Раздел медицины:
Онкология

Особенности течения пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом

2781 0
Наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом выявленные морфологические и функциональные изменения способствуют развитию инфекционных осложнений бронхолёгочной системы у больных хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ).

Пневмонии при ХЛЛ заслуживают особого внимания, так как они являются наиболее серьёзным осложнением, играющим основную роль в исходе заболевания.

Из 95 умерших у 54 человек (56,4%) непосредственной причиной смерти явилась пневмония.

Из 228 обследованных больных хроническим лимфолейкозом пневмонии зарегистрированы у 103 человек (45%). Заболеваемость пневмониями зависела от выраженности опухолевого процесса. Большая заболеваемость была отмечена у больных III группы (58 больных), реже у больных II и I групп (36 и 9 человек соответственно). Рецидивы пневмонии были зарегистрированы у 1 6 больных во II и у 45 пациентов в III группе. Всего у 103 больных ХЛЛ отмечено 1 5 0 случаев возникновения пневмоний.

Преимущественно поражались нижние доли обоих лёгких. В большинстве случаев пневмонии начинались как очаговые, однако часто имелась тенденция к быстрому расширению, появлению новых пневмонических очагов, часто сливающихся между собой. В 14 случаях (9,3%) была диагностирована долевая пневмония.

Нозокомиальные пневмонии (НП) возникали в различное время у 40 больных ХЛЛ (39% от общего количества перенесших пневмонию). Из 150 случаев пневмонии 54 (36%) начинались в стационаре. У больных с доброкачественным течением хронического лимфолейкоза НП не зарегистрировано. Во II группе НП отмечены у 13 пациентов, в III группе — у 31 человека.

Анализ причин возникновения НП показал, что в большинстве случаев они развивались после проведения курсовой цитостатической терапии, особенно после полихимиотерапии, на фоне значительного снижения количества лейкоцитов. Курсовое лечение циклофосфаном, хлорамбуцилом и монотерапия флударабином редко предшествовали возникновению пневмонии (4, 1 и 3 случая, соответственно).

Гораздо чаще этому способствовало лечение флударабином в комбинациях с ритуксимабом (FCR) (6 случаев) и митоксантроном (FCM, R-FCM) (8 случаев). Комбинация флударабина с циклофосфаном предшествовала возникновению НП в 4 случаях. Проведение курсов полихимиотерапии по протоколам CP, COP, CHOP, CAP предшествовало возникновению НП в 24 случаях. В четырёх случаях НП развивались после проведения локальной лучевой терапии на фоне резкого снижения количества лейкоцитов.

Возникновению внебольничных пневмоний предшествовали грипп, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), острый бронхит, обострение хронических инфекций ЛОР-органов. Возбудителем в большинстве случаев являлся пневмококк. У 12 больных внебольничной пневмонией высеяна сочетанная флора. В 45 случаях установить этиологический диагноз пневмонии не удалось, несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики. Микроорганизмы, выделенные из мокроты и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) приведены в таблице 24.

Таблица 24. Микроорганизмы, выделенные из мокроты и БАЛ у больных ХЛЛ, осложнившимся пневмонией

lfl_t24.jpg

Грамотрицательная флора составляла 56% возбудителей НП и 23,6% внебольничных пневмоний.

Говоря о лабораторных признаках пневмоний при ХЛЛ, необходимо отметить, что в силу особенностей заболевания (лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз) в анализах периферической крови для этих больных не характерен нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной формуле.

Недостатком нейтрофилов у больных ХЛЛ объясняется отсутствие или сомнительные рентгенологические данные у 10 пациентов, т.к. не всегда формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. У 10 пациентов очаг в лёгком был обнаружен только при компьютерной томографии. Дефицит нейтрофилов является важной причиной атипичного течения пневмоний у больных с гранулоцитопенией.

Важной особенностью пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом является возникновение воспалительного очага в местах лимфоидной инфильтрации ткани лёгкого. У 30 пациентов, умерших от ХЛЛ, воспалительный очаг локализовался в области лейкозной инфильтрации лёгкого. Это были пациенты в терминальной стадии заболевания, для всех было характерно длительное, рецидивирующее течение пневмоний, с частым вовлечением в процесс плевры, трудно поддающееся антибактериальной терапии.

Возникновение экстрамедуллярных очагов кроветворения является признаком терминальной стадии ХЛЛ (Файнштейн Ф.Э., и соавт., 1987), поэтому постоянно — рецидивирующее течение пневмоний с вовлечением в воспалительный процесс новых участков лёгкого было характерно для большинства больных III группы (45 человек). У больных II группы рецидивирование пневмоний встречалось реже (16 пациентов). В I группе не отмечено рецидивирующего течения пневмоний.

Важным фактором, способствующим возникновению, тяжелому и затяжному течению пневмоний у больных ХЛЛ является нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах в процессе опухолевой прогрессии, сопровождающееся нарушениями трофики тканей и местного обмена веществ, развитием тканевой гипоксии.

Таблица 25. Клинические проявления пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом

lfl_t25.jpg

Основными клиническими симптомами пневмонии были: боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой, фебрильная температура, тахикардия, гипотония, ослабленное дыхание, влажные или сухие хрипы. Малосиптомное, атипичное течение пневмоний отмечено в 40 случаях (26,7 % от общего количества пневмоний).

Особенностями течения пневмоний у этих пациентов были:

1) маловыраженная физикальная симптоматика;
2) частое отсутствие острого начала заболевания и болевого синдрома;
3) преобладание внелегочных проявлений пневмонии в виде бактерииальнотоксического шока, тяжёлой интоксикации;
4) длительное рассасывание легочного инфильтрата, рецидивирование заболевания;
5) у 10 человек наблюдалась лихорадка без рентгенологических признаков легочного воспаления.

Тяжёлое течение пневмоний отмечено у 75 больных ХЛЛ в 90 случаях, из них у 54 человек констатирован летальный исход. Наиболее часто тяжелое течение отмечено у больных III группы (52 пациента), p еже у больных II группы (23 пациента). У больных I группы тяжелого течения пневмоний не отмечено.

Среди легочных осложнений пневмонии диагностировали острую дыхательную недостаточность (45 случаев), экссудативный плеврит (40 случаев), деструкцию лёгких (10 случаев), абсцесс лёгкого (10 случаев), отёк лёгких (38 случаев). Среди вне-легочных осложнений отмечали инфекционно-токсический шок — 45 случаев, сепсис — 15 случаев, перикардит — 11 случаев, психозы — 7 случаев, менингит — 1 случай.

У всех больных хроническим лимфолейкозом при присоединении пневмонии отмечалось значительное снижение рО2 капиллярной крови, снижение насыщения гемоглобина кислородом и общего содержания кислорода в крови. Снижение рО2 более выражено у больных с распространённым воспалительным процессом легочной ткани. У многих больных в период развёрнутых клинических проявлений пневмонии имела место умеренная гиперкапния. (Таблица 26).

Таблица 26. Динамика показателей рСО2 и рО2 у больных ХЛЛ, осложнённым пневмонией

lfl_t26.jpg
Примечание: Р — достоверность различий между показателями газового состава крови у больных хроническим лимфолейкозом при развитии пневмонии и после её разрешения.

При лечении пневмоний у пациентов с хроническим лимфолейкозом придерживались основных правил лечения этого осложнения у больных с нейтропениями (Клясова Г.А., 2003, 2012; Клясова Г.А., Сперанская Л.Л, Миронова А.В., 2007). Имелась существенная разница между больными хроническим лимфолейкозом трёх групп в регрессии клинических проявлений пневмонии. Быстрее положительная динамика отмечалась у больных I группы. Ни у одного пациента в этой группе не отмечалось затяжное течение пневмонии. Среди 36 пациентов II группы затяжное течение пневмонии зарегистрировано у 15 человек (41,7% от общего количества больных перенесших, пневмонию в этой группе). В III группе — у 40 человек (69%).

У пациентов I и II групп ХЛЛ не выявлено существенных различий по времени купирования клинических проявлений пневмонии по сравнению с больными пневмонией без гемобластоза (2-я контрольная группа). У больных III группы значительно дольше сохранялись кашель, повышение температуры, тахикардия, хрипы, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), имела место замедленная рентгенологическая динамика. (Таблица 27).

Таблица 27. Динамика клинических проявлений пневмонии у больных ХЛЛ и во 2-й контрольной группе в процессе лечения (дни)

lfl_t27.jpg
Примечание: * — достоверность различий между показателями больных хроническим лимфолейкозом и 2-й контрольной группы <0,05, ** <0,01, *** <0,001.

Особенностью пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом является медленная рентгенологическая динамика (Иванюк М.Н., Бударин А.М., Яковлева Е.А., 1998; Птушкин В.В., Багирова Н.С., Волкова М.А., 1998; Птушкин В.В., Волкова М.А., 1998; Птушкин В.В., Багирова Н.С., 2007). После купирования основных клинических проявлений пневмонии, на рентгенограммах длительно сохраняется инфильтрация, которая разрешается очень медленно, несмотря на активную антибактериальную терапию.

Это заставляет лечащего врача проводить дифференциальную диагностику между воспалительной и лейкозной инфильтрацией лёгочной ткани (Чеботкевич В.Н., Абдулкадыров К.М., Кайтаджан Е.И., 1996; Чеботкевич В.Н., Кайтаджан Е.И., Бессмельцев С.С. 2002). Провести дифференциальный диагноз в данной ситуации очень трудно, даже используя современные бронхоскопические и рентгенологические (компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)) методики (рис. 24, 25).

lfl_24.jpg
Рис. 24. КТ органов грудной полости (верхние зоны легких) больного ХЛЛ (III группа). Определяются очагово-сливные (фокусные) инфильтраты по всем полям обоих легких, усиленный и деформированный легочный рисунок, реактивный плеврит.

lfl_25.jpg
Рис. 25. КТ органов грудной полости (нижние зоны легких) больного ХЛЛ (III группа). Преимущественно облаковид-ные инфильтраты в паренхиме обоих легких.

Пункционная биопсия очага поражения в легком в большинстве случаев не выполнима ввиду наличия тромбоцитопении. Диагностике помогает рентгенологическое исследование в динамике, воспалительный инфильтрат на фоне антибактериальной терапии со временем разрешается. В случаях развития летального исхода у всех пациентов с постоянно рецидивирующим, затяжным течением пневмоний воспалительный очаг выявляли в местах лимфоцитарной инфильтрации, которую удалось диагностировать только при гистологическом исследовании.

Атипичному, тяжелому и затяжному течению пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом способствуют: выраженный вторичный иммунодефицит, проводимые этим больным курсы химиотерапии и гормональной терапии, пожилой возраст большинства больных, лимфоидная инфильтрация легких и бронхов, нарушение микрогемоциркуляции и трофики тканей, наличие сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, артериальная гипертензия и т.д.), компрессионный синдром в грудной полости у больных с синдромом Рихтера.

Отмечается высокая устойчивость пневмококка к гентамицину, цефалексину, оксациллину. У многих больных пневмококк сохраняет чувствительность к пенициллину, эритромицину, линкомицину, цефазолину, цефотаксиму. Гемофильная палочка сохраняет минимальную резистентность к линкомицину, эритромицину, амоксициллину, оксациллину, цефазолину, цефотаксиму; отмечается значительная устойчивость к гентамицину, пенициллину.

Золотистый стафилококк сохраняет высокую резистентность к метициллину, пенициллину, линкомицину, карбенициллину. Среди грамотрицательных микроорганизмов встречается высокая резистентность к гентамицину, пенициллину, амоксициллину. Отмечается высокая чувствительность к ципрофлоксацину, цефотаксиму. Большинство грамотрицательных и грамположительных возбудителей оказались чувствительными к меропенему, фортуму, цефепиму, метициллину.

В Дальневосточном регионе в этиологической структуре возбудителей внебольничных пневмоний у пожилых больных (не болеющих лимфопролиферативными заболеваниями) наряду с пневмококком и гемофильной палочкой особое место занимают аэробные грамотрицательные бактерии (20%) и золотистый стафилококк (8,5%); грамотрицательная микрофлора является ведущим этиологическим фактором в развитии НП (75,5%) (Геращенко Е.И., 2000; Гоборов Н.Д. и соавт. 2006).

Грамотрицательная флора играет важную роль в возникновении пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом, большинство из которых лица пожилого возраста. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико-патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирического лечения пневмоний у больных хроническим лимфолейкозом в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным (таблица 28).

Таблица 28. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии у больных хроническим лимфолейкозом

lfl_t28.jpg
lfl_t28_1.jpg

У 54 пациентов ХЛЛ, осложнившимся пневмонией, был констатирован летальный исход. У 30 из них при проведении гистологического исследования воспалительный очаг был выявлен в местах лимфоидной инфильтрации лёгкого. Пневмонии, носившие лобарный характер, располагались в основном в задних отделах лёгких. При макроскопическом исследовании одна или несколько долей лёгкого были увеличены в размерах.

Ткань пораженного лёгкого была уплотнена, серого, серо-розового или красного цвета. Выявлялись большие очаги безвоздушной ткани с кровоизлияниями. Поверхность разреза была зернистой или гладкой. Во всех случаях имел место экссудативный плеврит. При гистологическом исследовании на фоне лимфоцитарной инфильтрации в бронхиолах и альвеолярных ходах обнаруживали рыхлый экссудат, состоявший из серозной или геморрагической жидкости, фибрина и нейтрофилов. Вследствие особенностей ХЛЛ количество нейтрофилов в экссудате было снижено.

Очаговые, очагово-сливные и полисегментарные пневмонии макроскопически на фоне выраженного отека лёгких выглядели как участки уплотнения, размерами от 1 до 5 см в диаметре, от серовато-красного до тёмно-красного цвета. Эти участки выступали над поверхностью разреза лёгких. Гистологически в альвеолах обнаруживали экссудат с преобладанием фибрина и небольшое количество нейтрофилов. Отмечались признаки нарушения кровообращения по периферии альвеол, заполненных экссудатом.

У ряда пациентов диагностировали рассасывание фибринозно-гнойного экссудата и разрастание в этих участках грануляционной и соединительной ткани в виде телец Массона (карнификация, организация). Изменения бронхов носили локальный характер в зоне хронического воспаления. Преобладали перибронхиальные изменения: утолщение перибронхиальной ткани, деформация и сужение бронхов с неравномерно расширенными просветами.

В участках карнификации выявляли в просвете альвеол скопления альвеолярных макрофагов и десквамированных альвеолоцитов 2-го типа, формирование грануляционной ткани внутри альвеол и респираторных бронхиол, очаговый фиброз лёгочной ткани. Организация экссудата в альвеолах выявлялась на фоне выраженной инфильтрации межальвеолярных перегородок лимфоцитами.

Муфты из лимфоцитов образовывались вокруг мелких сосудов. Часто отмечали междольковый, межсегментарный, перибронхиальный фиброз и облитерацию терминальных и респираторных бронхиол. У большинства пациентов, умерших от хронического лимфолейкоза с затяжным течением пневмонии, при микроскопическом исследовании выявляли лимфоидную инфильтрацию межальвеолярных перегородок, признаки «организующейся пневмонии» и облитерирующего бронхиолита.

В кровеносных сосудах различного калибра отмечали лейкостазы с инфильтрацией стенок сосудов лимфоцитами. В очагах карнификации и пневмосклероза часто выявляли полости, имеющие округлую или извитую форму. Эти полости являлись островками сохранившихся альвеол. В участках грануляционной ткани отмечалось образование большого количества капилляров.

В очагах пневмосклероза у ряда больных выявляли редукцию сосудов, появление артериовенозных анастомозов. Морфологические изменения в лёгких (лимфоидная инфильтрация межальвеолярных перегородок, нарушение микрогемоциркуляции и трофики тканей, «организующаяся пневмония», облитерирующий бронхиолит) способствовали тяжелому и затяжному течению пневмоний у этих пациентов.

У всех больных ХЛЛ, умерших при присоединении пневмонии, отмечалось увеличение лимфоузлов в грудной полости, у 14 из них имела место саркомная трансформация этих лимфоузлов. Увеличенные, саркомнотрансформированные, плотной консистенции лимфоузлы при синдроме Рихтера сдавливали лёгочную ткань и бронхи, что способствовало нарушению вентиляционной функции лёгких, дренажной функции бронхов и возникновению воспалительного процесса.

Клинический пример

В качестве примера приводим две выписки из архивных историй болезни.

Выписка из истории болезни № 14267. Больная Г., 1936 г.р. Диагноз: хронический лимфолейкоз, опухолевая форма, стадия С по классификации J. Binet. Диагноз ХЛЛ выставлен в 2002 г., подтвержден данными гистологического исследования лимфоузла и иммунофенотипированием лимфоцитов периферической крови (CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+). Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения IIA.

При поступлении в стационар (12.03.2006 г.) отмечается увеличение лимфатических узлов всех периферических групп до 5-6 см. в диаметре плотноэластической консистенции, спаяны между собой, образуют «пакеты», с окружающими тканями не спаяны, безболезненные. Через переднюю брюшную стенку пальпируются пакеты увеличенных абдоминальных лимфоузлов.

Нижний край печени пальпируется на 8 см. ниже реберной дуги. Селезенка пальпируется на 13 см. ниже левого реберного края. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. частота сердечных сокращений (ЧСС) — 88 ударов в минуту.

Клинический анализ крови (от 13.03.2006): гемоглобин — 68 г/л, эритроциты — 2,7x1012/л, лейкоциты — 166,7x109/л, тромбоциты — 90x109/л, лимфоциты — 98%, сегментоядерные — 2%, СОЭ — 10 мм/ч. ККФГ: легкие без очаговых и инфильтративных теней, корни легких расширены. ЭРТГС — увеличение лимфоузлов средостения. Иммунограмма: CD3 — 29,0%, CD4 — 19,1%, CD8 — 19,0%, CD4/CD8 — 1,0, CD20 — 63,1%, CD22 — 30,2%, иммуноглобулины: А — 1,1 г/л, М — 1,0 г/л, G — 8,0 г/л. Больной проведен курс терапии флударарабином (препарат Флудара в таблетках, в дозе 30 мг/м , 1-5 дни) в комбинации с циклофосфаном (в дозе 200 мг/м , 1-5 дни), трансфузии эритроцитарной массы и т.д.

Отмечена положительная динамика: лимфоузлы всех периферических групп уменьшились до 2-2,5 см. в диаметре. Уменьшились размеры печени и селезенки. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 5 см., нижний край селезенки пальпируется на 4 см. ниже левого реберного края. Клинический анализ крови (от 25.03.2006): гемоглобин — 104 г/л, эритроциты — 3,3x1012/л, лейкоциты — 27,9x109/л, тромбоциты — 100x109/л, лимфоциты — 96%, сегментоядерные — 4%, СОЭ — 18 мм/ч.

Больная отмечает улучшение самочувствия, готовится к выписке. 28. 03.2006 г. внезапно отмечается повышение температуры до 39°С. Озноб. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Выраженные слабость, недомогание, одышка в покое, чувство нехватки воздуха. Отмечено снижение артериального давления до 100 и 50 мм.рт.ст. При аускультации в нижних отделах правого легкого выслушиваются влажные хрипы. Выполнено рентгенологическое исследование легких (29.03.2006).

Заключение: очагово-сливная пневмония в нижней доле правого легкого. В клиническом анализе крови от 29. 03.2006 г. отмечено снижение количества лейкоцитов до 2,5x109/л. КЩС и газовый состав крови: рН — 7,323; рСО2 — 48,6 мм. рт. ст., рО2 — 56,6 мм. рт. ст., О2 SAT — 88%, O2 CONT — 12,7 vol/%, AaDO2 — 44,9 мм. рт. ст. В посевах мокроты и бронхиальных смывов возбудитель в патогенном титре не выявлен. Проводилась эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Первоначально была назначена комбинация ципрофлоксацина (0,4x2 р/сутки, в/в капельно) и медоцефа (2,0x2 р/сутки, в/в капельно), в последствии комбинация сульперазона (4,0x2 р/сутки, в/в капельно) и амикацина (1,5 г. 1р. в сутки). Была назначена иммуномодулирующая (иммуноглобулины), антимикотическая (микосист, микофлюкан) и дезинтоксикационная терапия. Показатели артериального давления нормализовались на пятые сутки, одышка купирована на 10-й день лечения, температура нормализовалась на 18-й день, хрипы перестали выслушиваться на 16 день.

Слабость, недомогание сохранялись 29.04.2006 г. выполнен повторный рентгеновский снимок легких. На контрольных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях определялось уменьшение пневмонической инфильтрации в нижнем отделе правого легкого (S 4-5-10). Заключение: правосторонняя очагово-сливная пневмония в стадии разрешения. За 4 недели пневмония полностью не разрешилась, приняла затяжное течение.

Лечение было продолжено — комбинации фортума (2г.x2 р/сутки, в/в капельно) и ципрофлоксацин в прежней дозе (учитывая хороший эффект от назначения этого антибиотика). Продолжена иммуномодулирующая и дезинтоксикационная терапия. На рентгенограммах от 13.05.2006 г. инфильтрация не определяется. Как осложнение отмечено развитие очагового пневмофиброза. Полная нормализация самочувствия (отсутствие всех внелегочных проявлений пневмонии) так же была констатирована в начале мая 2006 г. В данном случае имела место классическая нозокомиальная пневмония у больной ХЛЛ, развившаяся после проведения курса полихимиотерапии, носившая тяжелое и затяжное течение.

Выписка из истории болезни № 4239. Больной К. , 1955 г. р. Диагноз: Хронический лимфолейкоз, прогрессирующая форма, стадия С по классификации J. Binet. ХЛЛ был диагностирован в 2004 г. Клинический анализ крови от 2004г. — гемоглобин — 135г/л, эритроциты — 3,9x1012/л, лейкоциты — 35x109/л, лимфоциты — 73%, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 20%, моноциты — 5%, тромбоциты — 180x109/л.

Иммунофенотип лимфоцитов периферической крови — CD5+, CD19+, CD20+, CD22+, CD23+. Выраженной экспрессии CD38 в то время не отмечено. Периферические лимфоузлы всех групп в 2004 г. не превышали 1,5-2 см., печень, селезенка не увеличены. В то время была констатирована стадия А хронического лимфолейкоза по классификации Binet. В течение двух лет существенной прогрессии гемобластоза не отмечалось, цитостатическая терапия не назначалась, за больным велось динамическое наблюдение.

Ухудшение с сентября 2006г.: стали увеличиваться периферические лимфоузлы, печень, селезенка; прогрессивно увеличивался лейкоцитоз; нарастали анемия, тромбоцитопения. Клинический анализ крови: гемоглобин — 89г/л, эритроциты — 2,78x1012/л, лейкоциты — 134,16x109/л, лимфоциты 86%, пролимфоциты — 8%, сегментоядерные — 6%, тромбоциты — 70x109/л. Больному была назначена монотерапия флударабином, впоследствии протокол FCR. Но стойкого лечебного эффекта не наблюдалось.

В июне 2007г. при клиническом и рентгенологическом исследованиях диагностирована деструктивная пневмония в сегменте S6 слева. Туберкулез легких был исключен (многократно исследованы мокрота и бронхиальные смывы на КУМ, КТ легких, консультация фтизиатра). Из бронхиальных смывов высеяны S. pneumoniae и neisseria. При лечении пневмонии использовали до выявления возбудителя комбинации антибиотиков широкого спектра действия, после выявления возбудителя антибиотикотерапия корригировалась с учетом его чувствительности.

Назначалась им-муномодулирующая, антимикотическая, противовоспалительная терапия. Полностью клинические и рентгенологические проявления пневмонии разрешились в августе 2007г. 18 октября 2007г. был доставлен в терапевтическое отделение ЦРБ (по месту жительства) машиной скорой помощи в крайне тяжелом состоянии. Отмечалось повышение температуры тела до 39-40°С, снижение артериального давления, выраженная одышка.

Клинический анализ крови: эритроциты — 2,4x1012/л, гемоглобин — 67 г/л, лейкоциты — 274x109/л, лимфоциты — 87%, пролимфоциты — 10%, сегментоядерные — 3%, тромбоциты — 50x109/л, СОЭ — 61 мм/ч. При проведении рентгенологического исследования вновь диагностирована пневмония в сегменте S6 слева.

Несмотря на проведение адекватной антибактериальной, противовоспалительной, иммуномодулирующей, дезинтоксикационной терапии, 20. 10. 2007г. констатирован летальный исход при явлениях бактериально-токсического шока. При гистологическом исследовании ткани S6 левого легкого выявлена лимфоидная инфильтрация легочного интерстиция, в альвеолах обнаружили экссудат со значительным преобладанием фибрина, небольшое количество нейтрофилов, скопления бактерий. В данном случае очаг воспаления локализовался в области лимфоцитарной инфильтрации легкого, что, наряду с выраженным иммунодефицитом обусловило тяжелое и рецидивирующее течение пневмонии.

На основании изучения клинико-морфологических особенностей течения пневмоний у больных ХЛЛ можно сделать заключение:

1. Пневмонии являются наиболее частым инфекционным осложнением ХЛЛ (103 пациента из 228 обследованных, что составляет 45%). По мере прогрессирования хронического лимфолейкоза заболеваемость пневмониями увеличивается.

2. У больных хроническим лимфолейкозом установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (36%).

3. Для больных хроническим лимфолейкозом характерно преобладание атипичного (27,6%), тяжелого (60%) и затяжного (53,4%) течения пневмоний.

4. Причинами атипичного, тяжелого и затяжного течения пневмоний при ХЛЛ являются:

а) выраженный вторичный иммунодефицит, в первую очередь дефицит нейтрофилов и гипоиммуноглобулинемия,
б) проводимые больным хроническим лимфолейкозом курсы химиотерапии и глюкокортикоидной терапии, усугубляющие иммунодефицит,
в) лимфоидная инфильтрация легочной ткани и бронхов,
г) значительное нарушение микрогемоциркуляции в легких и бронхах,
д) нарушениия легочной вентиляции и перфузии, е) пожилой возраст большинства больных ХЛЛ,
ж) наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ИБС, сахарный диабет и т. д.),
з) для больных ХЛЛ в терминальной стадии заболевания — наличие увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов, плотных по консистенции, оказывающих значительное влияние на нарушение вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов.

5. Грамотрицательная флора занимает важное место в ряду возбудителей пневмоний у больных ХЛЛ — 56% от общего количества госпитальных пневмоний и 26,3% случаев внебольничной пневмонии.

6. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинико-патогенетической ситуацией и наличием фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ХЛЛ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

В.В. Войцеховский, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландышев, А.А. Григоренко
Похожие статьи
показать еще
 
Категории