Раздел медицины:

Онкология

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря

18 Мая в 10:14 242 0
Радикальная цистэктомия остается основным методом хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП), а также случаев неудачного внутрипузырного лечения либо при прогрессировании поверхностных форм в степени дифференцировки или стадии заболевания.

Цистэктомия может использоваться в качестве мультимодалыюй терапии у тех, кто перенес неоадъювантную химитерапию, и у пациентов при рецидиве после альтернативных видов терапии, таких как лучевая в комбинации с химиотерапией.

Удаление мочевого пузыря (МП) иногда показано пациентам с доброкачественными заболеваниями, травмой или лучевым повреждением нижних мочевыводящих путей. Независимо от показаний, хирургический доступ и послеоперационное ведение идентичны,

В литературе описаны различные способы отведения мочи. Клинический опыт последних двух десятилетий демонстрирует, что ортотопическое отведение мочи технически выполнимо с хорошими функциональными, косметическими и физиологическими результатами и может быть операцией выбора при отсутствии явных противопоказаний.

Создание ортотопического резервуара требует использования здорового сегмента кишки достаточной длины, полной детубуляризации и использования уретры с интактным сфинктером. Хотя предоперационные характеристики могут использоваться для выделения пациентов низкой группы риска поражения уретры, перед ортотопической пластикой показана интраоперационная биопсия со срочным гистологическим исследованием шейки МП у женщин и апикальной части простатической уретры у мужчин.

Положительная биопсия предполагает риск резидуальной опухоли и является показанием к тотальной уретрэктомии и альтернативному методу отведения мочи.

Большое количество литературных данных подтверждают ценность различных форм ортотопических резервуаров, получаемых из тонкой кишки, толстой и их комбинаций. Smith и соавт. убедительно продемонстрировали, что хороший функциональный результат — длительное сохранение верхних мочевых путей, разумный интервал между мочеиспусканиями и удержание мочи — больше зависит от создания резервуара адекватного объема, высокой комплаентности и бережного сохранения сфинктерного механизма, чем от сегмента кишки или выбираемой конфигурации.

Выбор резервуара должен оставаться на усмотрение хирурга, конфигурация и адаптация к анатомическим особенностям пациента — с учетом опыта выполнения подобной операции. Необходимость создания уретерорезервуарного анастомоза в настоящее время по антирефлюксной методике сомнительна.

В работах последних лет указывается, что стерильный рефлюкс в условиях закрытой системы резервуара низкого давления не влияет на почечную функцию. Кроме того, анастомозы с рефлюксом менее склонны к обструкции и могут безопасно использоваться у взрослых пациентов без ущерба для верхних мочевых путей.

Наконец, существует несколько дискутабельных моментов: может ли ортотопическая деривация мочи использоваться у пациентов с пораженными лимфатическим узлами при местно-распространенном процессе из-за опасения отсрочки адъювантной химиотерапии, при трудностях в проведении химиотерапии или механическом сдавлснии резервуара опухолью.

Накопленный опыт показывает физиологическую выгоду от вмешательства с запланированной ортотопической пластикой и отсутствие проблем, связанных с назначением дополнительной терапии или рецидивом опухоли у пациентов в высокой группе риска.

Отбор пациентов и предоперационная подготовка

Пожилой возраст не является сам по себе противопоказанием к цистэктомии и ортотопической пластике, но связан с более высокой частотой кардиопульмональных и других сопутствующих заболеваний, которые должны быть диагностированы перед операцией.

Консультация смежных специалистов необходима для подбора предоперационной лекарственной терапии. При отсутствии явных сопутствующих заболеваний пожилые пациенты обычно имеют меньшие физиологические резервные возможности и меньшую толерантность даже к небольшим осложнениям, чем более молодые пациенты.

Показано механическое очищение кишечника препаратом фортране за 1 сут (день) перед операцией. Проводится внутривенное введение цефалоспоринов III поколения и метронидазола перед операцией и в последующие 48 ч после операции. Приборы для перемежающейся компрессии используются для профилактики глубоких венозных тромбозов. Эпидуральный катетер вместе с помпой используется пациентами для послеоперационного обезболивания.

onkurl_3.13.jpg
Рис. 3.13. Положение пациента на спине. Срединный разрез от пупка до лонного сочленения (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)

onkurl_3.14.jpg
Рис. 3.14. Вскрытие брюшины на уровне пупка, мобилизация урахуса (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)

Затем устанавливают самоудерживающийся ретрактор (Omni-Tract). Используя урахус как держалку, мочевой пузырь подтягивают кпереди и брюшину рассекают по бокам от латеральных пупочных связок до уровня внутреннего кольца пахового канала (рис. 3.15).

onkurl_3.15.jpg
Рис. 3.15. Рассечение брюшины по бокам (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH; 2006)

Семявыносящий проток пересекают между зажимами рядом со стенкой таза (рис. 3.16).

Задний листок брюшины приподнимают и рассекают в краниальном направлении (рис. 3.17), обнажая мочеточники на перекресте с подвздошными сосудами.

onkurl_3.16.jpg
Рис. 3.16. Пересечение и перевязка семявыносящего протока (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

onkurl_3.17.jpg
Рис. 3.17. Рассечение заднего листка брюшины (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Далее мочеточники мобилизуют проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения, на достаточном протяжении, чтобы в дальнейшем анастомоз с резервуаром был наложен без натяжения (рис. 3.18).

onkurl_3.18.jpg
Рис. 3.18. Мобилизация мочеточников проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Дистальные концы мочеточников (1-2 см) отсекают и отправляют на срочное гистологическое исследование для исключения CIS.

Мобилизация пузыря вышеуказанным способом позволяет хорошо визуализировать общие, наружные и внутренние подвздошные сосуды, запирательную ямку и облегчает выполнение тазовой лимфаденэктомии. Принимая во внимание, что цистэктомия будет выполнена даже при наличии пораженных лимфатических узлов, лимфаденэктомию можно произвести после удаления МП.

Границы лимфаденэктомии, основанные на клинико-морфологическом анализе результатов и лечебной выгоды от расширенной лимфодиссекции, включают паховую связку дистально, стенку таза латерально до генитофеморального нерва, переднюю поверхность внутренних подвздошных сосудов и бифуркацию аорты. Всю фиброзно-жировую ткань вокруг общих и наружных подвздошных сосудов удаляют, лигируют проксимальные и дистальные части пакетов лимфатических узлов, что помогает избежать лимфоцеле.


Внутритазовая фасция латеральнее предстательной железы (ПЖ), предварительно освобожденная от жировой клетчатки, определяет нижнюю часть боковой сосудистой ножки мочевого пузыря. Эти ножки содержат в себе верхние пузырные артерии, облитерированныс пупочные артерии и соответствующие вены и располагаются под углом 45° от МП к внутренним подвздошным сосудам (рис. 3.19).

onkurl_3.19.jpg
Рис. 3.19. Верхние пузырные артерии и вены (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Всю ножку можно обычно определить при проведении зажима или пальца между ее нижней поверхностью и мочевого пузыря (рис. 3.20). что облегчает лигирование и рассечение между клипсами (рис. 3.21).

onkurl_3.20.jpg
Рис. 3.20. Проведение зажима между сосудистой ножкой и мочевым пузырем (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

onkurl_3.21.jpg
Рис. 3.21. Лигирование (а) и пересечение (б) сосудистой ножки мочевого пузыря между клипсами (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Мочевой пузырь далее отводят кпереди и выполняют разрез брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (рис. 3.22).

onkurl_3.22.jpg
Рис. 3.22. Рассечение брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Затем открывают непосредственно пространство между задней стенкой МП и передней поверхностью прямой кишки, позади сменных пузырьков и ПЖ.

Подготовка уретры к анастомозу между неопузырем и уретрой подобна той, которая используется при радикальной простатэктомии, и оставшаяся часть операции идентична. Внутритазовую и латеральную тазовую фасции вскрывают, дорзальный венозный комплекс лигируют проксимально и дистально и пересекают.

Сосудисто-нервные пучки отделяют от ПЖ с двух сторон и уретру отсекают по передней полуокружности с наложением анастомотических швов. Заднюю часть уретры отсекают. Боковые сосудистые ножки семенных пузырьков, которые соединяются с задними ножками мочевого пузыря, перевязывают и препарат удаляют (рис. 3.23).

onkurl_3.23.jpg
Рис. 3.23. Лигирование и пересечение боковых сосудистых ножек семенных пузырьков (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)

Преимущество этой техники над антеградной — удобство в апикальной диссекции при наличии опыта в радикальной простатэктомии, лучшее сохранение сосудисто-нервных пучков и меньший риск повреждения прямой кишки. Главное неудобство заключается в необходимости ранней обработки дорсальной вены, что связано с высокой вероятностью кровотечения. После удаления макропрепарата необходим тщательный гемостаз.

Нервосберегающая техника

Если пациент является кандидатом для нервосберегающей радикальной цистэктомии, выполняют ретроградную диссекцию, подобную технике нервосберегающей радикальной простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки редко поражаются при нераспространенном первичном РМП.

Целесообразнее выполнять нервосберегающую радикальную цистэктомию при ортотопическом отведении мочи. При малейшем подозрении на поражение сосудисто-нервного пучка выполняют его широкое иссечение (рис. 3.24, 3.25).

onkurl_3.24.jpg
Рис. 3.24. Схематичное изображение левой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

onkurl_3.25.jpg
Рис. 3.25. Вид мочевого пузыря после широкого иссечения правой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

В большинстве случаев сохранение сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии технически выполнимо, так как переходно-клеточная карцинома редко прорастает в ПЖ. Некоторые авторы рекомендуют предварительно лигировать сосудистые ножки и дорсальный венозный комплекс перед мобилизацией задней стенки МП. Иногда у тучного пациента трудно продолжать антеградную диссекцию, хотя это легко выполнить у худых пациентов.

При ретроградной диссекции вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки. Дорсальный венозный комплекс перевязывают и пересекают, после чего отсекают уретру. Если показана уретрэктомия, уретру мобилизуют до симфиза для облегчения промежностной диссекции.

При планировании континентного отведения мочи выполняют срочное гистологическое исследование простатического отдела уретры и апекса ПЖ, чтобы проверить состояние уретрального края. В случае выявления аденокарциномы рассматривают альтернативный метод. Наружный стриарный сфинктер уретры пересекают (рис. 3.26).

onkurl_3.26.jpg
Рис. 3.26. Предстательная железа смещена кверху путем тракции за уретральный катетер (а); вид после удаления мочевого пузыря (б). Сохраненный сосудисто-нервный пучок слева (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)

Сосудисто-нервный пучок отделяют от ПЖ и оставшуюся часть ножек перевязывают и отсекают. Иногда используют эндоскопический ротикулярный степлер со скобами 3 мм и больше для отделения ножек в глубине таза (рис. 3.27). Толстая лигатура, завязанная вокруг уретры на уровне апекса ПЖ. предотвращает подтекание мочи после пересечения уретры. Макропрепарат удаляют. При уретрэктомии целесообразно разделить стриарный сфинктер и мобилизовать сзади боковые сосудисто-нервные пучки от уретры дистально.

После того как макропрепарат удален, открывается малый таз: прямая кишка, культя уретры, дорсальный венозный комплекс и сохраненные сосудисто-нервные пучки.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории