Раздел медицины:

Онкология

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря - гетеротопические резервуары

18 Мая в 13:17 302 0

Подвздошный резервуар Kock pouch

Методика описана N. Коек в 1972-1978 гг., первые результаты опубликованы в 1982 г.

В 1992 г. D. Skinner усовершенствовал методику.

Ниже приводится техника операции с нашими усовершенствованиями.

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии и визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости проводятся ревизия и маркировка сегмента подвздошной кишки длиной 78 см, отступя от баугиниевой заслонки 15-20 см. Производят резекцию данного сегмента подвздошной кишки с восстановлением непрерывности подвздошной кишки путем выполнения ручного концевого двухрядного либо механического аппаратного тонко-тонкокишечного анастомоза.

Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки влажными теплыми пеленками и сквозного промывания растворами антисептиков просвета резецированного сегмента кишки. По противобрыжеечному краю на протяжении 48 см производят рассечение кишечного сегмента с сохранением тубулярного проксимального и дистального концов кишечного сегмента длиной 15 см и механической санацией просвета кишки, заменой пеленок.

Затем выполняют симметричное U-образное складывание детубуляризированной части кишки с ушиванием задней стенки резервуара от вершины U на протяжении 22 см однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.52а).

onkurl_3.52.jpg
Рис. 3.52. Подвздошный резервуар Kock pouch

Формирование инвагинационных клапанов в приводящем и отводящем тубулярных сегментах кишки производят путем мобилизации брыжейки от уровня окончания детубуляризирующего разреза кишечного сегмента вдоль стенки приводящего тубулярного сегмента на расстоянии 6-8 см в направлении от резервуара.

Далее производят подготовку сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет к нему, из каждой кассеты удаляется 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования. Тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами проводят захват снаружи середины участка кишки, лишенного брыжейки, и выполняют его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 6-7 см с последующим прошиванием инвагината между браншами пинцета аппаратом трижды со стороны верхушки в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.52б).

Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината. Далее проводится введение бранши сшивающего аппарата между стенками инвагината со стороны его основания прошиванием наружной стенки инвагината и фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1-1,5 см от края стенки самого резервуара (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.52в).

Затем формируется дополнительное окно в брыжейке приводящего сегмента кишки (окно Deaver) диетальнее основания инвагината путем мобилизации брыжейки от стенки кишки длиной 2-2,5 см. в оставшейся части брыжейки, прилежащей к основанию инвагината, необходимо сохранение минимум одной сосудистой аркады.

Через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и формируют муфту вокруг основания инвагината (рис. 3.52г). Муфту фиксируют к основанию инвагината и стенкам приводящего сегмента кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, данные швы не должны деформировать инвагинат и приводящий кишечный сегмент (рис. 3.52д). Аналогично производят формирование инвагинационного клапана в отводящем кишечном сегменте (рис. 3.52е).

Далее выполняют складывание U-образно сформированной задней стенки резервуара в поперечном направлении и ушивание резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с оставлением небольшого окна, размером 4-5 см, на передней стенке резервуара. Внутрибрюшинный этап операции начинают с низведения резервуара к promontorium и ротации его так, чтобы приводящее колено располагалось сагиттально вдоль париетальной брюшины задней стенки брюшной полости, а отводящее колено — перпендикулярно передней брюшной стенке (рис. 3.52ж). Введение стентированных мочеточников в брюшную полость производят на уровне проксимального конца приводящего сегмента и анастомозируют их с приводящим кишечным сегментом,

При забрюшинном проведении мочеточников к месту их введения в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников. Мочеточниковые дренажи при контроле через окно в передней стенке резервуара вводят через приводящий клапан в просвет резервуара, а далее выводят через отводящий сегмент. Ангнрефлкжсная защита не требуется, а метод уретерокишечного анастомоза выбирает хирург.

Через отводящий кишечный сегмент в резервуар устанавливают катетер Фолея Ch 24, баллон катетера наполняют до объема 10 мл с фиксацией к катетеру мочеточниковых дренажей и ушивают переднкло стенку резервуара с контролем его герметичности путем наполнения резервуара антисептическим раствором и определением интраоперационной .емкости сформированного резервуара.

Отдельными швами выполняют фиксацию задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Формирование сто мы начинается с определения ее будущего места, при этом необходимо ориентироваться на место «анатомического» предлежания отводящего сегмента с обеспечением прямого перпендикулярного хода к резервуару, чаще это проекция прямой мышцы живота справа и ниже пупка на 5-7 см.

Иногда у тучных пациентов может производиться стомирование через пупочное кольцо. Проводят круговое иссечение кожи диаметром 2-2,5 см в месте формирования стомы, тупым путем ранорасширителями раздвигают подкожно-жировую клетчатку до апоневроза, после чего производят крестообразное рассечение апоневроза по длине 2,5-3 см с последующим тупым расслоением волокон прямой мышцы живота и крестообразным рассечением поперечной фасции и брюшины по длине 2,5-3 см.

Выполняют наложение 4 горизонтальных матрацных швов на проленовую муфту инвагината (полисорб или викрил 2/0) с фиксацией их к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота. Затем в стомальное отверстие передней брюшной стенки проводят отводящий сегмент кишки с одновременным затягиванием матрацных швов таким образом, чтобы не деформировать проленовую муфту и отводящий сегмент кишки.

Проводят ревизию стомы со стороны брюшной полости и дополнительно фиксируют стенку резервуара у основания инвагината к краю брюшины и поперечной фасции узловыми серозно-мышечными швами. При наличии избытка отводящей кишки на уровне кожи его отсекают. Конец отводящей кишки подшивают к коже стомального отверстия «конец в конец» отдельными швами (полисорб или викрил 3/0). Окно в брыжейке тонкой кишки ушивают. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Далее производят фиксацию мочеточниковых стентов к катетеру Фолея и фиксацию его к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

При выполнении данной цистопластики в нашей модификации также происходит формирование приводящего инвагината, а имплантация мочеточников осуществляется по методике Le Due.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, начало аутокатетеризации с 21-х суток, причем время аутокатетеризации увеличивается на 1 ч в неделю, пока интервал не составит 4-5 ч.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 15-20% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 20-30% пациентов:

• Камнеообразование в полости резервуара — 34%.

Результаты: емкость резервуара через 6 мес — 500 мл, через 12 мес — 700 мл.

Подвздошно-толстокишегный резервуар Mainz pouch I

Техника операции описана Peters, Hohenfellner, Fich в 1983-1985 гг, с последующей их модификацией в 1985,1988 и 1995 гг.

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

Производят ревизию и маркировку илеоцекального сегмента подвздошной кишки на расстоянии 40-50 см от баугиниевой заслонки и слепой кишки вместе с восходящей ободочной кишкой на протяжении 10-15 см с последующей резекцией илеоцекального сегмента и восстановлением непрерывности кишечного тракта путем выполнения тонко-толстокишечного анастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.53а).

onkurl_3.53.jpg
Рис. 3.53. Подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I 

Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного илеоцекального сегмента от брюшной полости. Производят промывание просвета резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. После этого выполняют стандартную аппендэктомию. По противобрыжеечному краю производят рассечение илеоцекального сегмента с сохранением целостности баугиниевой заслонки и тубулярной структуры проксимального конца подвздошной кишки на расстоянии 20 см с механической санацией просвета кишки (рис. 3.53б).

Проводят симметричное S-образное складывание детубуляризированных толсто- и тонкокишечного сегментов со сшиванием соприкасающихся краев однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) и формирование инвагинационного клапана в приводящем тубулярном сегменте подвздошной кишки (рис. 3.53в).

Для этого выполняют мобилизацию брыжейки от уровня окончания детубуляризирующего разреза подвздошной кишки вдоль ее стенки в проксимальном направлении длиной 6-8 см. После подготовки сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет (из каждой кассеты удаляют 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования) тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами выполняют взятие снаружи середины участка подвздошной кишки и его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 6-7 см.

Далее между браншами пинцета производят прошивание инвагината аппаратом со стороны верхушки дважды в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.53г). Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината.

Инвагинат при помощи пинцета проводят через интактную илеоцекальную заслонку и выполняют третий аппаратный шов со стороны верхушки инвагината для фиксации его к баугиниевой заслонке (рис. 3.53д). Вводят сшивающий аппарат между стенками инвагината со стороны его основания и прошивают наружную стенку инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1-1,5 см от края стенки самого резервуара (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.53е).

Внутрибрюшинный этап операции начинают при необходимости с дополнительной мобилизации в проксимальном направлении левого мочеточника и проведении его в правое забрюшинное пространство. Производят имплантацию мочеточников в стенку резервуара (дистальный край восходящей ободочной кишки) по антирефлюксной методике и проведение мочеточниковых стентов через инвагинационный клапан по отводящему подвздошному сегменту (рис. 3.53ж).

Выполняют складывание S-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание его однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом наглухо в продольно-поперечном направлении (полисорб или викрил 3/0). Через подвздошный сегмент в резервуар проводят катетер Фолея Ch 24, баллон катетера наполняют до объема 10 мл, с фиксацией к катетеру мочеточниковых дренажей и контролем его герметичности путем наполнения резервуара антисептическим раствором и определением интраоперационной емкости сформированного резервуара (рис. 3.53з).

Проводят ротацию резервуара так, чтобы подвздошный инвагинат был обращен к пупку. В пупочной ямке выполняют круговое иссечение кожи диаметром 2-2,5 см с последующим раздвиганием ранорасширителями подкожно-жировой клетчатки до апоневроза пупочного кольца и его круговое иссечение с формированием отверстия, по диаметру соответствующего отводящему подвздошному сегменту. Через пупочное кольцо проводят отводящий подвздошный сегмент с предупреждением возможности ущемления кишки или ее брыжейки.

Стенку резервуара фиксируют вокруг отводящего сегмента к заднему апоневротическому листку узловыми швами. Производят фиксацию по окружности отводящего кишечного сегмента к переднему листку апоневроза и иссечение избытка подвздошной кишки на уровне кожи пупочного кольца с фиксацией конца подвздошной кишки к краям кожи в пупочной воронке узловыми швами. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают его из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Фиксируют мочеточниковые стенты к катетеру Фолея, а его — к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, начало аутокатетеризации с 21-х суток, причем время ауто-катетеризации увеличивают на 1 ч в неделю, пока интервал не составит 4-5 ч.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения — у 25% пациентов:

• Тромбоэмболия легочной артерии — 0,5-1%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Негерметичность резервуара — 2%.
Кишечная непроходимость — 2%.
• Стеноз стомы — 12%.
• Пролапс клапана — 7%.
• Параилеостомические грыжи — 1-2%.
• Стриктуры уретерорезервуароанастомозов — 8%.
• Послеоперационные вентральные грыжи — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 8%.
• Метаболический ацидоз — 25%.

Результаты: емкость резервуара — 500-600 мл.

Подвздошно-толстокишегный резервуар Lund pouch

Методика разработана в 1977 г, в г. Лунд (Швеция). Б 1986-1987 гг. V. Mansson усовершенствовал данную технику. Последующие модификации техники были направлены на стабилизацию инвагинационного клапана. Методика описывается с современными принципами ее выполнения.

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

onkurl_3.54.jpg
Рис. 3.54. Подвздошно-толстокишечный резервуар Lund pouch 

Производят ревизию и маркировку илеоцекально-ободочного сегмента: подвздошной кишки на расстоянии 15 см от баугиниевой заслонки и слепой кишки вместе с восходящей и поперечной ободочной кишкой на протяжении 30-40 см от илеоцекального узла с последующей резекцией маркированного сегмента и восстановлением непрерывности кишечного тракта путем выполнения илеотрансверзоанастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.54а).


Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного кишечного сегмента от брюшной полости. Промывают просвет резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. Выполняют стандартную аппендэктомию с удалением жировой клетчатки, входящей в брыжейку аппендикса и покрывающей нижнюю часть илеоцекального перехода. По противобрыжеечному краю производят рассечение толстокишечного сегмента на всем его протяжении с механической санацией просвета кишки (рис. 3.54б).

Формируют инвагинацион-ный подвздошнокишечный клапан с проведением его через баугиниеву заслонку. Для этого выполняют мобилизацию брыжейки от уровня илеоцекальной заслонки вдоль стенки подвздошной кишки в проксимальном направлении по длине 6-8 см. После подготовки сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет к нему (из каждой кассеты удаляют 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования) тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами выполняют взятие снаружи середины участка подвздошной кишки в 5 см от илеоцекальной заслонки и его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 5 см.

Далее между браншами пинцета производят прошивание инвагината аппаратом со стороны верхушки трижды в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.54в). Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината.

Затем выполняют введение сшивающего аппарата между стенками инвагината со стороны его основания и прошивание наружной стенки инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1,5-2 см от края стенки рассеченной слепой кишки (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.54г).

Затем формируют дополнительное окно в брыжейке подвздошной кишки (окно Deaver) проксимальнее основания инвагината путем мобилизации брыжейки от стенки кишки длинной 2-2,5 см, в оставшейся части брыжейки, прилежащей к основанию инвагината, необходимо сохранение минимум одной сосудистой аркады. Через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и формируют муфту вокруг основания инвагината.

Муфту фиксируют к основанию инвагината и стенкам подвздошного сегмента отдельными узловыми серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, данные швы не должны деформировать инвагинат и подвздошный кишечный сегмент. Симметрично U-образно складывают детубуляризированный толстокишечный сегмент со сшиванием соприкасающихся краев, таким образом формируя заднюю стенку резервуара однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0).

Альтернативой для сшивания резервуара может быть механический шов сшивающими аппаратами с абсорбирующимися скрепками. Внутрибрюшинный этап операции начинают при необходимости с дополнительной мобилизации в проксимальном направлении левого мочеточника и проведения его r правое забрюшинное пространство. Далее производят имплантацию мочеточников в заднюю стенку резервуара по антирефлюксной методике Le Due и проведение мочеточниковых стентов через инвагинационный клапан по отводящему подвздошному сегменту.

Через подвздошный сегмент в просвет резервуара устанавливают катетер Фолея с фиксацией к нему мочеточниковых стентов. Выполняют ушивание передней стенки резервуара в продольном направлении и окончательное ушивание резервуара в поперечном направлении однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с контролем герметичности и определением исходной емкости резервуара.

Проводят ротацию резервуара так, чтобы подвздошный инвагинат был расположен перпендикулярно к передней брюшной стенке и максимально приближен к месту предполагаемой стомы. Следующим этапом операции является формирование стомы. Определяют ее место, при этом необходимо ориентироваться на место «анатомического» предлежания отводящего сегмента с обеспечением прямого перпендикулярного хода к резервуару, чаще, это проекция прямой мышцы живота справа и ниже пупка на 5-7 см.

Иногда у тучных пациентов может производиться стомирование через пупочное кольцо. Техника формирования стомы описана в операциях Kock pouch и Mainz pouch I. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают его из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Далее производят фиксацию мочеточниковых стентов к катетеру Фолея, а его — к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков, Дренирование брюшной полости н малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-е сутки, начало аутокатетеризации с 24-х суток.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 12% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 25% пациентов:

• Перфоративные фистулы в основании клапана в области механического шва — 3%.
• Несостоятельность межкишечного анастомоза — 0,7%.
• Негерметичность резервуара — 3,4%.
• Кишечная непроходимость — 1.5%.
• Нагноение раны — 1,7%.
• Недостаточность клапана — 7%.
• Послеоперационные вентральные грыжи — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 5%.

Результаты: емкость резервуара — 600-700 мл.

Сигмовидно-прямокишегный резервуар Mainz pouch II

Методика описана Fsich и Hohenfellner в 1991 г. Это довольно простая и воспроизводимая операция, недостатком которой является значительное количество отдаленных осложнений, в связи с чем показания к ней в настоящее время довольно узкие.

После ревизии и маркировки сегмента сигмовидной кишки длиной 20 см, подлежащего детубуляризации, кишка низводится максимально в таз так, чтобы после детубуляризации сегмент мог быть беспрепятственно U-образно уложен, а мочеточники без натяжения имплантированы в  него.

В прямую кишку устанавливается трубчатый дренаж выше зоны ректосигмоидного изгиба. Выполняется укладка сегмента U-образно, причем вершина U направлена медиально, и производится сшивание медиальных краев U-образного колена непосредственно ниже передней свободной ленты обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) на расстоянии 11-12 см (рис. 3.55а).

onkurl_3.55.jpg
Рис. 3.55. Сигмовидно-прямокишечный резервуар Mainz pouch II

Выполняетеяде.тубуляризацияи-образного колена сигмовидной кишки путем ее рассечения по taenia libera на расстоянии 0,5 см от ранее наложенного шва так, чтобы линии разреза не доходили до окончания линии шва в основании U на 1 см. Производится механическая санация просвета кишки и наложение второго медиального ряда непрерывного обвивного через все слои между краями рассеченной кишки (полисорб или викрил 3/0).

Мочеточники проводятся к задней стенке резервуара, причем левый — через брыжейку сигмовидной кишки, а правый — забрюшинно позади слепой кишки с последующей их имплантацией у проксимальной границы U в заднюю стенку резервуара изоперистальтически по антирефлюксной методике Le Due. При помощи ранее установленной ректальной трубки мочеточниковые стенты выводятся через анальное отверстие и повторно устанавливается ректальная трубка на 2-3 см ниже уровня резервуара с фиксацией всех дренажей к перианальной коже (рис. 3.55б).

Затем выполняется ушивание передней стенки резервуара непрерывным однорядным обвивным серозно-мышечным швом (полисорб или викрил 3/0) и фиксация отдельными швами задней стенки резервуара к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости (рис. 3.55е).

Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-е сутки, удаление ректального дренажа на 5-6-е сутки.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 6-7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 45% пациентов:

• Мочевые затеки — 3%.
• Несостоятельность межкишечного и уретерокишечного анастомозов — 2-3,5%.
• Пиелонефрит — 8%.
• Стриктуры уретеросигмоанастомозов — 6-7%.
• Нагноение раны — 1-2%.
• Метаболический ацидоз — 70%.
• Рефлюксы в верхние мочевые пути — 15-25%.

Результаты: дневное удержание мочи — 94%, ночное — 98% пациентов.

Подвздошный кондуит (операция Брикера)

Операция предложена Е. Bricker в 1950 г. и остается предпочтительным методом деривации мочи на протяжении многих лет.

Выполняется стандартная радикальная цистзктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

Ревизия и маркировка сегмента подвздошной кишки, отступя 10-15 см от илеоцекального угла на протяжении 30-40 см с последующей резекцией маркированного сегмента (брыжейка выбранной петли подвздошной кишки должна иметь 1-2 сосудистые аркады) и восстановлением непрерывности желудочно-кишечног тракта (ЖКТ) путем выполнения тонкокишечного анастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.56а,б).

onkurl_3.56.jpg
Рис. 3.56. Подвздошный кондуит (операция Брикера)

Окно в брыжейке ушивают. Выполняют отграничение резецированного кишечного сегмента от брюшной полости. Производят промывание просвета резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. К дистальному концу подвздошного сегмента проводятся мочеточники, причем левый мочеточник — через брыжейку сигмовидной кишки, а правый — позади слепой кишки с последующей их имплантацией в проксимальный сегмент подвздошной кишки.

Антирефлюксная защита не требуется, чаще используется методика Wallace, однако метод уретерокишечного анастомоза выбирает хирург. При помощи длинного зажима мочеточниковые стенты выводятся через дистальный сегмент подвздошной кишки, после чего полностью завершается уретерокишечный анастомоз. Далее сегмент подвздошной кишки располагают перпендикулярно к передней брюшной стенке так, чтобы он был максимально приближен к месту предполагаемой стомы. Стандартное место расположения стомы — несколько ниже середины расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью.

В месте предполагаемой стомы кожу захватывают зажимом Кохера, поднимают и скальпелем отсекают округлый приподнятый участок (по диаметру этот участок должен быть немного меньше, чем подвздошная кишка) (рис. 3.56в). Окончатым зажимом захватывают и электроножом иссекают подкожную жировую клетчатку в виде конуса, сужающегося вглубь.

Крестообразно рассекают апоневроз по длине 2,5-3 см с последующими тупым расслоением при помощи ранорасширителей волокон прямой мышцы живота и крестообразным рассечением поперечной фасции и брюшины по длине 2,5-3 см (рис. 3.56г). Образовавшееся отверстие должно легко пропускать 2 пальца. Через него вводят мягкий окончатый зажим, захватывают им конец изолированной кишечной петли, освобожденной от брыжейки, и выводят наружу на 2-3 см над поверхностью кожи (рис. 3.56д). Натяжение петли недопустимо.

Рассеченный крестообразным разрезом апоневроз подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки и далее выведенный конец кишечной петли подшивают к коже 6-8 швами (полисорб или викрил 3/0) на одинаковом расстоянии друг от друга (рис. 3.56е). В каждый шов включают край кожи, серозную оболочку кишки ниже уровня кожи и край кишки вместе со слизистой оболочкой.

Такая техника шва позволяет вывернуть конец кишки (рис. 3.56ж). С целью предупреждения стеноза стомы мы рекомендуем выполнять формирование стомы при помощи V- или Z-образного кожного разреза (выполняется V-образный разрез кожи в месте предполагаемой стомы). Мобилизуется кожный лоскут.

Рассекается слизистая оболочка и подслизистая основа или все слои выведенного наружу конца кишечной петли с одной из сторон. В дефект кишечной стенки укладывают кожный лоскут и фиксируют их узловыми отдельными швами (полисорб или викрил 3/0). В полость кондуита проводится катетер Фолея Ch 22-24 (как альтернатива может быть сразу установлен стерильный накожный мочеприемник) (рис. 3.56з).

Производится фиксация мочеточниковых стентов к катетеру Фолея и фиксация его к коже рядом со стомой. Санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 12-13-е сутки, установка накожного мочеприемника.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 6-7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 10-15% пациентов:

• Мочевые затеки — 2%.
• Несостоятельность межкишечного и уретерокишечного анастомозов —2%.
• Сепсис — 3%.
• Пиелонефрит — 3%.
• Стриктуры уретерокишечных анастомозов — 2-3%.
• Нагноение раны — 3-7%.
• Несостоятельность кондуита — 2%.
• Парастомальные грыжи — 2%.
• Стеноз уростомы — 3%.
• Некроз кондуита — 3%.
• Метаболический ацидоз — 13%.
• Свищи кондуита — 0,5-1%.
• Камнеобразование в полости кондуита — 7%.
• Парастомальное воспаление — 5%.

Уретерокутанеостомия

Уретерокутанеостомия — это наименее предпочтительный способ деривации мочи, однако в некоторых случаях это единственно возможный вариант дренирования мочевых путей после радикальной цистэктомии.

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости. Далее оба мочеточника мобилизуются в проксимальном направлении до уровня его средней трети (адвентиция мочеточника не должна повреждаться из-за угрозы развития в последующем некроза мочеточника) с их интубацией мочеточниковыми одноконцевыми стентами.

После мобилизации мочеточника производится формирование стомы. Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки выполняют U- или V-образный кожный разрез, что снижает риск развития стеноза уретерокутанеостомы (рис. 3,57а). Формируется канал, как при операции Брикера.

onkurl_3.57.jpg
Рис. 3.57. Уретерокутанеостомия

Через сформированный канал наружу выводится мочеточник, при этом необходимо контролировать отсутствие его перегибов и натяжения, так чтобы его конец выступал над поверхностью кожи на 2-3 см. Менее васкуляризированную, латеральную стенку мочеточника рассекают для увеличения его устья (рис. 3.57б).

Верхушку кожного лоскута сшивают с углом разреза стенки мочеточника, а углы кожного разреза у основания лоскута — с углами стенки мочеточника у свободного края разреза отдельными узловыми швами (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.57д). В завершении стомы выполняют 6 выворачивающих швов (рис. 3.57г). Санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Наиболее часто встречающееся осложнение — стеноз уретерокутанеостом (до 90%).

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Похожие статьи
показать еще
 
Категории