Раздел медицины:
Онкология

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря - ортотопические мочевые резервуары

1435 0

Илеоцистопластика по Hemi Kockpouch

Операция предложена N.G. Коек в 1960 г.

Однако в то время метод не нашел популярности и техника его выполнения была преобразована в 1987 г. N.G. Коек, M.A. Ghoneim и D.G. Skinner. 

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии производится макроскопическая ревизия брюшной полости.

Отступив от баугиниевой заслонки 15-20 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 60 см с последующей резекцией данного сегмента кишки.

Выполняется восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза. Окно в брыжейке ушивается. Далее производится внебрюшинный этап операции, который начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости влажными теплыми пеленками. Резецированный сегмент кишки промывают растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок.

Производится рассечение кишечного сегмента по противобрыжеечному краю со стороны дистального конца на протяжении 44 см с сохранением тубулярной структуры проксимального конца на протяжении 17 см и механической санацией слизистой оболочки кишки. Следующим этапом выполняется U-образное складывание детубуляризированного сегмента кишки с ушиванием задней стенки резервуара при помощи обвивного однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.47а).

onkurl_3.47.jpg
Рис. 3.47. Илеоцистопластика по Hemi Kock pouch

Далее производится формирование инвагинационного клапана в приводящем тубулярном сегменте, которое заключается в мобилизации брыжейки от уровня окончания детубуляризированного разреза до стенки приводящего тубулярного сегмента на расстоянии 5-6 см в направлении от резервуара.

В брыжейке приводящего сегмента кишки формируют дополнительное окно (окно Deaver) путем мобилизации брыжейки от стенки кишки на протяжении 2-2,5 см с сохранением между окнами минимум одной сосудистой аркады. Затем через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и длиной, соответствующей периметру подвздошной кишки. После этого производят подготовку сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60).

Из аппарата GIA 50 (60) удаляют 3-4 проксимальные скобы из каждого ряда с целью предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования. Тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами производят захват снаружи кишки, лишенной брыжейки, и производят ее инвагинацию в просвет резервуара так, чтобы сетка, проведенная через окно Deaver, оказалась у основания формируемого клапана (рис. 3.47б).

Затем выполняют прошивание дважды инвагината между браншами пинцета сшивающим аппаратом GIA 50 (60) со стороны верхушки в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.47в). Извлечение и повторное введение в инвагинат в стороне от механического шва при каждом прошивании позволяет надежно контролировать проекцию брыжейки, максимально расправлять стенки инвагината перед прошиванием и производить механические швы по всей окружности инвагината через одинаковые расстояния.

Далее производится введение между стенками инвагината со стороны его основания сшивающего аппарата ТА-55 и прошивание наружной стенки инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1,5 см от края стенки резервуара (три ряда скобок накладывают на инвагинат под углом 120° к друг другу таким образом,.чтобы брыжейка оказывалась между швами).

Производят формирование муфты из проленовой сетки и фиксируют ее к основанию инвагината и стенкам приводящего сегмента кишки раздельными серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга (полисорб или викрил 4/0).

Окончанием внебрюшинного этапа операции является складывание в поперечном направлении U-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание его по передней стенке однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб или Викрил 3/0) с оставлением окна по передней поверхности резервуара длиной 4-5 см, которое служит для временного выведения концов мочеточниковых стентов, и окна, пропускающего кончик указательного пальца, в каудальной части резервуара для произведения анастомоза с уретрой (для выполнения анастомоза с уретрой может быть сформировано дополнительное отверстие в стенке подвздошного резервуара, прилежащего к уретре).

Внутрибрюшинный этап операции начинается с низведения резервуара в малый таз и его ротации так, чтобы его приводящее колено располагалось сагиттально вдоль париетальной брюшины задней стенки брюшной полости, а положение нижней стенки резервуара, прилежащего к уретре, обеспечивало бы выполнение уретрорезервуароанастомоза без натяжения.

Далее производят введение в брюшную полость на уровне проксимального конца приводящего сегмента стентированных мочеточников и выполняют анастомоз с приводящим кишечным сегментом (полисорб или викрил 5/0). При забрюшинном проведении мочеточников к месту введения их в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников.

Мочеточниковые дренажи вводят через приводящий инвагинационный клапан в просвет резервуара и временно выводят через окно в передней стенке резервуара. Антирефлюксная защита не требуется. Следующим этапом операции являются введение в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивание на всю ее толщу 4-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0).

После чего производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия резервуара «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой. Введение по уретре в полость мочевого резервуара катетера Фолея Ch 22 и сшивание передней полуокружности уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара.

Завершение формирования уретрорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза с выведением мочеточниковых дренажей по уретре и фиксацией их к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры (рис. З.47г). Далее выполняется окончательное ушивание передней стенки резервуара и контроль герметичности резервуара путем его наполнения через катетер Фолея антисептическими растворами с определением интраоперационной емкости резервуара.

Затем выполняется фиксация задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости отдельными швами и фиксация мочеточниковых стентов к катетеру Фолея. Заключительным этапом операции являются санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях, послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-21-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 7-18% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 11-16% пациентов:

• Стриктура уретрорезервуароанастомозов — 1,2-2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 0,3-2%.
• Стеноз инвагинационного клапана — 2,4%.
• Пролапс клапана — 0,5-0,8%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 3-4%.
• Метаболический ацидоз — 0,3-0,4%.
Диарея — 0-0,4%.
• Резервуарные свищи — 0-0,4%.

Результаты: емкость резервуара через 3 мес — 300 мл, через 11-12 мес — 750 мл. Дневное полное удержание мочи — 85%, ночное — 86% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4-6 ч.

Илеоцистопластика по Studer

Методика предложена Studer в 1988 г. и заключается в ортотопическом замещении мочевого пузыря (МП) тонкокишечным резервуаром низкого давления. Техника операции описана в собственной модификации.

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии производится макроскопическая ревизия брюшной полости.

Отступив от баугиниевой заслонки 20-25 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 60-65 см с последующей резекцией данного сегмента кишки (рис. 3.48а).

onkurl_3.48.jpg
Рис. 3.48. Илеоцистопластика no Studer 

Восстановление непрерывности ЖКТ происходит путем концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза: первый ряд — непрерывный обвивной шов через все слои, второй ряд — узловые серозно-мышечные швы (полисорб или викрил 3/0) либо выполнение механического анастомоза «конец в бок» с использованием сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60), как описано ранее.

Окно в брыжейке ушивается. Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок.

После этого ушивают проксимальный конец резецированного сегмента подвздошной кишки наглухо однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Со стороны дистального конца по противобрыжеечному краю выполняют рассечение кишечного сегмента на протяжении 40-45 см с сохранением тубулярного проксимального сегмента длиной 20 см с механической санацией слизистой оболочки кишки (рис. 3.48б).

Симметрично U-образно складывают детубуляризированную часть кишки с ушиванием задней стенки резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Далее в поперечном направлении производят складывание U-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание передней стенки резервуара однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с оставлением окна длиной 4-5 см для временного выведения концов мочеточниковых стентов и облегчения манипуляций при выполнении уретрорезервуароанастомоза (рис. 3.48в).

После этого начинается внутрибрюшинный этап операции, который заключается в низведении резервуара в малый таз и его ротации так, чтобы приводящее колено достигало забрюшинного пространства справа, а положение нижней стенки резервуара, прилежащего к уретре, обеспечивало выполнение уретрорезервуароанастомоза без натяжения. Далее проводят стентированные мочеточники в брюшную полость на уровне проксимального конца приводящего сегмента и выполняют уретерокишечные анастомозы.

При забрюшинном проведении мочеточников к месту введения их в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников. Мочеточниковые дренажи вводят через приводящий кишечный сегмент в просвет резервуара и временно выводят через окно в передней стенке резервуара. Антирефлюксная защита не требуется. В стенке кишки, прилежащей к уретре, формируют отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, для выполнения уретрорезервуароанастомоза.

Следующим этапом операции являются введение в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивание на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0). После этого производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия резервуара «изнутри наружу» на расстоянии 0.5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой.

В полость неоциста проводят по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уре-трорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза (после завязывания нитей узлы располагаются снаружи от анастомоза). Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры (рис. 3.48г).

Для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Ch 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея. после чего мочеточниковые стены отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея. После этого производят окончательное ушивание передней стенки резервуара и контроль его герметичности путем наполнения через катетер Фолея антисептическими растворами с определением интраоперационной емкости резервуара.

Далее производится фиксация задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента отдельными швами к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости на уровнеpromontorium. Заключительным этапом операции являются санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях, послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 9-10-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 11% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 18% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 2-3%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-1%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 1-2%.
• Острый пиелонефрит — 1-2%.
• Сепсис — 2-3%.
• Псевдомембранозный энтероколит — 5%.
• Стриктуры уретерорезервуароанастомозов — 1-2%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 1-2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 0,3-2%.
• Некроз неоциста — 0-1%.
• Кишечная непроходимость — 0,5-1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 2-4%.
• Метаболический ацидоз — 6%.
• Резервуарные свищи — 0-0,5%.

Результаты: емкость резервуара через 3 мес — 300 мл. через 12 мес — 500 мл. Дневное полное удержание мочи — 92%, ночное — 80% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4-5 ч.

Илеоцистопластика по Hautmann

Техника предложена Hautmann и соавт. в 1988 г. и представляет собой сочетание принципов ортотопической цистопластики по Carney и cup putch по Goodwin.

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии производится макроскопическая ревизия брюшной полости. Отступив от баутиниевой заслонки 15-20 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 70 см с последующей резекцией данного сегмента кишки.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем выполнения концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза: первый ряд — непрерывный обвивной шов через все слои, второй ряд — узловые серозно-мышечные швы (полисорб или викрил 3/0) либо выполнение механического анастомоза «конец в бок» с использованием сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60).

Окно в брыжейке ушивается. Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок. Каудальная фракция резецированного сегмента подвздошной кишки с целью выбора участка, беспрепятственно низводящегося к культе уретры, с маркировкой точки будущего уретрорезервуароанастомоза (рис. 3.49а).

onkurl_3.49.jpg
Рис. 3.49. Илеоцистопластика по Hautmann

Затем по противобрыжеечному краю на всем протяжении выполняют рассечение кишечного сегмента, при этом огибая предварительно отмеченную точку уретрорезервуароанастомоза со стороны переднего брыжеечного края подвздошной кишки, в результате чего в месте предполагаемого уретрального анастомоза образуется U-образная створка, которая является новой шейкой неоциста (рис. 3.49б).


Производится механическая санация слизистой оболочки кишки и W-образное складывание детубуляризированной кишки со сшиванием краев, соприкасающихся между собой, однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Далее формируется отверстие в центре U-образной створки, пропускающее кончик указательного пальца (рис. 3.49в).

Следующим этапом операции является внутрибрюшинный этап, который начинается с введения в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивания на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0).

После этого производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия U-образной створки «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой (рис. 3.49г,д).

В полость будущего мочевого резервуара проводят по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уретрорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза с одномоментной тракцией за катетер Фолея, после завязывания которых узлы располагаются снаружи от анастомоза.

Следующим этапом производят проведение обоих стентированных мочеточников в брюшную полость на уровне promontotium и имплантируют их по методике Le Due в заднюю стенку резервуара (рис. 3.49е,ж). Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры, для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Сh 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея, после чего мочеточниковые стенты отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея.

Ушивается передняя стенка резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом в поперечно-косом направлении (полисорб или викрил 3/0) и проводится контроль герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара.

Заключительным этапом операции является фиксация отдельными узловыми швами задней стенки резервуара на уровне promontorium к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-13-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-16-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 15-33% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 12-23% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 2%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-1%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 2-3%.
• Острый пиелонефрит — 2%.
• Сепсис — 3%.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 10%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 1-2%.
• Некроз неоциста — 0-1 %.
• Кишечная непроходимость — 0-1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 4%.
• Метаболический ацидоз — 6-12%.
• Резервуарные свищи — 1%.

Результаты: емкость резервуара — 750 мл. Дневное полное удержание мочи — 96%. ночное — 95% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4 ч.

Сигмоцистопластика по Reddy

Методика предложена Р.К. Reddy в 1987 г. с использованием частично детубуляризированной сигмовидной кишки. В 1991 г. Р.К. Reddy описал принципы ортотопической сигмоцистопластики детубуляризированным сегментом. Данная техника описывается с нашим усовершенствованием.

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии и проведения визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости производятся ревизия и маркировка по краям сегмента предполагаемой резекции сигмовидной кишки, при недостаточной длине сигмовидной кишки — вместе с нисходящей ободочной кишкой длиной 25-30 см (дистальная граница резекции на уровне ректосигмоидного угла) (рис. 3.50а).

onkurl_3.50.jpg
Рис. 3.50. Сигмоцистопластика по Reddy

Резекция сигмовидной кишки длиной 60 см с восстановлением целостности ЖКТ путем выполнения двухрядного ручного (полисорб или викрил 3/0) или аппаратного (циркулярный сшивающий степлер Premium РСЕЕА) толстокишечного анастомоза «конец в конец» с установкой в прямую кишку трубчатого дренажа на 4-5 см ниже зоны кишечного анастомоза (рис. 3.50б).

Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента сигмовидной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок. Далее по противобрыжеечному краю производится рассечение кишечного сегмента на всем его протяжении с механической санацией просвета кишки и заменой пеленок.

Выполняется симметричное U-образное складывание детубуляризированного сегмента толстой кишки со сшиванием медиальных краев однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.50в). При наличии недостаточной длины мочеточников выполняется J-образная реконфигурация кишечного сегмента с сохранением тубулярного приводящего сегмента, куда имплантируются мочеточники.

При недостаточной мобильности брыжейки и невозможности выполнения U-образной пластики производится S-образная пластика. Внутрибрюшинный этап операции начинается с низведения формируемого резервуара в малый таз к культе уретры вершиной U с определением мест для выполнения анастомоза с уретрой и имплантации мочеточников.

Далее оба мочеточника проводятся забрюшинно к задней стенке резервуара с введением их в брюшную полость на уровне promontorium, причем левый мочеточник может быть проведен в брюшную полость через окно в брыжейке сигмовидной кишки с последующей имплантацией мочеточников в заднюю стенку резервуара параллельно срединному шву задней стенки по методике Le Due (рис. 3.50г).

После этого выполняется ушивание передней стенки резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) и остается открытой только верхушка резервуара (рис. 3.50д). В нижней точке U, свободной от брыжейки и жировых подвесок, формируется отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, для проведения анастомоза с уретрой (рис. 3.50е).

В уретру проводится изогнутый металлический буж Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и выполняется прошивание на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0). Производится прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия U-образной створки «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой.

Далее в полость мочевого резервуара проводится по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уретрорезервуарного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза, после завязывания которых узлы располагаются снаружи от анастомоза (рис. 3.50ж).

При недостаточном диаметре уретры мочеточниковые дренажи могут выводиться через переднюю стенку резервуара с фиксацией к ней кисетными швами (хромированный кетгут 4/0) и через контраппертуры в местах предлежания на переднюю брюшную стенку с фиксацией их к коже. Далее производится ушивание верхушки резервуара в поперечном направлении однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с контролем герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара (рис, 3.50з).

Заключительным этапом операции является фиксация отдельными узловыми швами задней стенки резервуара на уровне promontorium к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, удаление уретрального катетера на 13-14-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 25% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 17% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0,5-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 1,2%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 5-6%.
• Острый пиелонефрит — 2%.
• Сепсис — 3%.
• Пневмония — 1,6%.
• Псевдомембранозный энтероколит.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 5-6%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 5%.
• Резервуаре-почечный рефлюкс — 5%.
• Некроз неоциста — 0-1%.
• Кишечная непроходимость — 17%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 11%.
• Метаболический ацидоз — 70%.
• Резервуарные свищи — 1-2%.

Результаты: емкость резервуара — 500 мл. Дневное полное удержание мочи — 100%, ночное — 94% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 3-5 ч.

Гастроцистопластика

Операция предложена Sinaiko в 1956 г. Однако в то время метод не нашел популярности и техника его выполнения была преобразована в 1988 г. в педиатрической практике Adams и соавт. Далее операция неоднократно совершенствовалась: Lockhart и соавт. в 1993 г.; Сагг и Mitchell в 1996 г. и Austin и соавт. в 1997 г.

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости. Далее производятся ревизия и выведение желудка в раиу при помощи наложенных на большую кривизну желудка зажимов Бебкока с отграничением его от брюшной полости при помощи теплых влажных пеленок. Проводится макроскопическая ревизия левой и правой желудочно-сальниковых артерий, причем наиболее часто выбирают правую артерию ввиду ее более крупного калибра по сравнению с левой.

onkurl_3.51.jpg
Рис. 3.51. Гастроцистопластика

Выполняется маркировка клиновидного сегмента желудка для цистопластики, размер которого должен быть не менее 1/3 и не более 1/2 желудка (рис. 3.51а). При использовании для выкраивания сегмента желудка правой желудочно-сальниковой артерии сегмент выкраивается из левой стенки желудка с целью формирования более длинной сосудистой ножки. Длина основания сегмента составляет 14-15 см с длиной сторон 10 см.

Верхушка сегмента не достигает малой кривизны 2-3 см. Отступив на 2-3 см от желудочно-сальниковой артерии, электроножом производят рассечение большого сальника справа с коагулированием и лигированием мелких сосудистых ветвей справа от желудочного сегмента, но без повреждения желудочно-сальниковой артериальной дуги. С левой стороны большой сальник от сосудистой ножки не отсекается.

Затем после определения хорошей пульсации правой желудочно-сальниковой артерии производят пересечение и лигирование левой артерии, На обе стороны желудочного лоскута накладывают кишечные зажимы. Для предотвращения кровотечения из желудочной стенки проводят лигирование сосудов, идущих к желудку по малой кривизне. После этого проводят иссечение клиновидного сегмента желудка с последующим сшиванием стенок желудка для восстановления его целостности непрерывным гемостатическим швом.

Альтернативным способом является иссечение клиновидного сегмента желудка при помощи сшивающих аппаратов (рис. 3.51б). Вдоль размеченных границ сегмента желудка устанавливают бранши сшивающего аппарата GIA-70-90 и выполняют механический шов. Данный вид иссечения позволяет значительно снизить кровотечение из стенки желудка и истечение его содержимого. Далее производят низведение клиновидного сегмента желудка в малый таз (рис. 3.51в).

Вдоль линии механического шва электроножом вскрывают желудок. Края дефекта желудка сшивают двумя рядами швов. Сначала па заднюю стенку накладывают серозно-мышечные узловые швы (полисорб 3/0), после чего отсекают прошитые края желудка и выполняют непрерывный шов внахлест через все слои стенки желудка (полисорб 3/0), сопоставляя края слизистой оболочки. Вводят назогастральный зонд, конец которого необходимо расположить в антральном отделе желудка проксимальнсс линии швов.

Сегмент на сосудистой ножке проводят через отверстие в брыжейке тонкой кишки либо мобилизуют правую половину ободочной кишки и сосудистую ножку сегмента располагают за ее брыжейкой в забрюшинном пространстве. Прошитые скобами края отсекают и из верхушки заднего клиновидного участка желудочного сегмента формируют трубку, которую сшивают с уретрой (полисорб или викрил 4/0).

Под слизистой оболочкой сегмента желудка формируют два косых туннеля длиной 2 см, через которые протягивают мочеточники. Конец каждого мочеточника косо срезают, рассекают вдоль для увеличения устья и подшивают к стенке желудка, захватывая мышечный слой (полисорб или викрил 3/0). Края слизистой оболочки мочеточников и желудка сшивают узловыми швами (полисорб или викрил 4/0) (рис. 3.51г). Далее выполняется интубация мочеточников одноконцевыми стентами. В резервуар устанавливают катетер Фолея Ch 20-22, края резервуара ушивают и затем соединяют верхушку резервуара с уретрой узловыми швами (биосин 3/0) (рис. 3.51д,е).

Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне нарз-жного отверстия уретры, для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Ch 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея, после чего мочеточниковые стенты отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея.

Производят контроль герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара. Стенку желудочного резервуара фиксируют к брюшной стенке. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 12-14-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-18-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 10-30% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 5-18% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0,5-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 1%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 5-6%.
• Острый пиелонефрит — 2-5%.
• Сепсис — 3%.
• Пневмония — 1%.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 3-5%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 5%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 5-6%.
• Некроз неоциста — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 4%.
• Метаболический ацидоз — 25%.
• Резервуарные свищи — 2%.
• Кишечная непроходимость — 10%.

Результаты: емкость резервуара — 350 мл. Дневное полное удержание мочи — 98-100%, ночное — 87% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 3-4 ч.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории