Медиастиноскопия

Из 27 больных, у которых выполнена медиастиноскопическая шейно-медиастинальная окклюзия культи главного бронха (включая 1 реокклюзию), у 10 в сроки от 1 до 1,5 мес произведена традиционная торакомиопластика с использованием лоскута широчайшей мышцы спины или большой грудной мышцы.

Шейно-медиастинальная окклюзия культи главного бронха при эмпиеме гемиторакса, развившейся в результате ранней или поздней несостоятельности культи главного бронха, выполнена нами у 27 больных в возрасте от 52 до 67 лет в сроки от 1 до 3 лет после пневмонэктомии. Мужчин было 26 (96,3 %), женщин — 1 (3,7 %).

Терапевтические возможности медиастиноскопии до последнего времени использовали мало. Лишь в последние несколько лет появились сообщения о применении медиастиноскопии в лечебных целях, в частности для клипирования бронхиальных артерий при гемофтизе и для подхода к вилочковой железе с целью тимэктомии.

Первые публикации о попытках удаления медиастинальных кист с помощью медиастиноскопа относятся к середине 60-х годов. Во всех публикациях приводятся, как правило, описания единичных наблюдений медиастиноскопических операций при кистах, расположенных в трахеобронхиальном или бифуркационном пространстве.

Среди заболеваний, характеризующихся синдромом увеличения внутригрудных лимфатических узлов и диффузного поражения легких, наиболее часто встречается саркоидоз. Общая медиастиноскопическая симптоматика при саркоидозе достаточно характерна.

При лимфогранулематозе эндоскопическая картина достаточно характерна, причем при каждом гистологическом варианте новообразования имеются свои особенности. Так, при лимфогранулематозе с нодулярным или диффузным склерозом опухолевая ткань представляет собой гомогенный конгломерат белого или розового цвета с полной утратой границ между лимфатическими узлами.

Эндоскопическая картина метастазов рака легкого в медиастинальных лимфатических узлах определяется степенью их поражения (инвазии). По этому признаку мы сочли целесообразным выделить 3 степени метастатического поражения лимфатических узлов.

Ошибки, опасности и осложнения медиастиноскопии, на наш взгляд, целесообразно разделить на 2 категории: связанные с методикой операции и ее выполнением, обусловленные особенностями того или иного заболевания.

Медиастиноскопию выполняют под общим обезболиванием. Применяют любой анестетик и мышечные релаксанты короткого действия, учитывая небольшую продолжительность операции (10—15 мин).

К повторной медиастиноскопии прибегают при рецидиве опухоли либо развитии новой карциномы, когда необходимо исследование средостения; после неполноценно произведенной первой медиастиноскопии; для визуальной оценки и гистологического подтверждения эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных с изначальным поражением лимфатических узлов средостения

Исследование средостения с помощью медиастиноскопа из парастернального доступа предложено в 1973 г. Р. С. Jolly и соавт. Вариант торакоскопии с применением медиастиноскопа, вводимого в плевральную полость, применял W. Maassen (1989). Мы сочли целесообразным описываемое ниже исследование именовать «парастернальная медиастиноплевроскопия».

Хирургический доступ в средостение по Карленсу позволяет выполнять еще один вариант исследования — медиастиноплевроскопию. Метод предложен J. Deslauriers и соавт. в 1976 г. Как описано выше, при препаровке медиастинальной клетчатки справа от трахеи достигают медиастинальной плевры, через которую можно увидеть характерный рисунок легочной ткани.

Понятие «расширенная медиастиноскопия» ввел в 1965 г. G. Specht, указавший на возможность проникновения клинком медиастиноскопа из доступа по Карленсу в ретротрахеальное и параэзофагеальное пространства, а также в клетчатку, расположенную латеральнее дуги аорты.

При выполнении медиастиноскопии по Карленсу положение больного на операционном столе — лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Если медиастиноскопию выполняют с видеоподдержкой, монитор следует располагать у ног пациента.

Для выполнения медиастиноскопии применима любая модель медиастиноскопа. В первых моделях применяли освещение дистального типа.