Раздел медицины:
Онкология

Рак мочевого пузыря - эпидемиология, классификация, стадирование

1426 0

Статистика и эпидемиология

Учитывая, что в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости опухолями органов мочеполовой системы, а также тот факт, что одним из основных факторов риска рака мочевого пузыря (РМП) является курение, ситуация с которым в России крайне неблагоприятная (общее число курящих составляет более 40 млн человек и растет на 1,5-2% ежегодно; курят 63% мужчин и 30% женщин), информация об эпидемиологии РМП и состоянии онкоурологической помощи данной категории больных имеет очень большое значение.

Мы проанализировали и обобщили информацию по основным показателям, характеризующим эпидемиологию рака мочевого пузыря в России за последние годы по данным официальной статистики Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также отчетов региональных специализированных учреждений.

Необходимо отметить, что число публикаций в отечественной печати, посвященных изучаемому вопросу, сравнительно невелико.

Особенностями сбора статистических данных является отсутствие единой электронной базы данных и использование отчетов на бумаге. Последние версии системы TNM применяются ограниченно. Сведения о стадиях рака мочевого пузыря Т1 и Т2, суммируются, хотя, в отличие от опухолей других локализаций, при злокачественном поражении мочевого пузыря (МП) в стадиях Т1 и Т2 лечебная тактика и прогноз абсолютно различны.

Кроме того, в достаточном объеме не представлена информация о целом ряде важных факторов, характеризующих РМП, — профессиональных вредностях, проведении внутри пузырной терапии, количестве выполняемых трансуретральных резекций (ТУР) и цистэктомии, частоте встречаемости стадии Т1 карциномы in situ (CIS) и пр. К важным аспектам, влияющим на эпидемиологию РМП в РФ (на вероятность рецидивирования и прогрессирования опухоли), относится также отсутствие возможности использовать для внутрипузырной терапии вакцину бациллы Кальметта-Герсна (БЦЖ) зарубежного производства.

В 2007 г. в России РМП был впервые диагностирован у 13 022 человек (10 336 мужчин и 2686 женщин), что составило 2,7% от всех злокачественных новообразований, выявленных в данном году. Показатель распространенности данного заболевания (численность контингентов больных на 100 тыс. населения) составил 49,5. Средний возраст заболевших — 67 лет: 66,5 — у мужчин, 69 — у женщин; разность среднего возраста — 2,5 года. Медиана возрастного распределения больных со впервые в жизни установленным диагнозом для обоих полов равнялась 67,5 годам.

Показатель заболеваемости мужчин превышал таковой среди женской популяции почти в 7 раз и составил 1222 на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель). За период с 1997 по 2007 г. прирост заболеваемости рака мочевого пузыря у мужчин и у женщин равнялся 7,43 и 15,95% при среднегодовом темпе прироста 0,72 и 1,49% соответственно. При оценке «грубых» показателей динамики заболеваемости РМП для обоих полов за последние 10 лет отмечен прирост 18.96% (1,75% в год).

Заболеваемость в разных регионах РФ значительно колебалась. Среди мужчин минимальный показатель заболеваемости зарегистрирован в Чукотском автономном округе и Республике Калмыкия (2,34 и 5,01 на 100 тыс. населения соответственно); максимальный — в Чеченской Республике и Республике Алтай (20,70 и 17,96 на 100 тыс. населения). Среди женщин минимальная заболеваемость отмечена в республиках Калмыкия и Адыгея (0,00 и 0,18 на 100 тыс. населения), максимальная — в Чеченской республике и Чукотском автономном округе (6,10 и 5,16 на 100 тыс. населения).

Кумулятивный риск развития злокачественной опухоли МП для обоих полов в 2007 г. составил 0,72 (1,53 для мужчин и 0,21 для женщин).

В этом же году в России от опухолей МП умерло 7055 человек (5663 мужчины и 1392 женщины). Стандартизованный показатель смертности от РМП среди всего населения равнялся 2,79 на 100 тыс. человек, «грубый» — 4,96. Закономерным следствием более высокой заболеваемости среди мужчин явился тот факт, что смертность мужчин превышала таковую у женщин в 8,6 раза (6,63 и 0,77 на 100 тыс. населения соответственно). Также отмечено пропорциональное повышение показателя смертности по мере увеличения возраста как в мужской, так и в женской популяции.

Как и заболеваемость, смертность от злокачественных опухолей МП существенно отличалась в разных регионах страны. Среди мужчин минимальная смертность (на 100 тыс. населения) зарегистрирована в Чеченской Республике (1,03) и Республике Калмыкия (2,20), максимальная — в Амурской (11,19) и Тамбовской (10,76) областях. Среди женщин данный показатель смертности оказался равным 0,01 в республиках Алтай, Тыва, а также в Чукотском автономном округе; максимальный показатель отмечен в Магаданской области (2,94 на 100 тыс. населения).

Удельный вес больных РМП, выявленных в 2007 г. при проведении профилактических осмотров, от числа больных со впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования составил 3,8% (в 1997 г. — 1,6%).

Впервые установленный диагноз РМП был подтвержден морфологически в 83,8% случаев (прирост показателя морфологической верификации диагноза на 10,7% по сравнению с 1997 г.).

Более чем в половине вновь выявленных случаев была диагностирована опухоль МП в стадии Т1-Т2, (58%), в 25,1% — в стадии Т3 и в 12,2% — в стадии Т4, Стадия заболевания не была установлена у 4,7% больных.

Летальность в течение 1 года после установления диагноза рака мочевого пузыря в 2007 г. составила 23,5%: данный показатель оказался в РФ шестым по величине после рака пищевода (63,3%). трахеи, бронхов и легких (55,3%), желудка (53.5%), прямой кишки (30%) и яичников (27,4%).

К концу 2007 г. под наблюдением находились 70 544 больных с опухолями МП. Из них 47,2% пациентов наблюдались 5 лет и более после установления диагноза.

Число больных, закончивших специальное лечение в 2007 г., составило 7371. Из впервые выявленных заболевших лечение закончили 60,3% пациентов, из впервые диагностированных случаев заболевания I-III стадий специфическое лечение было завершено в 72,6% наблюдений. При этом только хирургическое лечение проводилось у 58,2% больных, только лучевая терапия (ЛТ) — у 2,7% и только лекарственная — у 1,6% пациентов. Достаточно широко (36,7% больных) использовался комбинированный или комплексный метод лечения РМП (комбинированное/комплексное лечение включает в себя проведение 2 видов терапии и более: например, резекция МП в сочетании с лучевой и/или химиотерапией).

Таким образом, информация по эпидемиологии РМП в России в доступных источниках имеется, но объем ее следует считать недостаточным. Использование единой компьютерной базы данных и создание более детализированного регистра онкоурологических заболеваний позволили бы оптимизировать сбор и оценку статистических данных.

В РФ за период с 1997 по 2007 г. отмечен рост заболеваемости РМП у мужчин и у женщин, а также увеличение показателя распространенности данного заболевания (за 10 лет на 50%). Возросла выявляемость рака мочевого пузыря при профилактических медицинских осмотрах. Увеличилась частота морфологической верификации диагноза. Стадии заболевания Тх и Т2 обнаруживаются в последние годы чаще, Т3 и Т4 — реже.

Летальность больных в течение 1 года с момента установления диагноза РМП с 1997 по 2007 г. снизилась на 27%, что может свидетельствовать о постепенном улучшении показателей онкологической помощи больным опухолями мочевого пузыря в России. Стандартизованный показатель смертности от РМП среди мужского населения имеет тенденцию к росту, оставаясь примерно на одинаковом уровне среди женщин. Основным методом лечения РМП является хирургический, используемый изолированно или в сочетании с другими видами терапии у 94,9% пациентов.

Следует также отметить, что в тех регионах РФ, где под наблюдением находится большее число больных раком мочевого пузыря, летальность от данного заболевания ниже. Вместе с тем в регионах, где число наблюдаемых больных на 100 тыс. населения низкое, показатель летальности от злокачественных опухолей мочевого пузыря выше среднероссийского.

В целом, показатели активного выявления РМП в РФ низкие и не соответствуют возможностям медицинской помощи на современном уровне.

Классификация

Среди онкоурологов широко распространена и общепризнана международная клиническая TNM классификация РМП, утвержденная в 2002 г. Международным противораковым союзом — UICC. Эта классификация во многом универсальна. Она дает полное представление о больном для решения вопросов лечения и прогноза. Классификация применима только к раку после гистологического или цитологического подтверждения диагноза.

Клиническая классификация по системе TNN1

Т — первичная опухоль.

Тх — первичная опухоль не может быть оценена.
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
Та — неинвазивная папиллярная карцинома.
Тis — CIS: «плоская опухоль».

Т1 — опухоль прорастает субэпителиальную соединительную ткань.
Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя.
Т2а — опухоль прорастает поверхностный мышечный слой (внутреннюю половину).
Т2b — опухоль прорастает глубокий мышечный слой (наружную половину).
Т3 — опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку.
Т3а — микроскопически.
Т3b — макроскопически (экстравезикальная опухолевая ткань).

Т4 — опухоль распространяется на один из следующих органов: предстательную железу (ПЖ), матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.
Т4a — опухоль распространяется на ПЖ, матку или влагалище.
Т4b — опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку.

N — регионарные лимфатические узлы.
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N1 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см или менее при наибольшем изменении.
N2 — метастаз в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но менее 5 см при наибольшем измерении, или множественные метастазы в лимфатических узлах, но не более 5 см в наибольшем измерении.
N3 — метастаз в регионарном лимфатическом узле более 5 см в наибольшем измерении.

М — отдаленные метастазы.
Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М1— отдаленные метастазы.

Гистологическая классификация рака мочевого пузыря без инвазии в мышечный слой

В 1998 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международное общество урологической патологии предложили и в 2004 г. опубликовали новую классификацию неинвазивных опухолей уротелия (классификация 1998 г. WHO/ ISUP). Основная ценность этой классификации заключается в детальном определении различных степеней анаплазии на основании определенных цитологических и гистологических критериев.

Классификация BОЗ/ISUP

Классификация ВОЗ 2004 г. разделяет опухоли МП на папиллярную уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP), уротелиальный рак низкой и высокой степеней злокачественности.

PUNLMP определяется как образование, которое не имеет цитологических признаков злокачественности, но нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры. Хотя эти опухоли имеют незначительный риск прогрессирования, они не являются доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированню. Умеренная степень дифференцировки (G2), которая являлась противоречивой в классификации ВОЗ 1973 г., была удалена.

Применение классификации ВОЗ 2004 г. оправданно, так как она должна унифицировать диагноз при опухолях, которые лучше классифицируются в соответствии с потенциалом риска. Тем не менее, несмотря на то что до 2004 г. классификация ВОЗ была использована в большинстве клинических исследований, гистологическая градация опухоли должна быть определена с использованием классификаций ВОЗ как 1973, так и 2004 гг.

Большинство клинических исследований по опухолям Т2 и Т3 опубликованных до настоящего времени, выполнялось с использованием классификации ВОЗ 1973 г., поэтому последующие рекомендации основываются на да иной классификации.

Степени анаплазии по классификациям воз 1973 и 2004 гг.

Классификация ВОЗ 1973 г.:

• уротелиальная папиллома;

• опухоль 1-й степени анаплазии: высокодифференцированная;
• опухоль 2-й степени анаплазии: умеренно дифференцированная;
• опухоль 3-й степени анаплазии: низкодифференцированная.

Классификация ВОЗ 2004 г.:

• уротелиальная папиллома;
• папиллярное уротелиальной новообразование с низким потенциалом озлокачествления;
• высокодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома;
• низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома.

Классификация для инвазивного рака мочевого пузыря

Степени анаплазии по классификациям ВОЗ 1973 и 2004 гг.

Классификация ВОЗ 1973 г.:

• уротелиальная папиллома;
• G1 — высокодифференцированный уротелиальный рак;
• G2 — умеренно дифференцированный уротелиальный рак;
• G3 — низкодифференцированный уротелиальный рак.

Классификация ВОЗ 2004 г.:

• уротелиальная папиллома;
• папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом озлокачествления;
• высокодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома;
• низкодифференцированная папиллярная уротелиальная карцинома.

Папиллярная опухоль, ограниченная слизистым слоем, градируется как Тa. Опухоли, прорастающие собственную пластинку слизистой оболочки, градируются как Т1. Поскольку опухоли Тa и Т1 могут быть удалены с помощью ТУР, с лечебной целью они объединены в одну группу — группу поверхностного РМП. Также в эту группу включены плоские опухоли высокой степени злокачественности — CIS.

Однако методы молекулярной биологии и клинический опыт показывают более высокий злокачественный и инвазивный потенциал опухолей CIS Т1. Поэтому термин «опухоль без инвазии в мышечный слой» и «поверхностный РМП» являются субоптимальным определением.

Несмотря на четко определенные критерии диагноза РМП, имеется значительное расхождение между морфологами в определении дисплазии и CIS, Также наблюдается значительное расхождение в разделении опухолей между стадиями T1 и Тa и классификации опухолей. Как следствие этого, рабочая группа строго рекомендует, чтобы уролог и морфолог вместе рассматривали гистологические находки.

Стадирование

Стадирование верифицированного рака мочевого пузыря. Методы визуализации выполняются, только если они имеют клиническое значение. Выбор терапевтического подхода и прогноз инвазивного РМП определяются стадией заболевания и степенью дифференцировки опухоли. В клинической практике стадирование опухоли должно выполняться тщательно, что необходимо для правильного выбора лечебной тактики. Использование компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ) широко заменяют другие методы визуализации, выполняемые с целью стадирования инвазивного рака мочевого пузыря.

Целью методов визуализации для определения стадии инвазивного РМП являются:

• оценка распространения местной опухолевой инвазии;
• определение вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов;
• выявление отдаленных метастазов (печень, легкие, кости, брюшная полость, плевра, почки, надпочечники и другие органы).

Стадирование первичной опухоли инвазивного рака мочевого пузыря. Для оценки местного распространения опухоли может быть использована как КТ, так и МРТ, но эти методы не позволяют выявить микроскопическую инвазию в околопузырную клетчатку (Т3a). Поэтому целью проведения КТ или МРТ является выявление заболевания на стадии Т3b и выше.

Стадирование первичной опухоли инвазивного рака мочевого пузыря с помощью МРТ. Магнитно-резонансная томография имеет преимущество при контрастировании мягких тканей по сравнению с КТ, но с более низкой пространственной разрешающей способностью. До внедрения многосрезовой (мультиспиральной) компьютерной томографии (МСКТ) МТР обеспечивала более точные результаты по оценке местного распространения опухоли. Точность МРТ в стадировании первичной опухоли варьирует от 73 до 96% (в среднем 85%). Данные показатели были на 10-33% (в среднем 19%) выше, чем при КТ.

Быстрая динамическая МРТ с контрастированием позволяет выделить опухоль из окружающих тканей, так как контрастирование опухоли наступает раньше, чем нормальной стенки МП, в связи с развитием в опухоли патологических сосудов. Быстрая динамическая магнитно-резонансная томография при выполнении 1 среза в секунду помогает отличить опухоль от реакции тканей после выполнения биопсии.

Стадирование первичной опухоли инвазивного рака мочевого пузыря с помощью КТ. К преимуществам КТ относятся: получение снимков за более короткое время, более широкое покрытие за одну задержку дыхания и более низкая чувствительность к различным факторам.

Невозможно использовать компьютерная томография для дифференцировки опухолей на стадии Т3 и Т3a, но она очень полезна для определения инвазии в околопузырную клетчатку Т3b и прилегающие органы. Точность в определении экстравезикального распространения первичной опухоли с помощью КТ варьирует от 55 до 92% и увеличивается по мере распространения заболевания.

МСКТ обладает более низкой чувствительностью и более высокой специфичностью в сравнении с МРТ в отношении диагностирования околопузырной инвазии, хотя в выявлении рака и определении околопузырной инвазии показатели схожи. Это объясняется тем, что магнитно-резонансная томография позволяет лучше визуализировать наличие инвазии в околопузырную клетчатку, но даже небольшое воспаление вокруг опухоли МП может привести к гипердиагностике инвазии в околопузырную клетчатку с помощь МРТ.

Визуализация вовлечения лимфатических узлов

Оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, основанная только на определении их размера, ограничивается неспособностью как КТ, так и МРТ определить метастазы в неувеличенных или незначительно увеличенных лимфатических узлах. Чувствительность обоих методов в определении метастатического поражения лимфатических узлов низкая и варьирует от 48 до 87%. Специфичность также низкая, так как увеличение лимфатических узлов может быть связано не с онкологической патологией.

Таким образом, результаты компьютерной томографим и магнитно-резонансной томографии в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов при всем многообразии первичных опухолей малого таза схожи. По данным КТ или МРТ чувствительными будут считаться лимфатические узлы малого таза более 8 мм и лимфатические узлы брюшной полости более 1 см при наибольшем измерении.

Отдаленные метастазы

До назначения любого вида лечения необходимо оценить наличие отдаленных метастазов. МСКТ и МРТ — диагностические методы для выявления метастазов в печень и легкие. При инвазивном РМП наличие метастазов в костях и головном мозге встречается редко. Поэтому сканирование костей скелета и исследование головного мозга не рекомендуется выполнять рутинно, за исключением пациентов со специфическими симптомами поражения костей и голоеного мозга. МРТ — более чувствительный метод по выявлению метастазов в костях, чем сцинтиграфия.

Выводы:

• Диагноз инвазивного РМП устанавливается с помощью цистоскопии и биопсии.
• Методы визуализации используют для стадирования, только если это может изменить лечебную тактику.
• При всех опухолях Тх проводится консервативное лечение, повторную ТУР следует выполнять до принятия решения о точном варианте терапии (уровень рекомендации В).
• Если пациенту планируется радикальное лечение. МРТ все еще является предпочтительным методом визуализации. МСКТ может быть эквивалентна МРТ в стадировании распространенности первичной опухоли вследствие более высокой специфичности.
• Рекомендуется выполнение КТ при подозрении на местно-распространенную или метастатическую болезнь, исключающую радикальное лечение (уровень доказательности 2b-3).

Рекомендации по стадированию

Для пациентов, которым возможно выполнить радикальное лечение, с целью наилучшего стадирования местного распространения опухоли рекомендуется выполнение быстрой динамической МРТ с контрастным усилением или КТ с контрастным усилением (уровень рекомендации В).

Для пациентов с подтвержденным инвазивным РМП следует считать оптимальным выполнение МСКТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза с целью стадирования, включая МСКТ-урографию для полноценного обследования верхних отделов мочевыводящего тракта. Если МСКТ недоступна, наименьшей альтернативой служит выполнение экскреторной урографии (ЭУ) и рентгенологического исследования органов грудной клетки (уровень рекомендации В).

Группы прогноза

Типичный путь классифицирования больных с опухолями Т3-Т1 — разделение их на группы, основываясь на прогностических данных, полученных при многофакторном анализе. Используя подобный метод, предлагается разделить больных на группы низкого, промежуточного и высокого риска. При этом обычно нет никакого различия между риском рецидива и риском прогрессии. Даже если прогностические факторы выявляют высокий риск рецидива опухоли, риск прогрессирования может оставаться низким, другие опухоли могут иметь высокий риск как рецидива, так и прогрессирования болезни.

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) разработала систему баллов таблицы риска отдельно для краткосрочного и долгосрочного прогнозирования рецидивирования и прогрессирования у каждого конкретного больного. Основой этих таблиц явилась база данных EORTC, включившая информацию по 2596 больным раком мочевого пузыря Тa-Т1, которые были рандомизированы в 7 исследованиях EORTC. Не включали больных с CIS. Внутрипузырное введение препаратов получали 78% пациентов, большинство — химиотерапию. Им не проводили повторную ТУР и продолжительную БЦЖ-терапию.

Система баллов основывается на шести наиболее значимых клинических и морфологических признаках:

• число опухолей;
• размер опухоли;
• частота предшествующего рецидива;
• Т-критерий;
• наличие сопутствующей CIS;
• дифференцировка опухоли.

В табл. 3.1 показано значение каждого признака, по которым подсчитывается общее количество баллов, соответствующее риску развития рецидива и прогрессирования.

Таблица 3.1. Баллы по подсчету риска развития рецидива и прогрессирования

onkurl_t3.1.jpg

В табл. 3.2 и 3.3 показано общее количество стратифицированных баллов по четырем категориям, отражающим различную вероятность развития рецидива и прогрессирования в сроках от 1 года до 5 лет. Предполагается использовать трехуровневую систему определения групп низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива и прогрессирования путем комбинирования двух из четырех категорий, четко ассоциированных с развитием рецидива и прогрессирования, как показано в правом столбце табл. 3.2 и 3.3.

Таблица 3.2. Вероятность развития рецидива в соответствии с общим числом баллов

onkurl_t3.2.jpg

Таблица 3.3. Вероятность прогрессирования в соответствии с общим числом баллов

onkurl_t3.3.jpg

Стадирование РМП представлено в табл. 3.4.

Таблица 3.4. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям

onkurl_t3.4.jpg

К сожалению, корректное применение стадирования РМП проводится не везде в Российской Федерации. Часто в отчетах лечебных учреждений РФ происходит отнесение стадий Тa и Тis к стадии Т1. Сводить указанные стадии в одну — совершенно неправильно, так как результаты лечения и прогноз больных в этих стадиях различны. Для примера приведем данные P. Bassi и соавт, (1999). Авторы провели ретроспективный анализ 369 больных РМП. По его результатам на выживаемости сказывается инвазия в лимфатические сосуды и в периневральное пространство.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории