогематологических заболеваниях

11 Мая в 14:58 904 0
Успехи последних двух десятилетий в терапии злокачественных заболеваний, особенно острых лейкозов и лимфом у детей, связаны с введением высоко агрессивной программной полихимиотерапии. Детально разработанные программы, включающие адекватную сопроводительную терапию, направленную на борьбу с высокой токсичностью лечения, привели к изменению патоморфоза и течения этих заболеваний: в настоящее время при остром лимфобластном лейкозе выздоравливает 70-75%, при остром миелобластном лейкозе — 40-50% детей, а при неходжкинской лимфоме бессобытийная выживаемость у детей составляет более 75%.

Как показывает анализ причин неэффективности программной полихимиотерапии при острых лейкозах и лимфомах у детей, смерть, связанная с осложнениями агрессивной химиотерапии и неадекватностью сопроводительного лечения, наступает примерно в трети таких случаев, неуспех лечения в остальных обусловлен первичной и вторичной резистентностью опухолевых клеток к химиотерапии.

Таким образом, резистентность опухолевых клеток к химиотерапии является ведущей причиной неэффективности современных методов программного лечения, а преодоление лекарственной резистентности опухолевых клеток — основной резерв повышения результативности терапии, направленной на максимальную санацию организма от опухолевых клеток.

Первичная и вторичная резистентность опухолевых клеток к химиотерапии — процессы многофакторные, сложные, зависящие как от индивидуальных особенностей циторедуктивного действия препаратов, так и от биологических свойств самих опухолевых клеток. Анализ этих процессов необходим для понимания путей и разработки методов преодоления лекарственной резистентности клеток опухоли к терапии.

Для понимания причин лекарственной резистентности опухолевых клеток необходим анализ условий реализации цитотоксического действия химиотерапии.

Условия реализации цитотоксического действия химиопрепаратов:

  • Проникновение в клетку.
  • Наличие внутриклеточных мишеней для действия препарата.
  • Внутриклеточная трансформация в активную форму.
  • Достижение адекватной внутриклеточной концентрации.
  • Способность клетки к апоптозу.

У каждого цитостатического препарата имеются свои механизмы и приоритеты в реализации киллерной функции.

Целью этого очерка является анализ общих механизмов взаимодействия антилейкемических препаратов с биологическими структурами опухолевых клеток и поиск ключевых моментов этого взаимодействия, нарушения в которых делают невозможным осуществление цитотоксической функции химиотерапии.

Остановимся последовательно на каждом условии реализации цитоксического эффекта.

Проникновение препарата в опухолевую клетку

Существуют следующие механизмы поступления препаратов в опухолевые клетки:

  • Пассивная диффузия;
  • Использование специфических носителей;
  • Использование высокоактинных рецепторов.

Каждый препарат имеет свои приоритетные пути поступления, некоторые пользуются одновременно всеми. Так, Метотрексат (МТХ) использует все вышеперечисленные пути проникновения в клетку. Однако пассивная диффузия выражена в большей степени при создании высокой экстраклеточной концентрации путем введении больших доз МТХ, например, детям с вновь диагностированным В-ОЛЛ.

При использовании средних доз или длительном введении высоких доз преимущественными путями проникновения МТХ в лейкемические клетки является соединение с носителем-фолатом и/или со специфическим рецептором. Снижение активности последних нередко обуславливает резистентность лейкемических клеток к метотрексату в рецидиве ОЛЛ и при манифестации Т-ОЛЛ.

Наличие внутриклеточных мишеней для действия препаратов.

Для реализации цитотоксического действия препарата необходимо наличие в опухолевой клетке мишени для его действия. Так, например, для МТХ такой мишенью является фермент дегидрофолатредуктаза, участвующий в синтезе нуклеотидов и аминокислот, необходимых для образования белка и ДНК. При редукции этого фермента под действием активной формы МТХ опухолевая клетка теряет способность к репарации ДНК и погибает.

Однако в некоторых опухолевых клетках, например, при ОМЛ для репарации ДНК и белка могут использоваться другие метаболические пути, их характеризует низкий уровень фермента дегидрофолатредуктазы, с чем может быть связана резистентность таких клеток к метотрексату.

Некоторые антилейкемические препараты (этопозид, тенипозид, антрациклины, амасакрин, митоксантрон) осуществляют свой цитотоксический эффект через подавление внутриядерных энзимов Топоизомеразы-1 и 2 (Торо-1 и 2). Эти энзимы следят за правильным пространственным расположением ДНК: Торо-1 контролирует начало репликации ДНК, Торо-2 — завершение репликации и окончательное оформление структуры и топологии вновь образованной ДНК. Медикаментозная ингибиция этих энзимов в клетках с их высокой экспрессией ведет к быстрой апоптотической гибели клеток.

Подавление или модуляция активности топоизомераз — частый феномен в лейкемических клетках, особенно в рецидиве заболевания. Теоретически это является основанием для развития резистентности к вышеперечисленным химиопрепаратам. В настоящее время доказана связь резистентности к терапии этопозидом и антрациклинами при ОМЛ с низким содержанием Торо-2 в лейкемических клетках этих больных, подобной корреляции при ОЛЛ и НХЛ получить не удалось.

Внутриклеточная трансформация в активную форму

Многие химиопрепараты для реализации цитотоксического эффекта нуждаются во внутриклеточной активации. Нарушения в этих механизмах обуславливает их неэффективность. Рассмотрим это на нескольких примерах. На рис.3.1 приведены события, превращающие МТХ в активную форму — Метотрексатполиглютамат (MTXPG). Это происходит под действием внутриклеточного фермента фолиополиглютамат синтетазы (FPGS), другой лизосомальный фермент — гаммаглютаматгидролаза (GGH) — обладает противоположным действием, расщепляя MTXPG. Первичная резистентность лейкемических клеток при ОМЛ к МТХ обусловлена сочетанным метаболическим дефектом опухолевых клеток: снижение активности FPGS и повышение активности GGH.

apopt20.jpg

Рисунок 3.1. Внутриклеточная трансформация метотрексата в активную форму: МТХ - метотрексат; MTXPG - метотрексатполиглютамат (активная форма); FPGS - фолиополиглютамат синтетаза (фермент); GGH - гаммаглкламатгидролаза (фермент)

Происхождение вторичной резистентности к метотрексату у лейкемических клеток в рецидиве ОЛЛ другое — резкая активация фермента GGH. Исходя из этих данных, представляется актуальным поиск новых антифолатов, не зависящих в своем действии от дефектов метаболизма метотрексатполиглютамата.

Антагонисты пуриновых оснований (6-меркаптопурин и тиогуанин) также требуют внутриклеточной активации. Этот процесс представлен схематически на рис.3.2.

apopt21.jpg

Рисунок 3.2. Внутриклеточная трансформация 6-MP в активную форму: 6-МР - 6-меркаптопурин; HGPRT - гипоксантил гуанин фосфорибозил трансфераза (фермент)

Перевод 6-МР и тиогуанина в активную форму происходит под действием внутриклеточного фермента гипоксантил-гуанин-фосфорибозилтрансфераза (HGPRT), ингибируют этот переход ферменты: фосфатазы и 5-нуклеотидаза.

Резистентность к 6-МР при ОАЛ связана с высокой активностью внутриклеточных ферментов 5-нуклеотидазы и фосфатазы, но не с понижением активности HGPRT.

Достижение адекватной внутриклеточной концентрации

Феномен множественной лекарственной резистентности (MDR)-перекрестной рефрактерности клеток опухоли к различным химиопрепаратам, в основном, растительного происхождения (антрациклины, алкалоиды vinca rosea, эпиподофилотоксины), изучен достаточно подробно в эксперименте на опухолевых клеточных линиях. Установлено, что в основе развития этого феномена лежит резкое снижение внутриклеточной концентрации препаратов за счет выведения их из клетки с помощью специальных транспортных белков, работающих в режиме «выкачивающей помпы».

К таким белкам относятся: Р-гликопротеин (P-gp), раньше и лучше всех изученный транспортный белок белок множественной лекарственной резистентности (MRP); белок легочной резистентности (LRP), впервые выделенный из клеточных линий немелкоклеточного рака легкого, не содержащих P-gp и MRP. При исследованиях, проведенных на клеточных линиях, было показано, что синтез этих белков кодируется соответсвующими генами: P-gp является продуктом MDR-1-гена, локализованного на 7 хромосоме, гены кодирующие MRP и LRP, располагаются на 16 хромосоме, в регионах р13.1 и р11.2 соответственно.

Были разработаны способы молекулярно-генетического определения содержания белков лекарственной резистентности, позволившие изучать и модулировать их активность. Так, были идентифицированы препараты, способные блокировать активность белков лекарственной резистентности и повышать внутриклеточную концентрацию цитостатиков, они получили название "хемосинтетайзеры". В таблице 3.2 перечислены основные хемосинтетайзеры, используемые для блокирования тех или иных транспортных белков.

Таблица 3.2. Хемосинтетайзеры

apopt22.jpg

Из приведенных в табл. 3.2 препаратов только первые два (Циклоспорин-А и Вероапамил) находят пока клиническое применение. Использовать хомосинтетайзеры в клинике следует с большой осторожностью, т.к. функция рассмотренных выше транспортных белков является общебиологическим феноменом, они экспрессированы в норме во многих клеточных системах, участвующих в выведении токсических продуктов из организма (клетки печени, почек, кишечного эпителия и др.), подавление их активности в этих системах может явиться серьезным осложнением такой терапии.

Многочисленные данные о структуре и функции белков MDR получены, в основном, в эксперименте, сведения об их роли в формировании первичной и вторичной рефрактерности к терапии лейкозов и лимфом в клинике, особенно у детей, немногочисленны и противоречивы. Особого внимания заслуживает публикация кооперативного исследования отдела детской гематологии/онкологии Университетского госпиталя Врийе (Нидерланды), группы COALL (Гамбург, Германия), группы ALL-Rez BFM (Берлин, Германия), группы AML-BFM (Мюнстер, Германия).

Было изучено клиническое и прогностическое значение экспрессии P-gp, MRP и LRP у 141 ребенка с ОЛЛ и 27 детей с ОМЛ. Сравнивали внутриклеточное содержание этих белков в острой фазе и рецидиве, при разных формах острого лейкоза, изучали его корреляцию с клиническими факторами риска и тестом цитотоксичности ex vivo. Проведенные исследования убедительно доказывают отсутствие значения белков P-gp и MRP в развитии лекарственной резистентности при острых лейкозах у детей.

Белок LRP, по-видимому, участвует в формировании некоторых форм лекарственной резистентности у детей: его экспрессия была выше при ОМЛ, по сравнению с ОЛЛ, в рецидивах выше, чем в острой фазе; была выявлена значимая обратная корреляционная связь с чувствительностью к даунорубицину.

Таким образом, исследования последнего времени позволяют считать несколько преувеличенной установленную ранее в эксперименте роль белков MDR в формировании лекарственной резистентности, по крайней мере, при острых лейкозах у детей.

Способность клеток к апоптозу

Реализация циторедуктивного эффекта химиотерапевтических средств, независимо от конкретных механизмов их действия, происходит чаще всего через активацию в опухолевых клеток программы апоптоза.

С этой точки зрения, резистентность опухолевых клеток к терапии может быть следствием двух процессов: неспособности химиопрепарата запустить программу апоптоза (недостаточная внутриклеточная концентрация активной формы препарата и/или отсутствие внутриклеточных мишеней, воспринимающих действие препарата и включающих программу апоптоза) и нарушения в механизмах апоптоза в опухолевых клетках.

Апоптоз — это физиологическая клеточная смерть, происходящая путем самопереваривания. Программа апоптоза может быть включена множеством внешних и внутренних сигналов и направлена на освобождение от старых или наработанных в излишке клеток.

Способность к спонтанному апоптозу лейкемических клеток ex vivo коррелирует с их лекарственной чувствительностью.

Определение уровня способности к спонтанному апоптозу лейкемических клеток при ОМЛ является хорошим тестом чувствительности клеток к химиотерапии.

Как показали исследования последних лет, противоопухолевые химиопрепараты включают апоптоз, в основном, через две сигнальные системы: ген Р-53 и FAS-R/TNF.

Антиметаболиты (6-меркаптопурин, метотрексат) и химиопрепараты, мишенью для действия которых являются топоизомеразы (этопозид, тенипозид) вызывают апоптоз опухолевых клеток через активацию Р-53.

Однако повреждение ДНК цитотоксическими агентами может найти свою реализацию и в обход Р53 гена (см.рис 3.3).


apopt23.jpg


Рисунок 3.3. Схематический путь апоптоза при повреждении ДНК

Дело в том, что повреждение ДНК цитотоксическими агентами вызывает активацию атаксия-телеангиоэктазия-мутировавшего протеина (ATM), у которого имеется 3 мишени действия, ген Р53 только одна из них. Две другие (продукты онкогенов с-аbl и chk-1) ответственны за остановку клеток в фазах G1 и G2 с возможной последующей репарацией повреждения ДНК. Компоненты активации этих путей рассматриваются как возможные мишени для разработки новых лекарственных средств, усиливающих противоопухолевую активность агентов, повреждающих ДНК.

Как представлено на схеме (см.рис.3.3), при прохождении сигнала повреждения ДНК только ген Р53 отвечает за развития апоптоза.

В процессе опухолевой трансформации нередко происходит мутация в гене Р-53, отменяющая его проапоптотическую функцию. Обычно эта мутация сопровождается делецией 17р хромосомы, где картирован ген Р-53. Такая трансформация делает опухолевую клетку невосприимчивой к ДНК-токсическим препаратам. Мутация Р-53 гена чаще наблюдается в солидных опухолях (рак толстой кишки, простаты), реже при лейкозах и лимфомах, но всегда сопровождается лекарственной резистентностью и характеризуется плохим прогнозом.

Так, при исследовании 330 детей с ОЛЛ мутация в Р-53 была обнаружена при постановке диагноза всего у 10 детей (<3%). Все эти больные отличались первичной лекарственной резистентностью — недостижимостью ремиссии или развитием рецидива в первые 6 месяцев ремиссии. У первичных больных с ОМЛ мутация Р-53 наблюдалась в 16,7 % и также сопровождалась плохим прогнозом Невосприимчивость к терапии при мутации в гене Р-53 отмечалась и у детей с В-клеточной лимфомой. Отмена проапоптотического действия Р-53 происходит не только в результате мутации, но также и при одновременном введении химиопрепаратов и ростовых факторов (GM-CSF, G-CSF), что следует учитывать в клинической практике.

Химиотерапия и облучение нередко повреждает и здоровые ткани, используя тот же, опосредованный через Р-53 механизм действия, и это становится особенно опасным при мутации Р53 в опухолевых клетках. Предложен новый препарат - pifithrin-a, инъекция которого в эксперименте способна временно и обратимо блокировать ген Р53 в нормальных тканях, что позволяет дать высокую химиотерапевтическую и лучевую нагрузку в случаях Р53-дефицитной опухоли.

Другим клеточным регионом, воспринимающим проапоптотические сигналы противоопухолевой терапии, является поверхностный FAS-R, являющийся членом семьи TNF-рецепторов, получившей название «региона смерти». Было показано, что некоторые химиопрепараты (доксорубицин, цитарабин, метотрексат, этопозид и цисплатин) в терапевтических концентрациях стимулируют в опухолевых клетках синтез FAS-лиганда, соединяющегося с FAS-R и таким образом аутокринно включающими проапоптотическую функцию «региона смерти». Это доказывается тем, что блокада FAS-R и FAS-L в опухолевых клеточных линиях вызывает их резистентность, например, к антрациклинам.

Активация рецепторов региона клеточной смерти, кроме индукции апоптоза, вызывает синтез нуклеарного фактора каппа В (NF-kB), обладающего провоспалительными и антиапоптотическими свойствами (см.рис.1.7). Экспериментальные исследования показали, что нейтрализация этого белка повышает чувствительность опухолевых клеток к проапоптотическому действию TNFa и ряда противоопухолевых средств. С другой стороны, NF-kB обладает способностью трансактивировать FAS-L в ответ на действие некоторых противоопухолевых препаратов, инициируя упомянутый ранее аутокринный механизм клеточной смерти.

Резистентность опухолевых клеток к химиопрепаратам, действующим через «регион клеточной смерти» связана с редукцией/потерей экстрацеллюлярной части FAS-R или мутацией в его цитоплазматическом домене. У опухолевых клеток, резистентных к FAS-индуцированному апоптозу, отмечается и низкая чувствительность к лимфокин-активированным киллерным лимфоцитам. Восстановление апоптотической функции FAS-R в эксперименте может быть достигнуто действием химиопрепаратов в сочетании с FAS-L, а также введением TNFa.

Однако эти способы очень токсичны для клеток печени и не могут быть рекомендованы для применения в клинике. Так же эффективно, но нетоксично для нормальных клеток восстанавливает функцию FAS-R в эксперименте и культуре опухолевых клеток другой лиганд этого региона, аналог TNFa, - TRAIL или Аро-2-лиганд. Этот препарат имеет хорошие перспективы для использования в клинике.

Ключевые позиции в регуляции апоптоза занимает семья Bcl-2-генов, включающая в себя как про-, так и антиапоптические гены (см.рис.1.5). Экспрессия этих генов часто бывает нарушена в опухолевых клетках, в том числе при лейкозах и лимфомах. Первый идентифицированный член этой семьи - Всl-2 ген был выявлен при хромосомной транслокации t(14;18) у больных с В-клеточной не-Ходжкинской лимфомой, с его активацией была связана способность опухолевых клеток к переживанию. В дальнейшем повышенная экспрессия гена Всl-2 была обнаружена при многих опухолях и без типичной хромосомной транслокации.

Многочисленные эксперименты убедительно доказали, что повышение экспрессии Всl-2 гена вызывает рефрактерность опухолевых клеток к широкому спектру химиопрепаратов, в то время, как подавление его активности снимает лекарственную резистентность клеток опухоли. Инактивация BCL-2 может быть достигнута и с помощью препаратов, действующих на мнкротубулярный аппарат клетки, вызывающих его полимеризацию (препараты барвинка розового) или препятствующих деполимеризации микротрубочек (таксаны). Препараты, повреждающие ДНК, не снижают активность Bcl-2-гена, а следовательно, не показаны в случаях резистентности, связанной с его повышенной экспрессией.

Другим важным для реализации программы апоптоза белком является продукт PML-гена. Этот белок модулирует как каспаз-зависимые, так и каспаз-независимые пути апоптоза, и потому его можно считать одной из центральных фигур апоптотического каскада. Экспрессия этого гена повышается под действием интерферонов и цитотоксических агентов, что подтверждает значение его и в реализации проапоптотической программы противоопухолевой химиотерапии. Необходимым условием осуществления проапоптотической функции PML-белка является локализация его в специфических "крапчатых" ядерных структурах, получивших название "ядерных телец" (NB). При остром промиелоцитарном лейкозе (ОПЛ) в результате транслокации t(15;17) происходит слияние гена PML с геном RARA, кодирующего а-рецептор ретиноевой кислоты.

Результатом этого слияния являются следующие события, приводящие к образованию опухолевого клона, резистентного к стандартной химиотерапии:

  • выход PML-белка из региона NB и потеря его проапоптотической функции;
  • блокада синтеза ретиноевой кислоты, необходимой для дифференцировки клеток, в результате связывания химерным продуктом путей передачи транскрипционного сигнала гена ретиноевой кислоты.

Таким образом, особенностью патогенеза ОПЛ является сочетание торможения дифференцировки с блокированием апоптоза в клетках опухолевого клона. Значение ретиноевой кислоты и триокиси мышьяка в индукции ремиссии при ОПЛ связано с тем, что первый препарат вызывает клеточную дифференцировку, а второй — апоптоз, восстанавливая нормальную локализацию PML-белка в NB.

Торможение способности опухолевых клеток к апоптозу и связанная с этим резистентность к терапии может быть обусловлена нарушением в эффекторных механизмах апоптоза.

Образование активных форм кислорода (ROS) в некоторых клеточных системах является пусковым механизмом апоптоза, связанным с индукцией FAS/TNF региона. Проапоптотическое действие некоторых алкилирующих агентов (АА), таких, как циклофосфан, лейкеран, мелфалан, обусловлено повышенным образованием ROS. Увеличение содержания в опухолевой клетке Глютатиона (GSH) приводит к нейтрализации свободнорадикальных эффекторов апоптоза.

Кроме того, GSH может соединяться с самими алкилирующими агентами, при этом образовавшийся комплекс подвергается разрушению ферментом глютатионтрансфераза (GST) или выводится из клетки белком MRP. Таким образом, повышение содержания глютатиона в опухолевых клетках может явиться причиной их рефрактерности к алкилирующим соединениям. Механизм развития такой резистентности представлен на рис.3.4.

apopt24.jpg

Рисунок 3.4. Резистентность к алкилирующим агентам (АА)

Как видно из данных, представленных на рисунке, цитотоксический эффект АА может быть потенцирован применением ингибиторов глютатионтрансферазы (GST), таких, как индомитоцин (IND), и ингибиторов синтеза GSH, например, бутионина сульфоксимина (BSO). Получены данные, подтверждающие клиническое значение Глютатиона в развитии лекарственной резистентности при острых лейкозах у детей.

При исследовании 62 детей с ОЛЛ и 13 детей с ОМЛ было показано, что повышенное содержание в лейкемических клетках GSH сопряжено с повышенным риском развития рецидива. При этом было выявлено что уровень GSH выше в бластах при ОМЛ, по сравнению с ОЛЛ, а при Т-ОЛЛ выше, чем при В-ОЛЛ. Таким образом уровень содержания GSH в лейкемических клетках может стать самостоятельным прогностическим фактором и быть использованным для индивидуального подбора оптимальной терапии.

Противоопухолевые препараты и облучение, наряду со специфическим воздействием, например, повреждением ДНК, одновременно активируют различные, в том числе липид-зависимые, сигнальные пути, модулирующие чувствительность клеток к химиопрепаратам. Удобнее всего это продемонстрировать на наиболее изученном сфингомиелин-церамидном пути, который активируется уже через несколько минут после воздействия препаратов на клетку (см.рис.3.5).

apopt25.jpg

Рисунок 3.5. Механизм действия противоопухолевых препаратов на мембрану клеток

Сфингомиелин является структурным элементом клеточной мембраны. Многие химиопрепараты, включая даунорубицин, митоксантрон, этопозид, винкристин, дексаметазон, цитозар и другие, активируют в лейкемических клетках сфингомиелазу, вызывающую гидролиз сфингомиелина с образованием церамида. Церамид, в свою очередь, через каскад стресс-активированных протеин киназ, представителем которых является киназа JNK1, стимулирует апоптоз.

Многие противоопухолевые препараты и цитокины, например, TNFa, параллельно с образованием церамида, стимулируют запуск другого протеин-киназного каскада (диацилглицероль, протеин киназу С), ингибирующего запуск церамидиндуцированного апоптоза. Выявление конкурирующих путей воздействия химиопрепаратов на опухолевые клетки открывает новые возможности повышения их проапоптотическоой активности. Так, например, нейтрализация онкогена с-аbl, ускоряющего образование диацилглицероля, делает клетки более чувствительными к киллерному эффекту химиотерапии.

Пути преодоления лекарственной резистентности

Знание механизмов реализации цитотоксического действия химиотерапии и причин развития лекарственной резистентности опухолевых клеток делает возможным развитие методов, направленных на борьбу с ней.

При этом могут быть намечены следующие пути преодоления лекарственной резистентности:

  • Синтез новых противоопухолевых препаратов
  • Медикаментозное снижение активности внутриклеточных белков и ферментов, блокирующих активность препаратов
  • Коррекция генетических механизмов апоптоза
  • Индивидуализация терапии на основе тестирования циторедуктивного эффекта ex vivo.

Первые два направления освещались в процессе анализа причин лекарственной резистентности. Последние два направления представляют новую стратегию противоопухолевой терапии, ориентированной на апоптоз.

Модуляция чувствительности опухолевых клеток к химиотерапии, медикаментозное снятие лекарственной резистентности — новое перспективное направление противопухолевой, в первую очередь антилейкемической терапии. Можно надеяться, что широкая клиническая реализация этого направления — дело недалекого будущего.

Однако уже сегодня можно осуществлять индивидуальный подбор наиболее эффектвных антилейкемических средств с использованием теста цитотоксичиости ex vivo. Наиболее удачным и хорошо разработанным является MTT-тест. С помощью этого теста определяется чувствительность лейкемических клеток к цитотоксическому действию отдельных химиопрепаратов при их совместном кратковременном культивировании. Использование этого теста в течение последних пяти лет и корреляция полученных данных с эффективностью терапии показала его высокую прогностическую ценность и возможность проспективного использования для индивидуального подбора эффективной терапии.

Таким образом, анализ причин лекарственной резистентности при онкогематологических заболеваниях открывает новые пути повышения эффективности терапии без усиления ее интенсивности.

Е.Б. Владимирская
Похожие статьи
показать еще
 
Категории