Раздел медицины:
Онкология

Рекомендации по диагностике и лечению рака полового члена

1085 0
Рак полового члена представляет собой редкое злокачественное заболевание с частотой встречаемости от 0.1 до 7.9 случаев на 100 000 мужчин (рис. 21.5).

В Европе частота заболевания составляет 0.1-0.9, а в США — 0.7-0.9 случаев на 100 000 мужчин.

В некоторых районах Азии, Африки и Южной Америки частота повышается до 19 на 100 000 мужчин (рак полового члена составляет здесь 10-20% от злокачественных новообразований у мужчин в целом).

Представляется, что социальные и культурные обычаи могут быть важными факторами развития рака полового члена, что основано на факте, что 44-90% больных раком полового члена имеют фимоз, а также на том, что документирована связь между вирусом папилломы человека и раком полового члена.

Сообщается о 5-летней выживаемости больных раком полового члена, в целом составляющей 52%. Она составляет 66% у пациентов без метастазов в паховые лимфоузлы, 27% с метастазами в паховые лимфоузлы и от 0 до 38,4% у пациентов с вовлечением в процесс тазовых лимфоузлов.

Классификация

Гистологическая классификация

Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся формой заболевания, составляя более 95 % случаев.

Предраковые состояния:

• Поражения, спорадически ассоциированные с плоскоклеточным раком полового члена: кожный рог полового члена и бувеноидный папуллез.

• Поражения высокого (низкого) риска развития плоскоклеточного рака: пенильная интраэпителиальная неоплазия (эритроплазия Кейра, болезнь Боуэна, ксеротический облитерирующий баланит).

Пенильная неоплазия (плоскоклеточный рак пениса):

• Типы: классический, базальноклеточный, веррукозный и варианты (бородавчатый веррукозный рак, папиллярный рак, смешанный веррукозный рак), саркоматоидный, железисто-плоскоклеточный рак.

• Характер роста: поверхностное распространение, узловой или вертикальный рост,

• Степень дифференцировки: система шкал Бродерс и Майнц (наиболее подходящие).

Мезенхимальные опухоли (менее 3%). Саркома Капоши, ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиомаи т.д.

Метастатическая болезнь (редко). Простата и прямая кишка, по сообщениям, могут быть первичными источниками метастазов в половой член.

Классификация TNM (2002)

Т — первичная опухоль.
Тх — оценка первичной опухоли невозможна.
Т0 — нет данных о первичной опухоли.
Тis — рак in situ.
Та— неинвазивный веррукозный рак.

Т1 — опухоль вовлекает подэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухоль прорастает в пещеристые или губчатое тела.
Т3 — опухоль прорастает в мочеиспускательный канал и простату.
Т4 — опухоль прорастает в другие соседние структуры.

N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — состояние регионарных лимфсузлов оценить невозможно.
N0 — нет метастазов в регионарные лимфоузлы.
N1 — метастаз в один поверхностный паховый лимфоузел.
N2 — метастазы в конгломерат лимфоузлов или билатеральные метастазы в поверхностные паховые лимфоузлы.
N3 — метастазы в глубокие паховые или тазовые лимфоузлы (лимфоузел), односторонние или двусторонние.

М — отдаленные метастазы.
Мх — наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 — отдаленных метастазов нет.
M1 — отдаленные метастазы имеются.

Диагностика

Для того чтобы установить правильный диагноз рака полового члена, необходимо в целом оценить первичное поражение, состояние регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов как в начале лечения, так и в процессе последующего наблюдения. Пациенты с подозрением на раковое поражение полового члена должны подвергаться детальному физикальному обследованию по выявлению первичной опухоли, а также оценке паховых областей для выявления наличия или отсутствия пальпируемых лимфоузлов.

Цитологическое или гистологическое исследование абсолютно необходимо перед планированием радикальной терапии.

Диагностическая визуализация (ультразвуковое исследование (УЗИ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)) может помочь в уточнении глубины раковой инвазии, особенно по отношению к пещеристым телам. До сих пор результаты УЗИ полового члена иногда трудно интерпретировать, когда имеется микроскопическая инфильтрация. В этом случае УЗИ — ненадежный метод визуализации (табл. 21.7).


Таблица 21.7. Диагностический поиск при раке полового члена

and_t21.7.jpg

Лечение

При раке полового члена успех терапии зависит от состояния лимфоузлов и предпринятого лечения. Лимфаденэктомия показала себя эффективным методом лечения больных с метастазами в лимфоузлы, но эта операция сопровождается высокой летальностью, достигающей 30-50 % даже при использовании новейших технических достижений.

Для рационального применения лимфаденэктомии необходимо тщательно взвесить все «за» и «против» с учетом прогностических факторов поражения лимфоузлов.

У пациентов с непальпируемыми лимфоузлами можно выделить 3 группы риска на основании патоморфологических особенностей первичной опухоли:

• низкий риск — включает пациентов с категориями pTis, pTaG1-2 или рТ1G1;
• средний риск — включает категорию pT1G2;
• высокий риск — категории рТ2 или G3pT1G2.

В соответствии с этими группами риска наблюдение рекомендуется в группе низкого риска, лимфаденэктомия — о группе высокого риска. В группе среднего риска решение следует принимать, основываясь на наличии инвазии в сосуды или лимфоузлы и роста опухоли. В этой группе риска, как показано в недавних сообщениях, высокую надежность имеет биопсия лимфоузла, что может заменить применявшиеся ранее факторы прогноза в отношении модифицированой лимфаденэктомии.

Комбинированная терапия

При наличии первичной опухоли и метастазов в лимфоузлы обе проблемы необходимо решать одновременно. В случае впервые выявленных метастазов в тазовые лимфоузлы применяется неоадъювантная химиотерапия, после которой в зависимости от ответа опухоли на лечение выполняется радикальная или паллиативная операция или проводится лучевая терапия.

Xимиотерапия

Применение химиотерапии обсуждается.

Однако следующие положения можно принять в качестве рекомендаций:

• Неоадъювантная химиотерапия: 3 или 4 курса цисплатина и 5-фторурацила с сокращением дозы и частоты введения.

• Адъювантная химиотерапия: как правило, достаточно 2 курсов цисплатина и 5-фторурацила; амбулаторному больному можно назначить 12-недельный курс винкристина. метотрексата и блеомицина.

Качество жизни

Принимая решение об объеме лечебных мероприятий, следует учитывать возраст пациента, его общее состояние, социально-экономический статус, сексуальную функцию заинтересованность в лечении и болезненность различных процедур.

Наблюдение

Консервативная терапия первичной опухоли: 1-2-й годы обследование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование: физикальное самообследование, оценка качества жизни.

После парциальной/тотальной пенэктомии: 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес, 3-й год, 1 раз в 6 мес, 4-5 годы — ежегодно.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

Ведение пахового лимфатического статуса: При наблюдении: 1-2-й годы обследование каждые 2 мес, 3-й год — 1 раз в 3 мес, 4-5-й годы — 1 раз в 6 мес.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

Желательное обследование: цитология или биопсия при неясных клинических находках.

После лимфаденэктомии (при отсутствии метастазов в лимфоузлы): 1-2-й годы — 1 раз в 4 мес, 3-й год — 1 раз в 6 мес, 4-5-й годы — нет необходимости.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни.

После лимфаденэктомии (при наличии метастазов в лимфоузлы): 1-2-й годы — каждые 2-3 мес, 3-й год — каждые 4-6 мес, далее — каждые 6-12 мес.

Обязательное обследование: физикальное, самообследование, оценка качества жизни, КТ, рентген грудной клетки.

Желательное обследование: сцинтиграфия костей (при наличии симптомов).

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории