Раздел медицины:
Онкология

Паллиативное лечение костных метастазов — диагностика заболевания

640 0

Методы диагностики

Долгое время основным методом в диагностике костных метастазов оставался рентгенологический.

Необходимо сказать, что и сегодня этот метод можно назвать базовым в распознавании метастатического поражения костей скелета.

Анатомо-рентгенологически выделяют два типа метастатического поражения костей: метастазы остеолитического типа, характеризующиеся наличием деструкции, и метастазы остеобластического типа, отличающиеся склеротическими явлениями.

Остеобластические метастазы характерны для рака предстательной железы, некоторых форм рака молочной железы. При других формах злокачественных новообразований они встречаются редко. Остеолитические метастазы типичны для рака щитовидной железы, молочной железы, матки, почек, желудка, бронхов; редко встречаются при раке предстательной железы.

Вполне понятно, что сочетание двух этих основных типов могут встречаться достаточно часто, что и имеет место в реальной клинической ситуации. Таким образом, строгое деление костных метастазов на остеолитический и остеобластический типы в некоторой степени условно.

Анализ литературных данных и наши собственные наблюдения убедительно показывают, что рентгенологический метод и сегодня является одним из основных в диагностике костных метастазов. Отличительной чертой метода является его высокая специфичность, однако чувствительность метода оставляет желать лучшего.

Достаточно большая по протяженности во времени рентгенонегативная фаза не позволяет реализовывать программы раннего распознавания метастатических поражений скелета. Более того, при отсутствии клинических проявлений, когда реально прицельное рентгенологическое исследование, возможности метода к сожалению весьма ограничены.

Таким образом, рентгеновский метод прочно занимает свою нишу в комплексе диагностических мероприятий при костных метастазах. Особенно важно его использование при обследовании областей скелета, где локализуется болевой синдром, и при наличии на скрининговых остеосцинтиграммах «горячих» очагов (Galasko, 1995; Rieden, 1995; Hansmann et al., 1998).

Компьютерная томография в диагностике метастазов

В последнее время все шире в клинической практике применяются новые высокоточные наукоемкие технологии. К их числу принадлежит компьютерная томография (КТ). Этот метод нашел свое применение и в диагностике костных метастазов.

Выделяют следующие КТ-признаки метастатического поражения позвоночника:

• Нарушение кортикальной непрерывности;
• Очаговая потеря медуллярных трабекул;
• Очаговый медуллярный склероз;
• Наличие мягкотканного компонента в зоне костной деструкции.

КТ более чувствительный метод, чем рентгенография, в диагностике костных метастазов. Однако вследствие того, что позвоночник не может быть сканирован целиком, КТ обычно является резервным методом исследования пациентов с положительными изотопными сканограммами.

От общего числа пациентов с положительными изотопными сканограммами и нормальными рентгенограммами у 50 % выявляются костные метастазы на компьютерных томограммах (Muindi et al., 1983; Rendmond et al., 1984; Buckwater and Brandser, 1997).

В последнее время приковано самое пристальное внимание к ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) — методу, который может стать ведущим в диагностике костных метастазов.

ЯМРТ — это метод, который в силу своей высокой контрастности и пространственной разрешающей способности, является незаменимым в определении распространенности метастатического процесса и его взаимоотношения с окружающими тканями; в диагностике метастазов в костный мозг; в дифференциальной диагностике с доброкачественными и дегенеративными заболеваниями скелета; в проведении топометрии и прицельной биопсии очагов деструкции (Bathman and Sigmund, 1994; Holland and Freyschmidt, 1994; Riden, 1995; Galasko, 1995; Tateishi, 1996; Buckwalter and Brandser, 1997; Tryciecky et. al., 1997; Hansmann et al., 1998).


Существует большое число публикаций, посвященных роли сканирования костей. Тем не менее, остаются различные мнения в отношении использования сканирования скелета у больных раком молочной железы.

Некоторые ученые считают, что использование сканирования костей у больных с I и II стадиями заболевания является малооправданным из-за редкого выявления метастазов (Gerber et al., 1977; Baker, 1978; Bishop et al., 1979; Spencer et al., 1981; Pauwels et al., 1982; Hansmann et al., 1998). Эти авторы рекомендуют использовать базовое сканирование в целях стадирования процесса при III и IV стадиях заболевания.

Другие считают, что необходимо во всех случаях выполнять базовое сканирование скелета для того, чтобы в дальнейшем существовала возможность провести сравнительный анализ при появлении симптомов, подозрительных на метастатическое поражение костей (Mc Neil et al., 1978; Furnival et al., 1980; Wickerham et al., 1984; Soderlund, 1996; Rosental, 1997). Исходя из экономических предпосылок, выполнение сканограмм скелета больным раком молочной железы с опухолями менее 2 см является нецелесообразным.

Пациентам с размерами опухоли более 2 см проведение данного исследования является экономически оправданным, т.к. позволяет избежать расходов, связанных с выполнением неоправданного хирургического вмешательства.

Костная ткань зависит от баланса между процессами резорбции и костного формирования. Биохимические маркеры костного обмена дают информацию о скорости протекания обменных процессов в скелете. В табл. 11.2.1.3 представлены маркеры костного ремоделировния в зависимости от их специфической функции, которые успешно могут быть использованы в скрининге метастатических поражений скелета.

Таблица 11.2.1.3. Биохимические маркеры костного ремоделирования (Рожинская Л.Я., 1998)
pole_t11.2.1.3.jpg

Идеальный маркер костеобразования должен быть структурным белком, высвобождающимся в кровь со скоростью, пропорциональной его инкорпорации в кость, и свободная фракция не должна изменяться при различных заболеваниях. Кроме того, он не должен также высвобождаться в неизменном виде в процессе костной резорбции.

Идеальный маркер костной резорбции должен быть продуктом распада компонентов костного матрикса, но не присутствовать в других тканях. Его уровень в крови не должен находиться под контролем эндокринных факторов, и он не должен быть повторно востребован в процессе нового костного формирования.

В последнее время все более пристальное внимание уделяется морфологическому подтверждению метастатического поражения скелета в комплексе с инструментальными методами исследования. Забор материала, как обычно, производится под контролем сонографии, рентгеноскопии или КТ, a чувствительность метода варьирует от 82% до 95% (Berning et al., 1993; Clivardi et al., 1994; Hauenstein et al., 1995; Schulte et al., 1998).

Получить материал для исследования можно либо с помощью чрезкожной тонкоигольной пункции (FNA), либо трепан-биопсии (NCB). Причем выполнение одного метода морфологического подтверждения диагноза не отменяет проведение другого.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории