Раздел медицины:
Клиническая фармакология

Внутривенный иммуноглобулин в лечении системных васкулитов

2364 0
В последнее время для лечения васкулитов применяют иммуноглобулин, вводимый внутривенно.

Этот препарат используется в клинической практике для терапии аутоиммунных заболеваний в течение уже более 15 лет.

Полагают, что терапевтическая эффективность применения внутривенного иммуноглобулина при аутоиммунных заболеваниях и васкулитах опосредуется через следующие механизмы:

• обратимую блокаду IgG Fc-рецепторов клеток ретикулоэндотелиальной системы, предотвращающую удаление из кровяного русла циркулирующих клеток, сенсибилизированных IgG аутоантителами [R.J.Kurlander et al.,1984];
• блокаду Fc-рецепторов лейкоцитов, лимфоцитов [N.Ronda et al., 1993];

• Fc-зависимую ингибицию синтеза аутоантител В-лимфоцитами [C.L.Anderson, 1989];
• модуляцию супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов; подавление комплементзависимого повреждения тканей [M.Basta et al., 1989; 1991];

• подавление синтеза аутоантител через воздействие на идиотипантиидиотипическую сеть [S.V.Kavel et al., 1991];
• модификацию распознавания антигена клетками-мишенями, связанную с присутствием в препарате растворимых CD4, CD8 и HLA молекул [R.Blasczyk et al., 1993];

• подавление выработки ФНО-а [A.Achiron et al., 1994] и увеличение синтеза антагонистов ИЛ-IP [W.P.Arend et al., 1991];
• V-гензависимую модуляцию аутоиммунного ответа, связанную с присутствием в препарате антител против идиотипических детерминант аутоантител к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам, гликопротеинам Ilb/IIIa тромбоцитов, ДНК и фосфолипидам [S.-V.Kaveri et al., 1991];

• подавление развития аутоиммунных и токсических реакций, вызванных суперантигенами некоторых микроорганизмов (в препарате содержатся антитела к суперантигенам) [S.Takei et al., 1993];
• подавление функциональной активности цитокинов, обусловленное присутствием в препарате естественных антицитокиновых антител;

• изменение структуры и растворимости циркулирующих иммунных комплексов [L.Ching-Yuang et al., 1989; R.Y,Lin et al., 1986];
• дезагрегацию тромбоцитов в результате взаимодействия с Ilb/IIIa рецепторами на их мембране (?).

Схема применения внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) в настоящее время не стандартизована. Обычно его доза варьирует от 0,4 до 2 г/кг/сутки. Препарат вводится внутривенно в течение трех—пяти дней. При необходимости его инфузии повторяют 1 раз каждые 4 недели.

Терапия ВВИГ является относительно безопасным методом лечения, однако у отдельных больных развиваются побочные реакции. Наиболее часто они обусловлены высокой скоростью инфузии препарата. К ним относятся головные боли, лихорадка, ознобы, затруднение дыхания, боли в животе и спине, умеренная гипотензия. Для уменьшения выраженности этих реакций показано профилактическое назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антигистаминных препаратов или небольших доз глюкокортикоидов (ГК).

Истинные анафилактические реакции при введении ВВИГ встречаются довольно редко. Они могут быть связаны с выработкой IgE-антител к IgA и особенно характерны для больных с селективным IgA-иммунодефицитом или общим вариабельным иммунодефицитом [A.W.Burks et al., 1986].

Описано развитие симптомов, напоминающих асептический менингит [M.Casteels-Van Daele et al., 1990; S.P.Rao et al., 1992] и гемолитическую анемию, связанную с присутствием агглютининов в препарате внутривенного иммуноглобулина [A.G.Brox et al., 1987].

Потенциальную опасность представляет трансмиссия инфекционных агентов. Это наблюдается крайне редко, поскольку обработка плазмы и добавление различных предохраняющих веществ и полиэтиленгликоля в препарат иммуноглобулина подавляют инфекционную активность.

При системных васкулитах ВВИГ является препаратом выбора для лечения болезни Кавасаки. В многочисленных исследованиях показано, что его применение приводит к достоверному снижению частоты развития аневризм коронарных артерий и быстрому исчезновению других признаков системного воспаления.

Полагают, что его однократное введение в дозе 2 г/кг/сутки не уступает по эффективности стандартному курсу лечения, который проводится в течение четырех дней в дозе 0,4 г/кг/сутки [K.Furusho et al., 1983; K.S.Barron et al., 1990; J.W.Newburger et al., 1991].


ВВИГ также применяется в терапии антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА)-ассоциированных васкулитов — гранулематоза Вегенера и микроскопического полиангиита (МПА).

Так, D.Jayne и соавт. (1992) провели открытое исследование эффективности внутривенного иммуноглобулина у 14 больных гранулематозом Вегенера и МПА, девять из которых были рефрактерны к предшествующей терапии, а пять вообще не получали лечения. После завершения курса ВВИГ больные наблюдались в течение десяти месяцев.

Обнаружено, что обострения заболевания развилось у 2 пациентов, а остальные для поддержания ремиссии нуждались в значительно меньших дозах ГК и цитотоксиков. Примечательно, что уменьшение титров АНЦА после лечения коррелировало со способностью препарата блокировать активность этих антител in vitro.

В другой работе, проведенной той же группой авторов, ВВИГ использовали для лечения семи больных системными васкулитами (без тяжелого гломерулонефрита), в сыворотках которых присутствовали антинейтрофильные цитоплазматические антитела, в том числе 4 — с гранулематозом Вегенера, 1 — с ревматоидным васкулитом и 1 — с микроскопическим полиангиитом [D.Jayne et al., 1991].

Препарат назначали в дозе 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней. У всех больных отмечено улучшение состояния, причем в 6 случаях достаточно устойчивое. Через 2—3 недели от начала терапии наблюдалось уменьшение титров АНЦА, концентрации С-реактивного белка (СРБ). В течение 6—18 месяцев наблюдения только у 3 больных развилось обострение.

P.Tuso и соавт. (1992) после применения внутривенного иммуноглобулина двум больным с АНЦА-позитивным васкулитом и тяжелым гломерулонефритом, не отвечающим на циклофосфан (ЦФ), отметили выраженную положительную динамику клинических проявлений, коррелирующую со снижением титров антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Улучшение на фоне лечения ВВИГ описано также у 3 больных с кожным и у 1 — с системным васкулитом [A.Antonelli et al, 1992].

C.Richter и соавт. (1994) применили лечение ВВИГ (30 г/сутки в течение 5 дней) для лечения 15 больных с различными формами АНЦА-ассоциированных васкулитов, плохо поддающихся лечению стандартной терапией.

У 6 человек отмечено улучшение, касающееся в первую очередь кожного синдрома, но не поражения глаз, почек или перикарда. Повторные курсы лечения также были неэффективны. Обнаружено, что в F(ab')2 фрагмент внутривенного иммуноглобулина in vitro блокировал активность а-ПР-3, однако выраженность этой реакции не коррелировала с эффективностью лечения.

В сообщении D.R.V.Jayne и C.M.Lockwood (1996) приведены результаты лечения сандоглобулином шести больных гранулематозом Вегенера и МПА в начальной стадии болезни. ВВИГ назначался в виде монотерапии в дозе 0,5 г/кг/сутки один раз в 4 дня в течение года.

У всех больных в первые 8 недель от начала лечения отмечалось клиническое улучшение. Через год у четырех из шести пациентов наблюдалась полная ремиссия в отсутствие приёма глюкокортикоидов и ЦФ. Авторы рассматривают ВВИГ как препарат выбора при начальных проявлениях болезни и в случаях рефрактерности к иммуносупрессантам.

По мнению K.Pirner и соавт. (1993), внутривенный иммуноглобулин можно использовать в тех случаях, когда не показаны цитостатические препараты: при инфекционных осложнениях, беременности, до и после хирургического вмешательства.

ВВИГ эффективен при системной красной волчанке (СКВ) у больных с тяжёлым поражением ЦНС, выраженной тромбоцитопенией, распространённым поражением кожи и слизистых, торпидных к ударным дозам стероидов [С.К.Соловьёв и соавт., 1994; E.J.T.Ter-Borg & C.G.M.Kallenberg, 1992].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории