Раздел медицины:
Онкология

Т-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности

1158 0

Лимфобластный лейкоз/лимфома

Основную часть лимфобластных лимфом (ЛЛ) - около 80% - составляют Т-клеточные опухоли в пре- и интратимической стадии Т-клеточной дифференцировки; в 20% случаев лимфобластных лимфом представлены предшественниками В-клеток.

ЛЛ чаще встречаются в детском и юношеском возрасте. Т-ЛЛ отличается высокой склонностью к развитию массивных опухолей в средостении, лейкемической трансформацией костного мозга и поражению ЦНС.

Если клетки лимфобластных лимфом в миелограмме составляют более 20%, заболевание классифицируется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

В основе диагностики лежат иммунофенотипические характеристики клеток лимфомы, находящихся в опухоли и костном мозге.

Неблагоприятные прогностические факторы идентичны таковым при ОЛЛ (см. острый лимфобластный лейкоз).

В момент установления диагноза у большинства больных определяется III-IV стадия болезни, поэтому обязательным компонентом обследования является люмбальная пункция.

Терапия данного варианта лимфомы проводится по протоколам лечения Т-ОЛЛ с выполнением всех этапов терапии, включая профилактику поражения ЦНС и облучение лимфоузлов средостения в суммарной очаговой дозе (СОД) 20 Гр. Поддерживающая терапия проводится в течение трех лет и идентична таковой при Т-клеточном ОЛЛ.

Анапластическая крупноклеточная (CD30+) лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ) составляет 2-8% всех неходжкинских лимфом (НХЛ). Ранее АККЛ трактовалась как злокачественный гистиоцитоз (болезнь Абт-Леттерер-Зиве). Заболевание чаще диагностируется в детском возрасте, преимущественно болеют мужчины.

Анапластическая крупноклеточная лимфома начинается с появления экстранодальных поражений, хотя иногда в начале заболевания выявляется лимфоаденопатия. Интоксикационный синдром часто имеет место в дебюте заболевания. Для АККЛ характерен цитогенетический маркер - t (2; 5), который очень редко встречается при других формах неходжкинских лимфом.

В результате транслокации образуется сливной ген NPM-ALK, молекулярный продукт которого обладает трансформирующим действием на лимфоциты. Анапластическая крупноклеточная лимфома характеризуются пролиферацией плеоморфных больших лимфоидных клеток, которые положительны по CD30 антигену и размножаются в синусах лимфоузлов. Некоторые АККЛ имеют фенотип CD8+, но часть АККЛ не экспрессирует никаких маркеров (нулевой фенотип).

Лечение проводится по протоколам терапии высокоагрессивных крупноклеточных лимфом с проведением профилактики нейролейкемии.

Периферические Т-клеточные лимфомы

Периферические Т-клеточные лимфомы являются гетерогенной по клиническим проявлениям и гистологическим признакам группой опухолей. Наиболее часто проявления болезни сходны с В-клеточными лимфомами (нодальная и экстранодальная локализация). При локализации опухоли в области лица, синусов, носа часто отмечаются некрозы.

Морфологически периферические Т-клеточные НХЛ подразделяюся на подварианты в зависимости от преобладания крупных клеток (в 40-60%), малых лимфоцитов (15-17%), или сочетания малых лимфоцитов и трансформированных больших лимфоцитов (до 40%). Основой диагностики является иммунофенотипирование.


Опухолевые клетки имеют фенотип CD4+, CD8+, реже CD3+ в сочетании или в отсутствии CD4 и CD8. Наиболее часто при цитогенетическом исследовании отмечена структурная перестройка Хр6 (q23), что является фактором неблагоприятного прогноза (ФНП). Кроме того, отмечаются аномалии Хр11 и Хр14: t (8; 14) (q24; 11), t (11; 14) (q13; 11), inv (14) (q11; 32), t (11; 14) (p15; q11).

Полихимиотерапия (ПХТ) проводится с учетом ФНП, поскольку их наличие предполагает возможность интенсификации ПХТ на всех этапах прогрессирования болезни. При наличии опухолевых клеток в костном мозге более 20% заболевание расценивается как НХЛ с лейкемизацией процесса; соответственно, терапия в таких случаях проводится как при Т-клеточном ОЛЛ.

Ангиоиммунобластная лимфома

Ангиоиммунобластная лимфома является редким вариантом клональной Т-клеточной пролиферации. Ранее она рассматривалась как гипериммунная реакция организма на неуточненный этиологический фактор с высоким риском прогрессии в злокачественную лимфому.

Заболевание встречается у взрослых, течение острое. В момент установления диагноза у 50% больных выявляется IV стадия. Отмечается значительное повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) у 87%, интоксикационный синдром у 60%, поражение костного мозга у 30%, поражение кожи у 13% больных.

Клинически отмечается генерализованная лимфаденопатия, поражение и зуд кожи, артралгии, интоксикационный синдром (высокая лихорадка, профузная ночная потливость, резкое снижение массы тела), гепатоспленомегалия. Лимфома имеет тенденцию к ранней диссеминации.

В анализах крови определяется приобретенная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, поликлональная гипергаммаглобулинемия. При гистологическом исследовании лимфоузла отмечается потеря реактивных зародышевых центров, повышенная васкуляризация, наличие смешанноклеточных инфильтратов, состоящих из иммунобластов, эозинофилов, крупных дендритических клеток, эпителиоидных гистиоцитов.

Иммунофенотипически лимфоциты опухоли положительны по CD4 и CD8. Специфических цитогенетических нарушений не выявлено.

Применение стероидов и алкилирующих агентов для терапии возможно в начальной стадии заболевания. Однако вскоре наступает прогрессирование, появляется тенденция к поражению различных экстранодальных зон.

Поэтому заболевание требует применения схем ПХТ, применяемых при НХЛ высокой степени злокачественности. Высокоэффективным является протокол COP-BLAM/IMVP-16 с последующей аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ) или аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Дизайн протокола (протокол повторяется через 21 день) приводится ниже:

COP-BLAM:

• циклофосфамид 400 мг/м2 в/венно в 1-й день
• винкристин 1 мг/м2 в/венно в 1-й день
• адрибластин 40 мг/м2 в/венно в 1-й день
преднизолон 40 мг/м2 внутрь 1-10 дни
• натулан 100 мг/м2 внутрь 1-10 дни
• блеомицин 10 мг/м2 в/венно в 14 день

IVMP-16:

• митоксантрон 10 мг/м2 в 1-й день
• ифосфамид 1500 мг/м2 1-3 дни
• этопозид 150 мг/м2 13 дни

А.Т. Фиясь
Похожие статьи
показать еще
 
Категории