Раздел медицины:

Онкология

Моноклональная гаммапатия неясного генеза и болезнь тяжелых цепей

11 Марта в 14:42 349 0

Моноклональная гаммапатия неясного генеза

Моноклональная гаммапатия неясного генеза (МГНГ) является наиболее частым заболеванием плазматических клеток и выявляется у 3% лиц старше 50 лет и у 50% лиц старше 70 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин.

В больших группах больных с секрецией моноклонального Ig в 50% случаев выставляется диагноз МГНГ, в то же время в этих группах диагноз множественная миелома (ММ) выставляется только у 15-20% пациентов.

Прогрессирование моноклональной гаммапатии неясного генеза в ММ составляет 0,3-3% в год, причем риск прогрессирования возрастает с повышением концентрации моноклонального Ig.

Пациенты МГНГ с IgA или IgG имеют высокий риск развития ММ, в то время как МГНГ с IgM часто ассоциированы с развитием макроглобулинемии Вальденстрема или другими лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ). Можно предположить, что предопухолевая стадия плазматических клеток характеризуется симптоматической продукцией М-протеина, клинически определяемой как МГНГ и присутствует у всех пациентов с множественной миеломы в течение ряда лет до развития заболевания.

У 52% больных ММ выявляется предшествующее наличие МГНГ. С другой стороны, у большинства пациентов с моноклональной гаммапатии неясного генеза никогда не развивается (или не успевает развиться) ММ. Вероятно, существуют подгруппы МГНГ с высоким или низким риском развития множественной миеломы.

Показано, что при МГНГ В-клеточная клональная популяция меньше того порогового уровня, который может продуцировать достаточное количество цитокинов для начала активации костномозговых стромальных клеток.

При достижении этого порога запускается механизм взаимодействия между опухолевыми плазматическими клетками и костномозговыми стромальными клетками, и моноклональная гаммапатии неясного генеза трансформируется в ММ. Активированные стромальные клетки продуцируют IL-6, который стимулирует увеличение В-клеточного клона, что приводит к росту отдельных очагов и диссеминации болезни.

В развитии МГНГ предполагается влияние генетических факторов, однако не выявляется семейной предрасположенности. Применение FISH выявило транслокацию гена IgH у 50% больных МГНГ и при «тлеющей» миеломе, и у 90% больных множественной миеломы.

Крайне редко выявляются мутации генов myc, ras, p53, которые часто выявляются при ММ. Не ясно, отражает ли повышение количества точечных или множественных транслокаций гена IgH в различных стадиях заболевания накопление вторичных транслокаций вследствие прогрессирования болезни или селективную прогрессию клеток опухоли, которые имеют транслокацию генов Ig. У 10% пациентов с МГНГ выявляется t (4; 14) (p16,3; q32). Однако не ясно, отличается ли геном опухолевых клеток при МГНГ от генома опухолевых плазматических клеток в ранней стадии ММ.


Диагностическими критериями для МГНГ являются (при исключении других опухолей - злокачественной лимфомы, множественной миеломы, солидных опухолей):

- отсутствие клинических проявлений заболевания,
- отсутствие поражений скелета, нарушения функции почек,
- содержание плазматических клеток в костный мозг (КМ) менее 10%,
- низкое содержание моноклонального Ig в сыворотке (IgA менее 20 г/л, IgG менее 35 г/л),
- белок Бене-Джонса в моче менее 1,0 г/л,
- нормальный уровень гемоглобина крови, креатинина и кальция в сыворотке крови.

Болезнь тяжелых цепей

Заболевание является злокачественной В-клеточной лимфомой с секрецией фрагментов тяжелых цепей Ig. Различают четыре варианта болезни тяжелых цепей (БТЦ): у, а, д, 5; наиболее часто встречается а-вариант, при нем отсутствуют и свободные легкие цепи Ig. БТЦ-а встречается главным образом у людей моложе 30 лет, с одинаковой частотой заболевают мужчины и женщины, около 85% пациентов - жители бассейна Средиземного моря.

В патогенезе основную роль играет приобретенная неспособность «собирать» молекулы секреторного IgA в связи с отсутствием синтеза легких цепей. В результате нарушается иммунный ответ в отношении кишечных микроорганизмов, что ведет к компенсаторной гиперплазии дефектных плазматических клеток в lamina propria 12-перстной и тощей кишки.

Гистологически типичной для нее является диффузная инфильтрация слизистой и подслизистой лимфоплазматическими или плазматическими клетками. Лимфоматозная инфильтрация ведет к атрофии слизистой, что клинически проявляется как синдром мальабсорбции с диарреей и стеаторреей.

Комбинация факторов риска иммунодефицита и хронической антигенной стимуляции предрасполагает к развитию В-клеточной иммунобластной лимфомы, известной как иммунопролиферативное заболевание тонкого кишечника (IPSID), средиземноморская лимфома или диффузная лимфома тонкого кишечника.

БТЦ-у проявляется агрессивным клиническим течением с генерализованной лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией и вовлечением в процесс Вальдейерова кольца с частым отеком мягкого и твердого неба и поражением небных миндалин. В пораженных органах определяется инфильтрация трансформированными лимфоцитами и лимфоплазмоцитами.

Миелома Бенс-Джонса не относится к редким формам ММ (встречается у 12-20% больных), но она имеет клинические и лабораторные особенности. М-градиент при электрофорезе белков крови отсутствует, но при электрофорезе и иммунофорезе белков мочи выявляется моноклональная продукция легких к- или X-цепей. В клинике нет симптомов, обусловленных гиперпротеинемией. При этом варианте чаще наблюдается поражение почек (развитие амилоидоза) вследствие воздействия белка Бенс-Джонса.

А.Т. Фиясь
Похожие статьи
показать еще
 
Категории