Раздел медицины:
Онкология

Онкомаркер рака печени и герминогенных опухолей

1486 0
Альфа-фетопротеин (АФП) — представитель класса онкофетальных маркеров, гликопротеин с молекулярной массой около 70 кДа.

Первичная структура, физико-химические свойства данного маркера близки к характерным для альбумина сыворотки крови.

Очевидно ген, контролирующий синтез этих соединений, происходит из общего гена-предшественника.

В контексте подобных представлений существует мнение, что АФП на протяжении эмбрионального периода функционирует в качестве альбумина.

Начало биосинтеза альфа-фетопротеина совпадает с возникновением в желточном мешке эмбриона первых кроветворных клеток-предшественников, в дальнейшем (с 4-й недели беременности), роль его продуцентов переходит к гепатоцитам.

К 20-й неделе внутриутробного развития, уровень АФП (максимальный — 3 г/л регистрируется в сыворотке крови 10-ти недельного эмбриона) постепенно снижается. На момент рождения ребенка он составляет не более 3,5% от исходных значений.

В конце первого года жизни альфа-фетопротеин практически полностью элиминирует из крови, остаточные же его количества для взрослых здоровых мужчин и небеременных женщин соответствуют следовым (0-14,4 МЕ/мл). Биологический период полужизни АФП — 4-5 дней.

Физиологическая роль альфа-фетопротеина:

• ингибирование протеаз;
• связывание эстрогенов;
• связывание ретиноевой кислоты и малых молекул;
• участие в организации сигнала для эмбрионального развития печени.

Данные литературы, характеризующие средний уровень АФП (МЕ/мл) при некоторых заболеваниях представлены ниже:

• гепатоцеллюлярная карцинома > 800
• дисгерминома яичников > 1 000
• гепатобластома > 400
• тератобластома семенников > 500
• острые отравления до 100
гепатит В и С 10-50

Гиперальфафетопротеинемия сопутствует и метастатическим поражениям печени, злокачественным опухолям ряда первичных локализаций (бронхи, желудок, молочная железа, поджелудочная железа, толстый кишечник), а также — хронической почечной недостаточности, циррозу печени.

Основное применение АФП-теста в онкологии сводится к включению в алгоритм диагностики и мониторинга лечения двух видов неоплазм:

• первичный гепатоцеллюлярный рак;
• эмбрионально-клеточные опухоли.

Известно, что альфа-фетопротеин с мочой плода, экскретируется в амниотическую жидкость, откуда через плаценту или плодные оболочки проникает в кровь матери. Здесь антиген начинает определяться с 5-6 недели беременности в постепенно возрастающей концентрации (на 20-й неделе беременности она составляет 49 МЕ/мл).

Регистрируемое во второй половине беременности повышение уровня АФП сыворотки крови матери, чревато следующими относительными рисками:

• отслойка плаценты — 4,5;
• задержка внутриутробного развития — 4,0;
• Spina bifida, другие пороки развития — 4,0;
• поздний токсикоз — 3,9;
• преждевременные роды — 3,8;
• роды плодом с низкой массой тела — 3,7.

Повышение концентрации альфа-фетопротеина может сопровождать и некоторые другие патологические состояния плода.

В противоположность этому, для 30% случаев хромосомных нарушений (болезнь Дауна), уровень АФП на протяжении 15-18 недели гестации, уступает референтному. При диагностировании у матери сахарного диабета I типа, содержание альфа-фетопротеина в ее крови, также демонстрирует снижение.

Все сказанное аргументирует правомерность понимания АФП, как достаточно значимого белка-индикатора неблагоприятного развития беременности. Таким образом, в случае обнаружения патологических уровней данного антигена, является целесообразным назначение матери уточняющего обследования.

В последнее время получила необходимое развитие тактика определения концентрации альфа-фетопротеина в первом, а не втором триместре беременности. С учетом же низкого для данного периода показателя чувствительности, тест дополняют детекцией уровня специфичного при беременности белка «А». Благодаря использованию соответствующей лабораторной технологии, наличие болезни Дауна, ряд других хромосомных аномалий плода, могут быть распознаны уже на 11-13-й неделях внутриутробного развития.

NB! АФП, МЕ/мл = нг/мл х 1,25 АФП, нг/мл = МЕ/мл х 0,83

Онкомаркер герминогенных и трофобластических опухолей

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон класса он-кофетальных (образуется в клетках синцито- и трофобласта) маркеров, гликопротеин с молекулярной массой 36-40 кДа.

Молекула ХГЧ состоит из двух субъединиц: альфа и бета. Альфа-субъединица является гликопротеином, содержащим 92 аминокислотных остатка. Молекулы сахаров в положениях 52 и 78 связаны с аспарагином. Пространственная конфигурация альфа-субъединицы обеспечивается наличием 5 дисульфидных (S — S) связей.

Специфичность ХГЧ обусловлена особенностями строения бетасубъединицы, которую образуют 145 аминокислотных остатков. Простанственная конфигурация бета-субъединицы обеспечивается за счет 6 дисульфидных (S — S) связей. Молекулы сахаров соединены с аспараги-ном в положениях 13 и 20, в положениях 121-145 — с серином, формируя, таким образом, С-концевой пептид.

Обычно молекула трофобластического ХГЧ содержит одну или две молекулы сахаров, связанных с аспарагином, а также одну молекулу, связанную с серином.

В начале беременности, а также в клетках цитотрофобласта злокачественных опухолей образуется ХГЧ с большим количеством связанных сахаров — так называемый гипергликозилированный ХГЧ.

Кроме того, в крови обнаруживаются свободные альфа- и бета субъединицы, а также деградированная свободная бета-субъединица.

Современные лабораторные технологии позволяют измерять концентрации нативной и гликозилированной молекул ХГЧ, свободной и деградированной бета-субъединиц гормона.

Соответствующие методики находят использование в клинической практике для дифференциальной диагностики опухолей. Кроме того, с их помощью удается выявлять пороки развития эмбриона и плода (пренатальная профилактика).

ХГЧ присутствует в крови беременных с начала дробления оплодотворенной яйцеклетки (вне зависимости от анатомической локализации эмбриона).

В процессе физиологически развивающейся беременности, уровень хорионического гонадотропина человека сыворотки крови прогрессивно увеличивается. При этом каждые 1,7-2,2 дня на протяжении первых 30 дней (пиковая концентрация — 60-500 мМЕ/мл соответствует 8-10 неделям) регистрируется удвоение его значений. К концу первого триместра (11-12 недели) фиксируют монотонное снижение уровня ХГЧ.

Требуется подчеркнуть, что в случае развития многоплодной беременности концентрация ХГЧ устанавливается кратной не количеству эмбрионов, а развивающихся хорионов. Таким образом, при монохориальной двуплодной беременности, уровень ХГЧ сыворотки крови должен совпадать с нормативным показателем, характерным для беременности одним плодом. На фоне же бихориальной беременности, его 2-х кратное (как максимум) превышение не относится к патологическим.

В течение 10-14 дней после родов отмечается активная элиминация ХГЧ с мочой из организма матери. Верхняя граница нормы уровня гормона в сыворотке крови здоровых небеременных женщин и здоровых мужчин < 10 МЕ/л (применительно к тест-системе, стандартизованной по I международному эталонному препарату ХГЧ — Ist+IRP75/537 — ВОЗ).

Период биологической полужизни ХГЧ составляет в среднем 36 часов.

В качестве субстрата для определения гормона могут быть использованы:

• амниотическая жидкость;
• ликвор;
• моча;
• сыворотка крови.

Повышенная секреция ХГЧ характерна главным образом для следующих заболеваний:

• хорионкарцинома;
• тератома яичников;
• патология, характеризующаяся эктопической продукцией данного гормона (рак желудка, легких, поджелудочной железы, толстого кишечника).

Как было подчеркнуто ранее, завершение 12 недели беременности должно совпадать с началом уменьшения концентрации ХГЧ в сыворотке крови матери.

Отсутствие подобной динамики у результатах теста позволяет предположить наличие трофобластической болезни (диагностическая чувствительность ХГЧ в ее случае близка к идеальным 100%).

Благодаря исследованиям последнего времени, в качестве маркеров выбора при хорионкарциноме был предложен ряд белковых соединений крови, свойственных ворсинчатым трофобластам — СА125, SP1, PP12, гликопротеин «ранний фактор беременности». Однако, несомненными преимуществами обладают в данном случае бета-хорионический гонадотропин и трофобластический бета-гликопротеин (ТБГ).

Останавливаясь более подробно на первом из них, сразу подчеркнем надежность теста. Между объемом трофобластической ткани и титром хорионического гонадотропина человека существует четкая корреляция. Принято считать, что опухоль, которая продуцирует 1мМЕ/мл гормона интегрирует 104-105 трофобластических клеток.


Результаты количественной оценки теста на ХГЧ могут предоставить важную клиническую информацию. Согласно предложенной ВОЗ шкале, сывороточный уровень ХГЧ < 1 000 мМЕ/мл говорит в пользу благоприятного для пациента варианта прогноза, тогда как значения маркера > 100 000 мМЕ/мл ассоциируются с неблагоприятным исходом заболевания.

В зависимости от специфики продукции сывороточных маркеров, новообразования яичка могут быть разделены на две группы.

Группа опухолей, не генерирующих ХГЧ и альфа-фетопротеин включает семиномы, зрелые тератомы и эмбриональные карциномы в чистом виде. Ткань эмбрионального рака может содержать гигантские клетки синцитиотрофобласта, которые вырабатывают незначительные количества ХГЧ.

Группа маркерпродуцирующих неоплазм включает около 80% герминогенных опухолей: опухоли желточного мешка (вырабатывают АФП), хориокарциномы (секретируют ХГЧ).

Выделяют, наконец, опухоли смешанной природы, которые в рассматриваемом аспекте, должны быть охарактеризованы как вариативнопродуцирующие (альфа-фетопротеин и/или ХГЧ).

Наличие принципиальных различий в подходах к лечению семиномных и несеминомных опухолей яичка, предопределяет важность практического значения детекции АФП и ХГЧ. Нередко результаты последней являются более информативными, по сравнению с рутинным гистологическим исследованием ткани опухоли.

Факт обнаружения повышенного уровня альфа-фетопротеина у больного семиномой без метастазов в печень, приходится расценивать как симптом наличия в опухоли клеточных элементов желточного мешка.

Увеличение концентрации хорионического гонадотропина человека регистрируется у 15% больных семиномой и, как правило, объясняется присутствием в опухоли несеминомных элементов (реже — гигантских клеток синцитиотрофобласта).

Повышение уровня хорионического гонадотропина человека, наблюдаемой при первичной опухоли достаточно малого объема или при количестве гигантских клеток синцитиотрофобласта, несопоставимом с размером указанного повышения, логично расценить возникшую патологию, как опухоль смешанного типа.

Одномоментное исследование концентрации ХГЧ в сыворотке крови (ХГЧск) и ликворе (ХГЧл), с последующим вычислением коэффициента ХГЧск: ХГЧл, является одной из диагностических технологий, которые способствуют обнаружению метастазов хорионэпителиомы в ЦНС.

Сейчас доказано, что при определенных величинах данного коэффициента (< 60:1), должно возникнуть обоснованное подозрение на присутствие уже в структурах центральной нервной системы (ЦНС), активно секретирующих ХГЧ клеток герминогенной опухоли.

Повышение уровня альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина человека, в условиях отсутствия диагностированной патологии яичек, создает предположение о наличии у больного локализирующейся внегонадно герминогенной опухоли, которая находится на ранних стадиях развития.

Несеминомные герминогенные опухоли образованы клетками нескольких видов, которые обычно «специализируются» на биосинтезе различных сединений, обладающих маркерной значимостью.

В процессе лечения один или несколько маркеропродуцирующих клонов подвергается редукции. Следствием этого является модификация характерного соотношения синтезируемых неоплазмой маркеров: новообразования, которые ранее продуцировали АФП и ХГЧ, могут утрачивать данную способность. Трудно с уверенностью исключить и вероятность формирования противоположной ситуации.

В этой связи, началу проведения лечения должно предшествовать определение исходного уровня, как альфа-фетопротеин, так и хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови пациента.

Кроме того, следует помнить, что результаты послеоперационного исследования опухолевых маркеров отражают выраженность достигнутой циторедукции. Тогда как, при эффективной лекарственной терапии подобное тестирование позволяет оценивать степень жизнеспособности маркерпродуцирующих клеточных клонов.

Уровень опухолевых маркеров необходимо мониторировать у всех больных с герминогенными опухолями, осуществляя его как непосредственно в процессе лечения, так и на этапе последующего наблюдения. Организация режима подобного тестирования должна адекватно учитывать степень распространенности опухолевого процесса.

В частности, при I его стадии, соответствующий анализ в течение первого года после орхфуникулэктомии следует назначать не реже, чем 1 раз в месяц; в дальнейшем — через каждые 6 месяцев (2-й, 3-й годы, следующие за хирургическим вмешательством).

Радикальное удаление опухоли должно приводить к снижению повышенного уровня маркеров до его референсных значений (разумеется, в соответствии с продолжительностью периода их элиминации из организма).

Слабая выраженность, а тем более отсутствие подобного эффекта, даже при невозможности верифицировать диагноз клинико-инструментально, заставляет предположить наличие метастазов первичной опухоли.

Повышение концентрации АФП и ХГЧ может свидетельствовать о рецидиве заболевания, с опережением его клинических проявлений на срок 1-6 месяцев, что позволяет своевременно приступать к лечению. Диагностическая чувствительность альфа-фетопротеина и хорионического гонадотропина человека для биохимических рецидивов герминогенных опухолей составляет 86%, при специфичности 100 %.

Вместе с тем, реально создающаяся ситуация подчас исключает однозначность ее трактования. Анализ клинической практики убеждает: отсутствие тенденции к повышению уровня маркеров не всегда гарантированно исключает прогрессирование заболевания.

Рецидивная опухоль способна проявлять трансформированные биологические свойства, например, обнаружить свою маркер-негативность. Ложноотрицательные результаты рассматриваемых тестов могут быть также объяснены небольшим размером новообразования или наличием зрелой тератомы.

Следует помнить и о возможности получения ложноположительных результатов при определении уровня АФП и ХГЧ. Частота их встречаемости, в принципе не столь велика. Обращается, в частности, внимание на феномен лизиса опухолевых клеток, развивающийся в ответ на проведение интенсивной химиотерапии. Кроме того, увеличение концентрации маркеров, регистрируемое автономно от прогрессирования основного заболевания, может быть связано и с печеночной дисфункцией.

Определение концентрации ХГЧ (нативной, гипергликозилированной форм и свободной бета-субъединицы) важно проводить в следующих ситуациях:

• диагностика и мониторинг трофобластических заболеваний (хорионэпителиома, хорионкарцинома);
• дифференциальная диагностика и мониторинг тестикулярных, а также овариальных опухолей;
• диагностика наличия физиологически (патологически) развивающейся беременности, мониторирование указанных состояний;
• биохимический скрининг врожденных и наследственных аномалий плода;
• контроль полноты удаления хориона после медицинского аборта.

Молекулярно-генетическая диагностика герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли — гетерогенная группа новообразований, развивающихся из, так называемых, зародышевых клеток (germ cells), т.е. клеток, участвующих в формировании половых желез и в процессах гаметогенеза.

С позиции молекулярной диагностики, универсальная характеристика герминогенных опухолей может быть сведена к увеличению копийности генетического материала, расположенного на коротком плече хромосомы 12.

Подобное событие ассоциируется с возрастанием масштаба представленности продуктов целого ряда генов, которые картированы на данной хромосоме.

Однако до сих пор здесь ведутся поиски конкретного гена, активация которого становится наиболее принципиальным моментом в процессе канцерогенеза. Кроме того, в герминогенных опухолях первого типа (гистологическая классификация ВОЗ) часто наблюдается увеличение копийности 1q и 20q, а также утрата хромосом 1р, 4 и 6q.

Характерными нарушениями для новообразований второго типа является увеличение копийности хромосом 7, 8, 21 и Х, в то время как утрата генетического материала затрагивает хромосомы 1р, 11, 13 и 18.

Сперматоцитные семиномы, в отличие от всех других герминогенных опухолей, не содержат повреждений хромосомы 12, характеризуясь при этом появлением экстра-копий хромосомы 9.

Ген-супрессор р53 в герминогенных опухолях мутирован редко (< 10%), что объясняет их чувствительность к апоптозу, и, соответственно, к химиотерапевтическим препаратам.

Отличительное свойство некоторых опухолей яичника состоит в активирующей мутации онкогена RIT, которая затрагивает кодон 816. Указанная мутация в высочайшей степени ассоциирована с развитием билатерального поражения, поскольку наблюдается в 93% парных опухолей и лишь в 1,3% монолатеральных новообразований семенников.

Очевидно, данное генетическое повреждение возникает на ранних этапах эмбрионального развития (до миграции зародышевых клеток в герминальный гребень).

Е.О. Комлева
Похожие статьи
показать еще
 
Категории