Раздел медицины:

Онкология

Дифференциальная дианостика лимфомы Ходжкина и системной анапластической крупноклеточной лимфомы

02 Марта в 9:34 793 0

Трудности дифференциальной диагностики

Морфологическое и не редко иммунологическое сходство затрудняет дифференциальную диагностику лимфомы Ходжкина (ЛХ) и анапластической крупноклеточной лимфомы (АККЛ).

Наиболее часто создает трудности при постановке диагноза вариант нодулярного склероза II цитологического типа (NS II) ЛХ с синцитиальным типом роста.

Это объясняется наличием атипичных опухолевых клеток, иногда образующих широкие опухолевые пласты (синцитиподобный рост), в то время как классические клетки Ходжкина и Рид-Штернберга обнаруживаются с трудом.

Фенотипирование опухолевых клеток ЛХ не всегда дает однозначный ответ.

Экспрессия антигена CD15 является специфичной, но далеко не во всех случаях положительной (по данным некоторых источников до 86% случаев). Таким образом, нестандартный иммунологический статус, в частности отсутствие экспрессии CD15-маркера, а также наличие атипичных опухолевых клеток ЛХ создают трудности в дифференциальной диагностике с АККЛ.

Приступая к работе, мы выделили группу из 13 больных, морфологически имеющую сходство с «ходжкиноподобным» вариантом системной АККЛ. Проведя дополнительные иммуногистохимические исследования, мы пришли к выводу, что все эти случаи являются лимфомой Ходжкина. Детальное изучение биоптатов пораженных лимфатических узлов этих пациентов позволило выделить отличительные дифференциальные признаки двух нозологических форм.

Для варианта нодулярного склероза ЛХ с синцитиальным типом роста был характерен компактный рост крупных опухолевых клеток, которые тесно прилежали друг к другу. Во всех наблюдениях встречалось разрастание грубо- и тонковолокнистых фиброзных тяжей. Среди разного количества диагностических клеток Рид-Штернберга и Ходжкина, а также гигантских многоядерных клеток со структурой ядра типа «морулы», «венка», «гантели» можно было встретить крупные атипичные опухолевые клетки с одним ядром. Ядра преимущественно были крупными, с округло-овальными и полиморфными формами. Ядрышки в большинстве своем также были крупными (рис. 58, а).

Ободок цитоплазмы опухолевых клеток был широкий. При окраске по Браше цитоплазма опухолевых клеток в большинстве случаев не окрашивалась пиронином. В наблюдаемых вариантах ЛХ капсула лимфатического узла была утолщена и склерозирована.

7akkr_58.jpg
Рис. 58. Лимфома Ходжкина. а — нодулярный склероз (NS II). Крупные атипичные одно- и многоядерные клетки с полиморфными ядрами. Окраска гематоксилином и оэзином. Ув. 400; б — экспрессия опухолевыми клетками антигена CD30. Ув. 400; в — ядра опухолевых клеток экспрессируют PAX5. Реакция менее интенсивная в ядрах опухолевых клеток по сравнению с ядрами В-лимоцитов. Ув. 400.

Экспрессию CD15-антигена в опухолевых клетках наблюдали у 9 из 13 (69%) больных, а экспрессия CD30 отмечена во всех случаях (рис. 58, б). Для дифференциации ЛХ и АККЛ, прежде всего в наблюдениях, в которых не выявлена экспрессия CD15, мы использовали антитела к антигену PAX5 (BSAP) — В-транскрипционному фактору, участвующему в регуляции генов, вовлеченных в В-клеточную дифференцировку. Во всех 4 случаях опухолевые клетки экспрессировали PAX5, что подтверждало их В-клеточную природу и таким образом исключало их из категории АКЛЛ (рис. 58, в). Во всех изученных случаях лимфомы Ходжкина отмечали негативную реакцию на наличие белка анапластической лимфомы киназы (ALK).

Случаи с описанной морфологией довольно часто обозначаются как «ходжкиноподобный» вариант анапластической крупноклеточной лимфомы и были взяты за основу в качестве категории в классификации REAL. Их следует диагностировать как АККЛ только либо в случаях выраженности экспрессии ALK-белка в опухолевых клетках или при исключении их В-клеточной природы. Это основано на том, что в настоящее время установлено, что большая часть так называемых АLК-негативныx похожих на «ходжкиноподобный» вариант АККЛ является случаями ЛХ с обильным количеством опухолевых клеток.

«Ходжкиноподобный» вариант АККЛ чаще встречается у лиц молодого возраста и в отличие от АLK-позитивныx случаев системных АККЛ имеет ряд клинических особенностей: большая частота выявления ранних стадий заболевания (стадия IIA болезни) и вовлечения медиастинальных лимфатических узлов (60%).

Эти клинические характеристики и отсутствие экспрессии ALK-белка (более чем в 85%) дают возможность предположить, что большинство случаев, ранее классифицированных как «ходжкиноподобный» вариант анапластической крупноклеточной лимфомы, являются агрессивно протекающей формой ЛХ.

Всесторонний анализ выделенной нами группы из 13 больных позволил отметить, что средний возраст пациентов составил 33 года, варьируя от 16 до 71 года. Медиана возраста 27 лет. Два пациента были старше 50 лет (рис. 59). Заболеваемость выявлена практически в равном соотношении среди мужчин и женщин (1:1,2).

7akkr_59.jpg
Рис. 59. Распределение больных ЛХ по возрасту.

Характерным клиническим проявлением болезни была лимфаденопатия, встречаемая у 100% больных. Примерно в половине случаев — у 6 (46%) человек — она носила изолированный характер: в 2 случаях отмечено изолированное массивное поражение лимфатических узлов средостения — размер опухоли соответствовал медиастинальному торакальнму индексу (МТИ) > 1/3 — «bulky»; по 1 случаю — изолированное вовлечение внутрибрюшных лимфатических узлов (максимальный размер опухолевой массы также превышал 10 см — «bulky») и генерализованной лимфаденопатии.

Вовлечение лимфатических узлов выше диафрагмы отмечено у 2 пациентов; обращает на себя внимание, что оно сочеталось с одномоментным массивным поражением («bulky») медиастинальных лимфатических узлов.


Наличие большой опухолевой массы, превышающей 10 см — «bulky», выявлено у 5 (38%) пациентов с поражением медиастинальных лимфатических узлов.

Суммируя весь спектр локализаций поражения лимфатических узлов, особо стоит отметить, что вовлечение медиастинального лимфатического коллектора выявлено у большинства больных — в 9 (69%) случаях, в 5 из которых поражение представляло собой «bulky» (рис. 60).

7akkr_60.jpg
Рис. 60. Спектр первичных поражений лимфатических узлов у больных лимфомой Ходжкина.

Экстранодальные поражения отмечены у половины анализируемых пациентов — 7 (54%) человек. Характерно, что ни в одном из описанных случаев они не носили изолированный характер: в 5 случаях поражение представляло собой вовлечение одной экстранодальной зоны в сочетании с одномоментным поражением различных групп лимфатических узлов: вовлечение легочной ткани с генерализованной лимфаденопатией — 2 случая; поражение перикарда с массивным поражением лимфатических узлов средостения — 2 случая; поражение костей таза с поражением лимфатических узлов средостения и шеи — 1 случай.

Только у 2 (15%) пациентов отмечено вовлечение в процесс более 1 экстранодальной зоны: в 1 случае — четырех зон (селезенка, печень, кости таза, костный мозг), во втором случае — двух зон (селезенка и костный мозг).

Наличие характерного для анапластической крупноклеточной лимфомы поражения мягких тканей не диагностировано ни у одного больного.

При определении распространенности заболевания в момент диагностики оказалось, что больше половины пациентов (54% — 7 человек) имели ранние стадии заболевания (I стадия — 1 человек, II стадия — 6 пациентов), а распространенные стадии отмечены у 6 (46%) человек: III стадия — у 1, IV стадия — у 5 (рис. 61).

7akkr_61.jpg
Рис. 61. Стадии заболевания у больных ЛХ.

Наличие симптомов интоксикации было характерным признаком клинического течения болезни и сопровождало ее у подавляющего числа — 10 (77%) человек.

Повышение уровня скорость оседания эритроцитов (СОЭ) > 30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации отмечено у 3 (23%) пациентов, СОЭ>50 мм/ч — ни в одном случае.

Прогностические группы больных

Таким образом, на основании стандартных принципов определения прогноза и с учетом перечисленных факторов были определены три прогностические группы больных ЛХ. К группе благоприятного прогноза была отнесена только 1 (8%) пациентка, к группе промежуточного прогноза — 3 (23%) человека, а к группе неблагоприятного прогноза большинство пациентов — 9 (69%) человек (рис. 62).

7akkr_62.jpg
Рис. 62. Распределение больных ЛХ согласно прогностическим группам.

Проведение условной сравнительной оценки частоты встречаемости различных прогностических групп при АХ, ALK-негативной АККЛ, ALK-позитивной АККЛ позволило установить следующее соотношение: благоприятный прогноз лимфомы Ходжкина соответствовал низкому и низкому/промежуточному риску, промежуточный прогноз при ЛХ — промежуточному/высокому риску, а неблагоприятный прогноз ЛХ — высокому риску по международному прогностическому индексу (МПИ) для АККЛ.

Отмечены при ЛХ изменения анализируемых лабораторных показателей крови: снижение уровня гемоглобина у 9 (69%) больных, снижение уровня общего белка у 3 (23%) больных, снижения уровня альбумина у 2 (15%) больных.

С целью выявления клинических особенностей течения заболевания у данной категории больных и определения диагностических критериев дифференциальной диагностики мы провели сравнительный анализ в трех группах больных: ALK-позитивной, ALK-негативной анапластической крупноклеточной лимфомы и случаев лимфомы Ходжкина, морфологически схожей с ALК-негативной «ходжкиноподобной» АККЛ (табл. 22).

Таблица 22. Сравнительная таблица анализируемых признаков

7akkr_t22.jpg

При исследовании частоты встречаемости анализируемых клинических и лабораторных признаков в трех группах обращает на себя внимание, что для больных ЛХ, имеющих морфологически сходные черты с «ходжкиноподобным вариантом» анапластической крупноклеточной лимфомы, характерно: полное отсутствие экспрессии ALK-белка (р=0,0000) во всех описанных случаях; отсутствие поражений мягких тканей (р=0,01); высокая частота вовлечения в процесс медиастинальных лимфатических узлов (р=0,000).

Следует отметить, что со гласно определению прогностических групп заболевания прогноз достоверно хуже в группе ЛХ, чем у ALK-позитивной категории больных анапластической крупноклеточной лимфомы (р=0,000). Совокупность данных морфологического исследования, дополнительных иммуногистохимическими (ИГХ) реакциями, а также особенности клинического течения заболевания помогают поставить правильный диагноз в каждом конкретном случае.

Таким образом, системная АККЛ является редко встречающимся гетерогенным по морфологическим характеристикам и генофенотипическим особенностям лимфопролиферативным заболеванием у взрослых. Расширение представления о молекулярно-биологических свойствах анапластической крупноклеточной лимфомы позволяет выделить различные клинические варианты, по-новому осмыслить прогнозирование болезни и подтвердить необходимость разработки оптимальной лечебной стратегии.

И.В. Поддубная, А.А. Семенова, Н.А. Пробатова
Похожие статьи
показать еще
 
Категории