Раздел медицины:

Онкология

Методы лечения и профилактика хронического лимфолейкоза

19 Марта в 14:12 964 0

Роль лучевой терапии

Лучевую терапию следует рассматривать у пациентов, у которых химиоиммунотерапия была неэффективной или противопоказана, лучевая терапия может обеспечить эффективное паллиативное лечение в случае симптоматической массивной лимфаденопатии.

Низкие дозы дистанционной лучевой терапии (2 х 2 Грей) могут быть высоко эффективными в данной ситуации и более высокие дозы (30 Гр в фракциях по 2-3 Грей) могут понадобиться для пациентов с трансформированными агрессивными формами заболевания или для пациентов с установленной аномалией TP53.

Рекомендации (Стадия B1/2)

Лечение хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) высокого риска противоречиво и сталкивается со значимыми терапевтическими проблемами. Исходя из этого, настоятельно рекомендуется раннее поступление пациента под наблюдение специалиста в области ХЛЛ.

В идеале лечение ХЛЛ должно происходить в рамках клинического исследования. Вне исследований терапией выбора является алемтузумаб в комбинации с высокими пульсовыми дозами глюкокортикостероидов. Тщательное внимание следует уделить противомикробной профилактике и поддерживающему лечению. Применение алемтузумаба в комбинации с препаратами, отличными от кортикостероидов, следует проводить в рамках клинических исследований.

Подкожная инъекция алемтузумаба ассоциирована со сравнимой эффективностью и меньшей токсичностью в терапии ХЛЛ, и данный путь введения препарата становится предпочтительным. Офатумумаб является терапией выбора для пациентов с хроническим лимфолейкозом высокого риска, у которых был неэффективен алемтузумаб. Другие варианты включают высокие или стандартные дозы глюкокортикоидов, леналидомида или лучевую терапию.

Роль аллогенной трансплантации

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) предлагает наилучшую возможность для достижения продолжительной выживаемости без признаков заболевания у пациентов с ХЛЛ высокого риска, в том числе и при наличии аномалии TP53. В ретроспективном исследовании Европейской Ассоциации по трансплантации периферических клеток и костного мозга (EBMT) с выполнением 44 трансплантаций с 1995 по 2006 гг., у пациентов с хроническим лимфолейкозом и делецией 17p продолжительная ремиссия была достигнута у одной трети пациентов.

В исследовании CLL3X немецкой группы по изучению ХЛЛ 4-летняя бессобытийная выживаемость составила 42% и была идентичной для всех генетических подтипов, что указывает на потерю прогностической значимости делеции 17p в терапевтическом контексте.

Сравнение регистрационных данных предполагает, что трансплантация в режимах пониженной интенсивности (RIC, reduced intensity conditioning) может обладать преимуществом по сравнению с миелоаблативными трансплантациями - снижение контроля над заболеванием при применении подхода с пониженной интенсивностью компенсируется снижением летальности, ассоциированной с лечением. В соответствии с недавними данными EBMT предполагает, что исходы трансплантаций от полностью совместимых неродственных доноров идентичны таковым при трансплантации от родственных доноров, что позволит расширить банк доноров.

При проспективном исследовании аллотрансплантации при ХЛЛ предполагается, что большей нежелательной прогностической значимостью обладает отсутствие ремиссии, чем число линий предшествующей терапии. Данные Сиэтлской группы также четко определяют более плохие перспективы для общей выживаемости, бессобытийной выживаемости и летальности, не ассоциированной с рецидивом при наличии у пациентов сопутствующего заболевания.

Результаты недавних исследований аллогенной трансплантации приводятся в таблице 19.

Таблица 19. Результаты терапии пациентов с ХЛЛ высокого риска, прошедших аллогенную трансплантацию

limf_t19.jpg
ВБП - выживаемость без прогрессии; ОВ - общая выживаемость; MA - миелоаблативный режим; RIC - режим кондиционирования сниженной интенсивности; F - флюдарабин; B - бендамустин, M - митоксантрон; A - алемтузумаб; ATG - антитимоцитарный глобулин; FCR - флюдарабин + циклофосфамид + ритуксимаб; LD TBI - тотальное облучение тела низкими дозами.

Рекомендации по алло-ТГСК при ХЛЛ согласно результатам форума и Британского общества трансплантации костного мозга, которые включают показания согласно EBMT, приводятся в таблице 20.

Алло-ТГСК является разумным вариантом лечения для ранее леченных пациентов с высоким риском, как указано выше.

Таблица 20. Показания к аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

limf_t20.jpg

С точки зрения того, что тип хронического лимфолейкоза - моноклональный B-клеточный лимфоцитоз (MBКЛ) определяется у 3-5% здоровых взрослых и у 13-18% родных братьев или сестер одних и тех же родителей, возникает вопрос, как улучшить скрининговый потенциал доноров, особенно родственных. Информация об исходе у пациентов с ХЛЛ, чей донор имел MBКЛ, весьма ограничена.

В этой ситуации следует взвесить риск получения ХЛЛ от донора и прогноз потенциального реципиента трансплантанта, особенно при отсутствии альтернативного донора и доступности других вариантов лечения. В настоящее время нет национальной или международной договоренности в отношении необходимости скрининга MBКЛ у потенциальных доноров. Может оказаться разумным исключить доноров с ранним ХЛЛ или c MBКЛ, у которых большинство B-лимфоцитов являются клональными.

Рекомендации

Алло-ТГСК следует рассматривать как консолидационную терапию для всех подходящих пациентов с ХЛЛ высокого риска, и в идеальном случае она должна быть выполнена в периоде стойкой ремиссии. Подходящих пациентов следует проконсультировать в центре трансплантации как можно раньше (Стадия B1).

На сегодняшний день нет договорённости в отношении значимости скрининга MBКЛ у доноров при аллогенной трансплантации. Может оказаться разумным, исключить доноров с ранним хроническим лимфолейкозом или c MBIOi (Стадия C2).

Консолидационная/поддерживающая терапия. Лечение антителами

Наблюдение того, что минимальная остаточная болезнь (МОБ) - отрицательная ремиссия ассоциирована с пролонгированной выживаемостью без прогрессирования как у пациентов, ранее не получавших лечение, так и при рецидиве, привело к появлению исследований, связанных с дополнительным лечением у пациентов с остаточными признаками заболевания после лечения.

Применение алемтузумаба после начальной терапии с применением режимов лечения, основанных на флударабине, привело к повышению частоты полного ответа, эрадикации MОБ и удлинению выживаемости без прогрессирования, однако возможность инфекционных осложнений делает необходимым проводить противомикробную профилактику и лечение.

Предварительные данные позволяют предположить, что консолидационная терапия ритуксимабом может удлинять выживаемость без прогрессирования. В настоящее время в клинических исследованиях оценивается роль терапии анти-CD20 антителами и леналидомидом, как поддерживающая/консолидационная терапия.

Рекомендации

В настоящее время консолидационная и поддерживающая иммунотерапия могут предлагаться только в клинических исследованиях, поскольку все еще не ясно соотношение клинической пользы против риска летальности (Стадия B2).

Аутотрансплантация

В исследованиях III фазы оценивалась роль ауто-ТГСК у пациентов, достигших хорошего ответа на начальную терапию.

Во всех исследованиях было показано удлинение выживаемости без прогрессирования или бессобытийной выживаемости по сравнению с группой контроля без улучшения по общей выживаемости (ОВ). Большинство пациентов не получали ритуксимаб, и, возможно, аналогичная польза может быть достигнута у них при применении наилучшей современной индукционной терапии.

Рекомендации

Ввиду отсутствия четких доказательств увеличения ОВ или подтверждения улучшенного качества жизни, аутотрансплантация не рекомендуется, как стандарт медицинской помощи при ХЛЛ (Стадия A1).

Лечение лимфоматозной трансформации

Исход у пациентов с лимфоматозной трансформацией значительно хуже, чем у пациентов с первичной лимфомой при наличии сходной гистологии. Нежелательные факторы риска включают плохое общее состояние (ОС >2) после предшествующих циклов лечения, лимфаденопатию >5 см, клональную идентичность исходному клону ХЛЛ или мутацию гена TP53.

Рандомизированные исследования по лечению агрессивных лимфом, развивающихся при ХЛЛ, не были проведены. Общая частота ответа для 130 пациентов, получавших лечение в MD Anderson Cancer Centre (МDACC), составила 34% для пациентов, получавших интенсивную химиотерапию (ХТ) и 47% для пациентов, получавших ХТ и ритуксимаб.

Медиана выживаемости составила 8 месяцев. Среди пациентов, достигших ремиссии, лица, получившие алло-ТГСК, обладали более продолжительной выживаемостью, чем те, которые не получали дополнительную терапию или алло- или ауто-ТГСК при рецидивирующем или рефрактерном заболевании.

В отдельном анализе с участием 18 пациентов, у которых развилась лимфома Ходжкина, общая частота ответа на стандартную ХТ лимфомы Ходжкина составила 44%. Медиана ОВ составила 0,8 года. Позднее была достигнута общая частота ответа 50% у 20 пациентов с лимфоматозной трансформацией, получавших комбинацию оксалиплатина, флударабин, цитарабин и ритуксимаб.

Медиана продолжительности ответа составила 10 месяцев. Варианты лечения для пациентов, неспособных перенести интенсивную терапию, ограничены, но временное облегчение у них может быть достигнуто при применении высоких доз кортикостероидов.

Рекомендации

Диагноз лимфоматозной трансформации нуждается в гистологическом подтверждении. В зависимости от гистологического подтипа лимфоматозной трансформации пациенты, подходящие для интенсивной терапии, должны получать режимы, применяемые в настоящее время для лечения первичной крупноклеточной В-клеточной лимфомы и лимфомы Ходжкина (предпочтительно в контексте клинического исследования). Молодые пациенты с хорошим ответом являются кандидатами для алло-ТГСК (Стадия B2).

Лечение мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы

Данные по оптимальному лечению мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы (SLL) ограничены, и зачастую пациенты с SLL включаются в исследования других low grade В-клеточных лимфом, а не в исследованиях ХЛЛ. Однако биологическое сходство между мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой и хроническим лимфолейкозом настолько велико, что можно предположить одинаковый ответ на лечение.

Это подтверждается данными одноцентрового ретроспективного исследования мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы и ХЛЛ, которые показывают лучший исход при обоих нозологических формах при лечении, включающем пуриновые аналоги и ритуксимаб. Показания и выбор лечения аналогичен таковым при ХЛЛ.

Рекомендации

Мелкоклеточную лимфоцитарную лимфому следует лечить по принципам терапии ХЛЛ (Стадия B2).

Аутоиммунные осложнения при хроническом лимфолейкозе

Аутоиммунные осложнения, распространенные при ХЛЛ, встречаются у 10-20% пациентов. Они почти исключительно поражают клетки крови, наиболее часто эритроциты. Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) основан на наличии изолированного снижения содержания гемоглобина, сопровождаемого положительным прямым антиглобулиновым тестом, подъемом содержания ретикулоцитов, билирубина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), и снижением содержания гаптоглобина в сыворотке крови.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), менее распространена (2-5%) и может встречаться в сочетании с (синдром Эванса). Точного диагностического теста нет, но наводящим является снижение содержания тромбоцитов без других причин цитопении. Истинная красноклеточная аплазия является редкой, но распознаваемой по снижению содержания гемоглобина, ассоциированного с ретикулоцитопенией и отрицательным прямым тестом Кумбса.

При этом нарушении важно исключить вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барра, парвовирус B19). При всех аутоиммунных цитопениях полное обследование обычно включает пункцию КМ и трепанобиопсию.

Факторы риска развития включают положительный прямой тест Кумбса, позднюю стадию заболевания (Стадия C), высокое содержание лейкоцитов, пожилой возраст, мужской пол и неблагоприятные прогностические маркеры (высокий в2-микроглобулин, немутировавшие гены IGHV, ZAP70+, CD38 и начало лечения.

Сообщаемая в различных исследованиях частота AKГA при различных специфических исследованиях различна, но более низкая для режимов FC и FCR, чем при самостоятельном применении хлорамбуцила и флударабина. Данные по встречаемости AKГA после применения бендамустина или BR более ограничены, но риск их появления низкий.

Комбинация химиоиммунотерапии рекомендуется для пациентов с ХЛЛ, нуждающихся в лечении, при положительном прямом тесте Кумбса или при наличии предшествующей иммунной цитопении, не связанной с лечением или после терапии алкилирующими препаратами/ пуриновыми аналогами. На сегодняшний день мало данных в отношении последующего лечения пациентов, у которых иммунная цитопения встречается при химио-иммунотерапии. Варианты включают переход с FCR на BR режим и применение профилактической иммуносупрессивной терапии.


На сегодняшний день нет контролируемых исследований или системных анализов лечения аутоиммунных цитопений.

Большинство пациентов отвечают на лечение кортикостероидами, при котором могут возникнуть трудности с прерыванием лечения, и иммуносупрессивную стероидсберегающую терапию, такую как циклоспорин или азатиоприн. Внутривенное введение иммуноглобулина (0,4 мг/кг/день на протяжении 5 дней) может применятся для индуцирования быстрого временного подъема содержания форменных элементов крови, особенно при ИТП.

Спленэктомия может являться жизнесохраняющей операцией у пациентов с очень интенсивным неконтролируемым гемолизом или тромбоцитопенией. В ряде сообщений о случаях указывается, что агонисты рецепторов тромбопоэтина могут быть эффективными у пациентов с ИТП. Низкие дозы цикло-фосфамида, ритуксимаб и алемтузумаб могут успешно использоваться в лечении рефракторной аутоиммунной цитопении.

Наличие аутоиммунной цитопении само по себе не является показанием к лечению ХЛЛ, хотя может говорить о прогрессировании заболевания и не может разрешиться без проведения ХЛЛ-терапии. Стадия С по Binet вследствие костномозговой недостаточности имеет прогноз гораздо хуже, чем в результате AKГA и/или ИТП у пациентов в стадии А или В.

В случае развития ИТП при лечении хронического лимфолейкоза тот же режим у пациентов следует применять вновь с чрезвычайной осторожностью и при отсутствии эффективной альтернативы.

Aутоиммунная нейтропения обычно отвечает на лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ).

Режимы, содержащие ритуксимаб, рекомендуются для пациентов без аномалии TP53. Лечение ХЛЛ следует начать для контроля рецидивирующего или рефрактерной аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА)/ИТП.

Ниже приводится схема терапии при наличии ИТП и/или AИГA.

Рекомендации (Стадия B1)

Зачастую для подтверждения диагноза аутоиммунной цитопении необходима биопсия костного мозга или ИТП следует лечить до принятия решения о необходимости терапии ХЛЛ. Терапией первой линии является преднизолон.

Во второй линии лечения у устойчивых к кортикостероидам пациентов находятся циклоспорин, иммуноглобулин для внутривенного введения (ИТП), препараты-миметики тромбопоэтина (ИТП), низкие дозы циклофосфамида, ритуксимаб, алемтузумаб и спленэктомия.

limf_sh2.jpg
Схема 2. Терапия при наличии ИТП и/или AИГA

Инфекционные осложнения составляют до 50% от всех смертей, ассоциированных с ХЛЛ. Факторами риска развития инфекционного процесса являются преклонный возраст, распространённая стадия заболевания, сопутствующие заболевания, предшествующие инфекции в анамнезе, гипогаммаглобулинемия, также влияние имеет число, характер предшествующей терапии и ответ на лечение.

Aнтимикробная профилактика

Подробное описание принципов антимикробной профилактики находится в поле зрения данного обзора. Рекомендуются последние обзоры по предотвращению развития инфекционного процесса при ХЛЛ и руководства Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений по предупреждению и лечению инфекционных болезней, ассоциированных с раком. Важные практические моменты обобщены ниже.

Aнтимикробную профилактику следует рассмотреть у пациентов с гипогаммаглобулинемией, у которых развиваются рецидивирующие бактериальные инфекции. Это может быть особо полезным для пациентов с бронхоэктазами, у которых распыление или низкие оральные дозы антибиотиков, таких как азитромицин могут снижать встречаемость рецидивирующих инфекций.

Профилактика, направленная против Pneumocystis jirovecii рекомендуется пациентам, нуждающимся в интенсивном и/или иммуносупрессивном лечении.

Профилактика, направленная против вируса простого и опоясывающего герпеса рекомендуется пациентам, нуждающимся в интенсивном и/или иммуносупрессивном лечении, при наличии у них положительной серологической реакции, низком содержании CD4 и предшествующей герпесной инфекции в анамнезе.

Продолжительность антипневмоцистной и герпетической профилактики противоречива. Диапазон рекомендаций приходится от минимум 2 месяца после лечения до ожидания подъёма CD4 до 0,2 х 109/л.

У пациентов, получающих лечение алкилирующими препаратами или бендамустином, проведение профилактики не требуется. Применение профилактики остается спорным у пациентов, получавших FC или FCR в первой линии лечения. В соответствии с исследованиями GCLLSG предполагается низкая частота развития инфекции.

Г-КСФ следует назначать согласно принципам Aмериканского общества клинической онкологии. У пациентов, получавших алемтузумаб, следует проводить мониторинг реактивации ЦМВ. Химиотерапия, иммунотерапия анти-CD20 антителами или алемтузумабом и трансплантация могут приводить к реактивации вируса гепатита B и/или C.

У всех пациентов с ХЛЛ, получавших иммуносупрессивную терапию следует проводить скрининг предшествующего гепатита B или C. Пациентам с положительным поверхностным антигеном вируса гепатита B (HBSAg) или коровым антигеном вируса гепатита B (HBCAg) может понадобиться противовирусное лечение, медицинскую помощь им следует оказывать совместно со специалистом в области вирусных гепатитов.

Реактивацию вируса Эпштейна-Барра следует рассматривать у лихорадящих пациентов с хроническим лимфолейкозом, особенно при наличии у них заболевания высокого риска.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) выявлена как редкое осложнение у пациентов с хроническими В-клеточными лимфопролиферативными нарушениями, получавшими лечение ритуксимабом. Этот диагноз необходимо учитывать у пациентов с ХЛЛ, при наличии у них прогрессирующей дезориентации, слабости, плохой двигательной координации, речевых или зрительных нарушений.

Рекомендации (Стадия A1)

Перед лечением у всех пациентов необходимо оценить факторы риска развития инфекции и провести мониторинг предшествующих инфекционных заболеваний. Среди всех пациентов перед началом иммуносупрессивной терапии необходимо провести скрининг гепатита B и C.

Иммуноглобулиновая заместительная терапия Гипогаммаглобулинемия встречается у 20-70% всех пациентов с ХЛЛ. Встречаемость повышается у пациентов с распространенными стадиями заболевания, при продолжительном заболевании и после иммуносупрессивной терапии.

При системном обзоре и мета анализе малых рандомизированных исследований, проведенных до введения современной иммуносупрессивной терапии, было установлено, что иммуноглобулиновая заместительная терапия у пациентов с предшествующей инфекцией в анамнезе или низким содержанием IgG в сыворотке приводит к значимому снижению всех больших инфекций и всех клинически установленных инфекций по сравнению с группой плацебо. Значимого эффекта на общую летальность не было выявлено.

Ввиду отсутствия свежих рандомизированных исследований, рекомендации по применению Ig- заместительной терапии главным образом основаны на клиническом опыте и данных по ее применению при первичных иммунодефицитах.

Показания

Рецидивирующая или тяжелая инфекция, вызванная инкапсулированными бактериями, несмотря на профилактический прием антибиотиков внутрь у пациентов с сывороточным IgG <5 г/л (исключая парапротеин).

В соответствии с руководством применение иммуноглобулина рекомендуется в том случае, если пациент много лет назад получал неконъюгированную пневмококковую или другую полисахаридную вакцину, при низком содержании специфических антител может быть рациональным проведение ревакцинациию до назначения иммуноглобулиновой заместительной терапии.

На сегодняшний день нет данных по хроническому лимфолейкозу, позволяющих указать на пользу иммуноглобулиновой заместительной терапии у пациентов с рецидивирующими бактериальными инфекциями, нормальным сывороточным содержанием IgG и плохим ответом на конъюгированные пневмококковые вакцины, в отличие от подгруппы, обладающей дефицитом IgG.

Доза и способ применения

Иммуноглобулин следует применять внутривенно 3-4 раза в неделю, начиная с дозы 0,4 г/кг или еженедельно в подкожной инфузии, с целью достижения концентрации 6-8 г/л после 4 месяцев лечения. Корректировку дозы иммуноглобулина следует проводить согласно клиническому ответу и минимальных уровням, повторяемым после трех доз. Более высокие уровни могут быть эффективными у пациентов с предшествующими сопутствующими заболеваниями, особенно бронхоэктазами.

Мониторинг

Пациентов следует регулярно осматривать, особенно в первые 12 месяцев лечения. Следует отмечать встречаемость и тяжесть инфекционного заболевания, чувствительность к антибиотикам бактерий, вызывающих заражение после вакцинации.

Aнализ крови должен включать ежегодно скрининг на гепатит В (HBsAg) и C (полимеразная цепная реакция гепатита С), ежегодное сохранение образцов сыворотки и 3-4 раза в месяц определение минимальных уровней IgG.

Продолжительность

Лечение следует приостановить при отсутствии улучшения в частоте и тяжести бактериальных инфекций после 1 года. При принятии решения о прекращении иммуноглобулиновой заместительной терапии, это необходимо сделать в течение летних месяцев и до начала зимы. Пациентам необходимо продолжить профилактическое применение антибиотиков, а также необходимо определить резервный антибиотик для приема при заражении после вакцинации.

Рекомендации (Стадия B2)

Иммуноглобулиновую заместительную терапию следует рассматривать как средство снижения встречаемости бактериальных инфекций у пациентов с низким сывороточным содержанием IgG, перенесших большую или рецидивирующую малую бактериальную инфекцию, несмотря на оптимальную антимикробную профилактику.

Целью лечения является снижение встречаемости инфекции и доза иммуноглобулина должна быть скорректирована соответствующим образом.

Для оценки эффективности иммуноглобулиновой заместительной терапии и определения необходимости дальнейшего лечения необходимо своевременно осматривать пациентов. Пациентам с серьёзными и/или рецидивирующими инфекциями несмотря на антимикробную профилактику и иммуноглобулиновую заместительную терапию следует находиться под комплексным наблюдением микробиолога, инфекциониста и/или иммунолога.

Иммунизация

На сегодняшний день нет рандомизированных исследований, показывающих, что какая-либо вакцинация влияет на частоту инфекции и исходы приобретенных инфекций при ХЛЛ. Величина иммунного ответа на пневмококковую и противогриппозную вакцину у пациентов с ХЛЛ ниже, чем в группе здоровых добровольцев.

Однако вакцинация безопасна и некоторые пациенты хорошо отвечают при вакцинации на ранних стадиях заболевания и при применении конъюгатных вакцин, в частности при использовании вакцин против Streptococcus pneumoniae (Prevenar) и Haemophilus influenzae B (Hib). Также необходимо проводить сезонную противогриппозную вакцинацию и для H1N1 рекомендованы две дозы. Также важно учитывать время вакцинации в зависимости от лечения, например терапии анти-CD20 антителами, которые уничтожают нормальные B клетки.

Следует отмечать неэффективность в достижении защитного уровня антител у пациентов с ХЛЛ и лимфомами после сезонной и HINI антигриппозной вакцинации, проведенной за 2 недели до, в течение и 6 месяцев после лечения ритуксимабом.

Рекомендации (Стадия B2)

Вакцинация против Streptococcus pneumoniae (с применением конъюгатной вакцины) и Haemophilus influenzae тип B рекомендуется при установлении диагноза. Пациентов, ответивших на вакцинацию, и у которых позднее появились рецидивирующие бактериальные инфекции, следует ревакцинировать, при снижении уровней антител к S. pneumoniae и Hib антител.

Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и новых штаммов.

Следует избегать применения живых вакцин, таких как полиомиелит, H. zoster и желтая лихорадка. По возможности следует избегать вакцинации за 2 недели до, в течение и 6 месяцев после химиоиммунотерапии.

Предполагаемые темы для контроля

Скрининг на гепатит B/C перед химиоиммунотерапией.

Скрининг перед началом лечения потери TP53.

Перед лечением пациентов необходимо проводить скрининг аномалии TP53 (если они являются кандидатами для применения препаратов, действующих посредством ТР53-независимых механизмов).

FCR рекомендуется для подходящих пациентов, ранее не получавших лечение или с рецидивом, нуждающихся в лечении и не включенных в клиническое исследование.

Aлемтузумаб (с пульсовыми высокими дозами стероидов) следует рассматривать у пациентов, ранее не получавших лечение или с рецидивом при наличии аномалии TP53, а также пациентов с заболеванием устойчивым к флударабину и нуждающихся в лечении.

Для аллогенной трансплантации следует рассматривать подходящих пациентов с такими факторами высокого риска как аномалия TP53, а также тех, кто имеют ранний рецидив после интенсивной терапии.

Ввиду увеличения числа новых препаратов, показывающих значимую активность в исследованиях 2 фазы и широкого портфолио исследований, пациенты должны включаться в клинические исследования при любой возможности.

Е.В. Зуховицкая, А.Т. Фиясь
Похожие статьи
показать еще
 
Категории