Раздел медицины:
Онкология

Выбор объема оперативного вмешательства при раке легкого

1851 0
Основными радикальными операциями при раке легкого являются пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и/или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с цирулярной резекцией бронхов, билобэктомия и др.), реже производят экономную сублобарную резекцию.

До настоящего времени во многих публикациях приводят такие термины, как «экономная резекция», «частичная резекция», «радикальная резекция», «сверхминимальная резекция» и др., не всегда верно градируют расширенные и комбинированные вмешательства.

Назрела необходимость учета и эндоскопических операций при начальных формах центральных злокачественных опухолей бронхов (электро- или лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия) как альтернативных торакотомии.

Нам представляется, не бесспорно, следующий вариант систематизации оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких:

А. Объем оперативного вмешательства

I. Пневмонэктомия

II. Резекция легкого:

1. Анатомическая:
а) лобэктомия и ее варианты;
б) лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов и сосудов;
в) сегментэктомия.

2. Неанатомическая:
а) клиновидная;
б) плоскостная;
в) прецизионная.

III. Резекция трахеи и крупных бронхов (без удаления легочной ткани).

IV. Эндоскопическая операция и фотодинамическая терапия:

1) удаление опухоли (электро-, лазерное), фотодинамическая терапия;
2) реканализация трахеи и крупных бронхов.

Б. Вариант оперативного вмешательства

I. Типичная операция.
II. Расширенная операция (медиастинальная лимфаденэктомия).
III. Комбинированная операция (резекция смежного органа, анатомических структур средостения, соседней доли легкого).

В. Характер операции

I. Радикальная.
II. Паллиативная.
III. Пробная торакотомия.

Комбинированная операция включает множество различных по характеру, объему и технике выполнения оперативных приемов. Предложены различные систематизации этих оперативных вмешательств с выделением трех-четырех типов резекций внелегочных органов и анатомических структур грудной полости.

Наш клинический опыт позволяет признать целесообразным выделение следующих типов комбинированных операций при злокачественных опухолях легких:

I. Трахеобронхопищеводный тип (ТБП):

1. Резекция стенки трахеи, трахеобронхиального узла.
2. Циркулярная резекция бифуркации трахеи.
3. Резекция мышечной стенки пищевода.

II. Сосудисто-предсердный тип (СП):

1. Резекция пикарда.
2. Резекция предсердия.
3. Резекция верхней полой вены.
4. Резекция адвентиции аорты.

III. Париетально-диафрагмальный тип (ПД):

1. Резекция грудной стенки.
2. Резекция диафрагмы.

У половины больных операция требует выполнения резекций двух различных органов и структур и более, т.е. они являются множественными, определяющими непосредственные и отдаленные результаты лечения. Все указанные характеристики должны быть отражены в названии операции с указанием на резецируемый орган или структуру средостения.

Пневмонэктомия

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли — T1-2N1M0, T3N1M0 (II и IIIА стадии).

Расширенная пневмонэктомия преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (T1-3N2M0, т.e. IIIA стадия).

Показанием к комбинированной пневмонэктомий является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда) и предсердия (резекция предсердия), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция пищевода, диафрагмы).

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию обычно производят лишь при высокодифференцированных формах рака IIIA, IIIВ стадий.

Лобэктомия

Опухолевый процесс, ограниченный долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха), без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочых лимфатических узлах (T1-2N0M0, T1-2N1M0, т.е. I и II стадии) является показанием к лобэктомий.


Верхняя лобэктомия показана при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

При раке верхнедолевого бронха, распространении опухоли на главный бронх без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных и(или) трахеобронхиальных лимфатических узлах показана верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного (нижнедолевого слева) бронхов.

Радикальность операции достигается путем резекции бронхов на расстоянии не менее 1,5-2 см от края опухолевой инфильтрации и удаления жировой клетчатки и лимфатических узлов зон регионарного метастазирования в таком же объеме, как при пневмонэктомий. Почти полная резекция главного бронха создает оптимальные условия для удаления верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных лимфатических узлов.

Улиц пожилого возраста со сниженными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, которым противопоказана пневмонэктомия, верхняя лобэктомия с резекцией бронхов или без таковой может быть выполнена при поражении метастазами лимфатических узлов корня легкого и трахеобронхиальных (T1-2N1-2M0). Такие «компромиссные» операции следует считать условно-радикальными.

Среднюю лобэктомию при раке производят редко. К ней имеются строгие показания — периферический рак (опухоль диаметром до 5 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочных лимфатических узлах (Т1-2N0M0).

При метастазах в этих узлах возможно поражение нижних (бифуркационных) или даже верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также узлов, расположенных у верхней легочной вены и легочной артерии, в связи с чем требуется вмешательство большего объема.

Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль диаметром до 6 см) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах.

Нижняя билобэктомия справа показана при центральном раке нижнедолевого или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочных лимфатических узлах (T2N0M0, T1-2N1M0).

Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Верхнюю билобэктомию при раке легкого выполняют редко, она показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей. Эта операция более радикальная, чем удаление одной из долей с краевой или клиновидной резекцией другой доли.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удаляют одну или две доли легкого и производят краевую резекцию остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.

Принципиальной особенностью обоих видов операции является расширение их объема за пределы 1-2 долей легкого вследствие перехода опухолевой или сопутствующей ей воспалительной инфильтрации на прилежащую часть расположенной рядом доли в пределах легкого или за пределы легкого на анатомические образования грудной стенки, органы средостения.

Достоинствами лобэктомии являются отсутствие после нее выраженных нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная медицинская и трудовая реабилитация. Нельзя не отметить возможность выполнения повторных операций в случаях проявления первичной множественности с поражением другого легкого.

Классическую сегментэктомию при раке производят редко. Показанием к ее выполнению является периферический рак (опухоль до 4-5 см в наибольшем измерении) без регионарных метастазов (T1-2N0M0).

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории