Раздел медицины:
Онкология

Диагностические критерии множественной миеломы

2906 0
Диагностические критерии множественной миеломы (ММ) (Durie B.G.M., Kyle R.A. et al., 2003), (требуется наличие всех трех):

1. Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга (КМ) >10% или наличие доказанной при биопсии плазмоцитомы.

2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется наличие > 30% плазматических клеток в аспирате КМ и/или наличие плазмоцитомы.

3. Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):
- гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы;
- почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови >20 мг/л;
- анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы;
- литические поражения костей или остеопороз (если у пациента диффузный остеопороз без очагов остеодеструкций или солитарная плазмоцитома, то для постановки диагноза требуется >30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).

Миелома Бенс-Джонса не относится к редким формам ММ, но ее клиническая картина и лабораторные признаки имеют некоторые особенности. Заболевание характеризуется отсутствием М-градиента в сыворотке крови и наличием белка Бенс-Джонса в моче.

В связи с отсутствием парапротеина в сыворотке крови отмечается нормальное содержание сывороточного белка и отсутствие симптомов, обусловленных гиперпротеинемией. В подобных случаях выполнение иммунохимического анализа мочи следует считать обязательным диагностическим исследованием.

Диагностические критерии солитарной плазмоцитомы

Солитарная плазмоцитома - редкий тип плазмоклеточной пролиферации, частота ее не превышает 5%. Может быть разделена на 2 группы: солитарная плазмоцитома кости и экстрамедулярная плазмоцитома. Их объединяет отсутствие поражения костного мозга, продукция парапротеина в сыворотке и моче отсутствует, либо его количество незначительно; отсутствие дисфункции органов, ассоциированных с миеломой, прежде всего, анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, несмотря на очевидные морфологические доказательства наличия плазмоклеточной опухоли.

Диагноз солитарных плазмоклеточных опухолей должен быть доказан морфологически.

Диагностические критерии тлеющей или индолентной (вялотекущей) миеломы (требуются все три критерия):

1. Моноклональный протеин присутствует в сыворотке и/или моче. Содержание моноклонального парапротеина: IgG >35 г/л, IgA >20 г/л, белок Бенс-Джонса >1,0 г/24 часа.
2. Моноклональные плазматические клетки присутствуют в КМ и/или выявляются при биопсии ткани
3. Отсутствие костных поражений или ограниченные костные поражения (<3 литических), или ассоциированных признаков болезни:

- общее состояние (performance status) >70%,
- гемоглобин >100 г/л,
- сывороточный кальций - в норме,
- сывороточный креатинин <20 мг/л,
- отсутствие инфекций.

Эту форму ММ отличает медленно прогрессирующее течение, при этом даже без лечения не наблюдается существенного увеличения массы опухоли в течение многих месяцев. Основная причина данной особенности заболевания заключается в низкой пролиферативной активности опухоли, подтвержденной с помощью оценки пролиферативного индекса плазматических клеток. Данная форма множественной миеломы встречается у 1,7-4% пациентов.

Диагностические критерии моноклоновых гаммапатий неопределенного генеза (МГНГ):

1) уровень парапротеина: IgG в крови <35 г/л, IgA в крови <20 г/л, BJ-протеин в моче <1 г/24 ч,
2) <10% плазматических клеток в костный мозг,
3) отсутствие костных поражений и других симптомов, связанных с болезнью, прежде всего анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности,
4) отсутствие клинических и лабораторных признаков амилоидоза или болезни отложения легких цепей Ig.

Чтобы окончательно дифференцировать моноклональную гаммапатию неопределенного генеза и IA стадию миеломной болезни, следует прибегнуть к динамическому наблюдению (не меньше одного года) с регулярным измерением содержания парапротеина.

Как показали многочисленные продолжительные исследования, риск трансформации МГНГ в миелому с наличным парапротеином через 10 лет составляет 15-20%, а через 20-25 лет - 30-40%: при этом риск трансформации коррелирует с содержанием парапротеина у впервые выявленного пациента с моноклоновой гаммапатией неопределенного генеза. В целом, около 1/4 пациентов с МГНГ в будущем болеют активной миеломой, макроглобулинемией, амилоидозом.

Факторы риска перехода моноклоновой гаммапатии неопределенного генеза в ММ:

1) М-протеин >15 г/л или IgM- или IgA- гаммапатия;
2) при патологическом каппа/лямбда соотношении легких цепей Ig в плазме риск увеличивается в 3 раза.

Следует помнить, что секреция парапротеина, кроме плазмоклеточных опухолей (ММ, солитарная и экстрамедуллярная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема), нередко встречается при других состояниях: лимфопролиферативных процессах (хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах), системных заболеваниях соединительной ткани, первичном амилоидозе, раковых опухолях (толстой кишки, легких, простаты), хронических гепатиах и циррозах печени, саркоидозе, болезни Гоше, синдроме Шегрена.

Вариантные формы множественной миеломы

Несекретирующая множественная миелома наблюдается у 1% пациентов и характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке крови и моче. Диагноз устанавливается на основании выявления >30% плазматических клеток в КМ, обнаружении поражения органовмишеней, секреции моноклонального Ig в плазматических клетках методом иммунофлюоресценции. У пациентов с этой формой заболевания более чем в 60% случаев выявляется гипогаммаглобулинемия. Прогноз заболевания и принципы врачебной тактики при этой форме ММ не отличаются от общей группы.


Остеосклеротическая форма ММ, когда при рентгенографическом исследовании костей выявляются очаги остеосклероза, встречается крайне редко. Остеолитические поражения костной ткани у пациентов с множественной миеломой могут сочетаться с очагами остеосклероза, отражающего процессы репарации костной ткани. В этом случае можно говорить о смешанном (остеолитическом и остеосклеротическом) типе поражения.

Особенностью клинических проявлений у пациентов с остеосклеротической формой ММ является более частое развитие сенсомоторной полинейропатии, которая встречается у 30-50% пациентов. При классической ММ полинейропатия наблюдается только у 1-8% пациентов, хотя на фоне проводимого лечения с использованием программы VAD, препаратов велкейд, леналидомид, талидомид частота выявления нейропатии может увеличиваться.

Изолированный остеосклеротический тип поражения костной ткани в 47% случаев встречается при так называемом POEMS-синдроме. Акроним POEMS составлен из первых букв следующих синдромов: полинейропатия (polyneuropathy), органомегалия (organomegaly) или лимфаденопатия, эндокринопатия (endocrinopathy), М-протеин (M-protein) и/или плазмоклеточная дискразия, изменения кожи (skin changes). Причина возникновения POEMS-синдрома неясна.

Только у 5-20% пациентов с POEMS-синдромом количество плазматических клеток в костном мозге превышает 10%, что указывает на то, что генез данного заболевания далеко не всегда связан с ММ.

Показатель общей 20-летней выживаемости пациентов составляет 50%. Считается, что множественная миелома у пациентов с POEMS-синдромом протекает благоприятно и не является причиной смерти пациентов. Химиотерапия при данном заболевании, как правило, не проводится. При болях в костях может использоваться локальная лучевая терапия.

В 2003 году в клинике Мейо были разработаны диагностические критерии POEMS-синдрома (таблица 3).

Таблица 3. Диагностические критерии POEMS-синдрома

limf_t3.jpg

Для постановки диагноза необходимо наличие у пациента 2-х больших критериев и одного малого.

Редкая форма ММ - биклональная ММ, при которой выявляется 2 клона плазматических клеток, секретирующих 2 типа белка (например, IgG-к и IgG-X, IgA-к и IgG-к). Причины возникновения биклональной миеломы окончательно не установлены. Считается, что в основе биклональной множественной миеломы лежит возникновение мутаций в области генов, ответственных за синтез Ig на разных этапах созревания В-лимфоцита, а также возникновение второго клона патологических плазматических клеток в рамках опухолевой прогрессии заболевания.

Термин «плазмoклеточный лейкоз» используется в том случае, когда абсолюттое количество плазматических клеток в крови превышает 2х109/л или относительное содержание плазматических клеток в крови превышает 20%. Плазмoклеточный лейкоз может быть первичным (de novo), когда диагноз устанавливается в лейкемической фазе заболевания, или вторичным (secondary), когда ММ подвергается лейкемической трансформации.

Первичный плазмoклеточный лейкоз встречается менее чем у 5% пациентов с ММ. Эти пациенты имеют большую опухолевую массу и более высокую частоту экстрамедуллярных поражений. Развитие плазмoклеточного лейкоза сопровождается более частым развитием тяжелой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, глубокой анемией, более высоким уровнем  лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и в2-микроглобулина в сыворотке крови.

Для пациентов с плазмоклеточным лейкозом характерны моносомии 13 хромосомы и гиподиплоидия. Прогноз заболевания плохой. При проведении полихимиотерапии общая выживаемость пациентов с плазмoклеточным лейкозом de novo составляет 8 месяцев, а пациентов с вторичным плазмoклеточным лейкозом - 2 месяца.

Таким образом, при постановке диагноза «множественная миелома» дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными и доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, солитарной плазмоцитомой, тлеющей (индолентной) миеломой, опухолями с метастазами в кости, заболеваниями, сопровождающимися выраженным остеопорозом.

План обследования при миеломной болезни может включать не только диагностические и стадийные процедуры, но и исследования, направленные на установление прогностической группы риска, которая может влиять на выбор лечения.

Е.В. Зуховицкая, А.Т. Фиясь
Похожие статьи
показать еще
 
Категории