Раздел медицины:
Онкология

«Ранний рак» — особенности, диагностика, лечение

3427 0
Известно, что большинство онкологических больных выявляется только после достижения опухолью массы в 1 г (30 удвоений — 109 клеток) и приблизительно размеров в 1 см.

Инвазивная опухоль такого диаметра обнаруживается визуально, пальпаторно, рентгенологически и эндоскопически.

Хотя вероятность метастазирования еще сравнительно невелика, ориентироваться только на размер опухоли нельзя.

Опухоль диаметром и до 1 см может иногда давать регионарные и отдаленные метастазы (до 12% наблюдений), тогда как при больших 1 см размерах этот показатель достигает 60-70%.

Помимо размеров, большое значение имеют такие биологические особенности, как локализация, гистологический вариант и степень дифференцировки, скорость и форма роста. При учете всех этих факторов прогноза можно выделить особую форму онкологической патологии — ранний рак, который может быть излечен с наибольшей долей вероятности.

Общие сведения о ранней онкологической патологии

Термин «ранний рак» (early carcinoma) впервые предложен в Японии (1962) для рака желудка. Позднее были сформулированы основные критерии раннего рака любой локализации. В основном, это высокодифференцированная опухоль в пределах Т1, чаще с экзофитной формой роста, без регионарных и отдаленных метастазов, то есть это рак не выходящий за пределы слизистой, эпидермиса кожи, или другой ткани, на которой он возник.

Практически опухоль не должна выходить за рамки T1N0M0. Введение в клиническую практику термина «ранний рак» — это не дань терминологии, а возможность повышения эффективности радикального лечения и выживаемости больных при широком использовании органосохраняющих операций и адъювантного химиолучевого лечения.

Ранний рак — понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении операционных данных и удаленного препарата. Точная характеристика раннего рака зависит от пораженного органа, но главный признак при раннем раке — ограничение опухоли пределами слизистой оболочки.

Для некоторых локализаций (слизистая губ и полости рта, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки и др.) ранним раком является карцинома in situ. Для рака внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная, щитовидная, предстательная железа и др.) понятие «ранний рак» может быть несколько шире и не совпадать с понятием «карцинома in situ» в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих органов.

В принципе ранним раком можно было бы назвать I стадию заболевания — опухоль в пределах паренхимы органа без метастазов. Однако в связи с отсутствием единообразия в биологическом поведении новообразований различных локализаций, а также в различии возможностей диагностики, термин «ранний рак» должен уточняться в каждой конкретной ситуации. В одном случае это может быть только carcinoma in situ, в другом — минимальный или малый рак без метастазов, в третьем — T1N0M0.

Малый рак. В последние годы в практической онкологии в категории Т1 инвазивного рака выделена группа опухолей, носящая название «малый рак». Термин «малый» (small) встречается в литературе при ранней диагностике рака молочной и щитовидной желез, других органов и используются для обозначения небольшой по размерам опухоли, независимо от метастазирования.

Очевидно, что понятие «малый» рак отражает только размеры или объем опухоли и не является тождественным понятию «ранний» рак. Малый рак — это инвазивный рак, наименьшая опухоль (чаще 1 см в диаметре), уверенно определяемая клиническими методами исследования.

Биологическая агрессивность опухоли, метастазирование в расчет не принимаются. Хотя вероятность метастазирования в регионарные лимфатические узлы при уменьшении размеров первичного очага снижается, при малом раке она все же достигает 10-20%.

Термин же «ранний» предполагает определенный этап малигнизации, когда опухоль локализована, отсутствуют метастазы и можно с большой достоверностью предсказать благоприятный исход радикального лечения. Таким образом, инвазивный рак может считаться малым, но при этом не быть ранним (имеются метастазы).

Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10-12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты лечения самые благоприятные.

С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами и являться источником обширных метастазов (лимфо- и гематогенных). 5-летняя выживаемость после радикального лечения раннего рака составляет 95%, а малого рака с поражением лимфатических узлов — менее 78%.

Опыт лечения «малого рака» невелик, однако в литературе уже идут дискуссии об изменении тактики лечения подобных опухолей, выборе объема операции, профилактической лимфаденэктомии и дополнительных методах специального лечения.

Особенности диагностики ранней онкологической патологии

В настоящее время, к сожалению, реалии в онкологии таковы, что у 2/3 больных уже к началу лечения опухоль распространена за пределы первичного очага, но метастазы еще клинически не проявляются. Поэтому необходимость совершенствования мероприятий по увеличению выявляемости форм раннего рака среди впервые зарегистрированных онкозаболеваний очевидна, а своевременная их диагностика — вполне решаемая задача.


Это утверждение базируется на ряде положений. Во-первых, длительность биологического развития большинства новообразований максимальна в пределах I стадии, пока рак локализован и чем меньше размеры опухоли, тем медленнее прогрессия.

Это дает время для проведения диагностических мероприятий. Во-вторых, большинство существующих предраковых состояний и бессимптомный рак можно обнаружить доступными современными методами диагностики или соответствующими программами скрининга, участвовать в которых население психологически, вероятно, уже подготовлено.

В-третьих, в стране имеется достаточно квалифицированных специалистов и современной аппаратуры для проведения диагностических исследований. Очевидно также, что принципы диагностики для каждой нозологической формы рака будут иметь свои методологические особенности. В данном разделе излагаются общие подходы.

Для выявления I фазы ранней онкологической патологии — предболезни — онкологический скрининг еще мало разработан, а часто и невозможен. На сегодняшний день с определенной долей вероятности предположить эту стадию можно путем выявления факторов риска.

Предрак можно обнаружить на основании клинической симптоматики и подтвердить морфологическими методами. Цитологическое изучение смывов, отпечатков, мазков, пунктатов помогают установить степень дисплазии. При сомнениях в диагнозе показана биопсия для гистологического исследования.

Для выявления раннего рака в гастроэнтерологии, бронхологии используются высокоинформативные методы эндоскопической визуализации очагов малых размеров (0,5-1 см) с прицельным забором материала для цито- и гистологического исследований Высокой разрешающей способности достигли методы диагностики раннего рака молочной железы, шейки и тела матки, щитовидной железы и других локализаций.

Благодаря широкому использованию морфологических методов, ошибки при дифференциальной диагностике раннего рака встречаются редко, хотя распознать его значительно труднее, чем распространенные его формы.

Поэтому на сегодняшний день совершенно не допустимо популярное ранее динамическое наблюдение при небольших размерах первично выявленного подозрительного очага. Он должен быть исследован морфологически независимо от его размеров и чем раньше, тем лучше.

Значительную роль в диагностике раннего рака играют социальные факторы воспитания. Симптомы заболевания нередко проявляются на этапе не только раннего рака, но и предрака. Поэтому санитарно-просветительная работа среди населения — обязательный и важный компонент в организации своевременной диагностики новообразований.

И хотя психология людей меняется довольно медленно, но они должны быть осведомлены о том, при каких симптомах необходимо срочно обращаться к врачу, иметь представления о ранних этапах малигнизации и уверенность в возможности предотвращения рака.

И хотя преимущества скрининга достаточно очевидны, тем не менее, правильная оценка индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае, диагностика раннего рака на приеме у врача еще долго будут стоять на повестке дня, поскольку онкологически грамотный врач — тоже проблема воспитания.

Принципы лечения ранней онкологической патологии

При прединвазивном раке (carcinoma in situ) методом выбора в лечении должно быть удаление опухоли. При этом могут быть варианты в виде ее локального иссечения, электрокоагуляции, криодеструкции, обработки лазером. Но всегда должна быть полная уверенность в диагнозе, которую может дать только эксцизионная биопсия. Поэтому этот метод одновременной и диагностики, и печения должен применяться как можно шире.

При доказанном микроинвазивном раке применяется стандартный обьем хирургического лечения. Адъювантная лучевая или химиогормонотерапия не проводятся, поскольку 5-летняя выживаемость высока и без применения дополнительных воздействий.

Вопрос об органосохраняющих (секторальные, сегментарные и клиновидные резекции) хирургических вмешательствах должен решаться индивидуально. В основном, они применяются только в случае противопоказаний к радикальному хирургическому лечению.

Однако органосохраняющие операции обязательно дополняются облучением или химиогомонотерапией. В целом, практика показывает, что в настоящее время преобладает тенденция суживать объем хирургических операций. Более подробно лечение различных форм ранней онкологической патологии конкретных локализаций излагаются в соответствующих руководствах по частной онкологии.

Подводя итог данного раздела, нужно признать, что проблемы классификации, диагностики и лечения ранней онкологической патологии в настоящее время — решающее направление в совершенствовании общемедицинской и онкологической служб, которое позволит существенно снизить смертность от злокачественных новообразований.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории