Раздел медицины:
Онкология

Трансторакальная игловая пункция или биопсия в диагностике рака легкого

6727 0
При локализации опухоли периферической формы в плащевой зоне легкого катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем без бронхологического исследования или во время его проведения недостаточно результативна: морфологическая верификация диагноза возможна не более чем у 50% больных.

В связи с этим за последние годы широкое распространение получила трансторакальная пункция.

Мнения исследователей относительно показаний к трансторакальной пункции, методики ее выполнения и возможностей в диагностике ранних форм периферического рака легкого разноречивы.

Одни из них применяют этот метод при локализации процесса в любой зоне легкого, другие — лишь при субплевральном расположении новообразования, а отдельные авторы считают трансторакальную пункцию ненужной из-за низкой результативности или опасности развития серьезных осложнений.

Показания к биопсии

Показаниями к применению трансторакальной пункции являются:

1) округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, дающее основание заподозрить рак легкого, в отсутствие возможности провести морфологическую верификацию диагноза с помощью других методов (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты);
2) подозрение на метастаз в легком после лечения опухолей других локализаций;
3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания биопсии

Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены: патологическая тень в единственном легком, геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови, подозрение на эхинококковую кисту, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, легочная гипертензия.

Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под контролем рентгенологического исследования, компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ) отмечают точку для пункции.

После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимно перпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. При этом учитывают совпадение движений новообразования и иглы при дыхательных экскурсиях легкого.

Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию содержимого из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые после высыхания окрашивают и исследуют под микроскопом.

Для пункции обычно используют иглу типа иглы Вира. В МНИОИ им. П.А. Герцена при полостном образовании применяют двойную иглу с мандреном, в которой наружная игла как бы служит троакаром для внутренней.

Она дает возможность вначале через внутреннюю иглу произвести аспирацию материала из стенок образования, затем через наружную иглу получить промывную жидкость из полости и заполнить последнюю водорастворимым контрастным веществом.

Рентгенограммы и томограммы, выполненные в различных положениях больного, позволяют визуализировать внутренний рельеф полости и установить ее связь с бронхом, т.е. получить дополнительные данные, необходимые для дифференциальной диагностики.

После проведения исследования с целью своевременного выявления возможных плевральных осложнений необходим рентгенологический контроль, который осуществляют непосредственно после пункции, через 2 ч и на следующие сутки.

Результативность трансторакальной пункции

Результативность трансторакальной пункции при раке весьма высока и зависит от размеров опухоли и ее локализации в зонах легкого (рис. 3.46). В МНИОИ им. П.А. Герцена диагноз периферического рака легкого морфологически подтвержден у 83,5% больных, причем при расположении опухоли в прикорневой зоне — у 62,5%, в средней — у 79,1% и плащевой — у 87,9%. Наши наблюдения подтверждают целесообразность выполнения трансторакальной пункции при небольших размерах опухоли, а также ее локализации в прикорневой и средней зонах легкого.

onkop_r3.46.jpg
Рис. 3.46. Результативность (в %) трансторакальной пункции при периферическом раке легкого в зависимости от размера опухоли.

Особого внимания заслуживают данные о выполнении трансторакальной пункции при отрицательных результатах бронхологического исследования. Из 117 больных цитологическое исследование пунктатов позволило подтвердить диагноз у 103 (88%).

Таким образом, при сочетанном применении обоих методик заметно увеличивается (до 95,5%) частота морфологической верификации диагноза периферического рака легкого.

При выполнении трансторакальной пункции под контролем ультразвукового исследования чувствительность метода составляет 61,5%, специфичность — 100%, точность — 82,8%.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, цитологическое исследование пунктата, полученного при трансторакальной пункции, позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% удается установить степень дифференцировки опухолевых клеток (рис. 3.47, 3.48).

onkop_r3.47.jpg
Рис. 3.47. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Плоскоклеточный умеренно дифференцированный рак. Окраска по Паппенгейму. х 400.

onkop_r3.48.jpg
Рис. 3.48. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Умеренно дифференцированный карциноид. Окраска по Паппенгейму. х 400.

При плоскоклеточном раке легкого эти показатели наиболее высоки — соответственно 77,8 и 55,6%, при железистом раке — 55,8 и 26,5%. Трудности возникают при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака. С уменьшением степени дифференцировки клетки теряют видовые отличия.


Результативность трансторакальной пункции при первичных злокачественных неэпителиальных опухолях зависит от их размера и локализации в зонах легкого: метод наиболее информативен при расположении опухоли в плащевой зоне.

Наличие злокачественного процесса в легком удается доказать в целом у 61% больных, из них у 39% — верифицировать его неэпителиальную природу. Трансторакальная пункция результативна при злокачественной лимфоме, ангиосаркоме и фибросаркоме (рис. 3.49).

onkop_r3.49.jpg
Рис. 3.49. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Фибросаркома. Окраска по Паппенгейму. х 400.

Важное значение имеет кратность исследования: у половины пациентов подтвердить диагноз удается только после дву- и троекратной пункции. Таким образом, при злокачественных неэпителиальных опухолях трансторакальную пункцию следует признать достаточно информативным методом, позволяющим морфологически подтвердить злокачественный характер опухоли почти у 2/3 больных, из них неэпителиальную природу новообразования — у 1/3 пациентов.

Нередко метод позволяет верифицировать гистологическую структуру доброкачественной опухоли легкого (рис. 3.50).

onkop_r3.50.jpg
Рис. 3.50. Цитограмма материала, полученного при трансторакальной пункции. Гамартома (слизистая). Окраска по Паппенгейму. х 400.

Осложнения биопсии

Трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями. Наиболее часто развивается пневмоторакс, реже — гидроторакс и кровохарканье. Коагуляция раневого канала приводит к снижению частоты возникновения травматического пневмоторакса.

Это осложнение чаще возникает при пункции карциноидов и доброкачественных опухолей, развитие которых не сопровождается утолщением висцеральной плевры. Имплантационное метастазированиеотмечается редко.

Перечисленные осложнения обычно проходят без лечения, у некоторых больных для ликвидации пневмоторакса необходимо произвести плевральную пункцию или микрокатетеризацию с активной аспирацией воздуха из плевральной полости в течение 1-2 сут.

В тех случаях, когда скопившийся в плевральной полости газ занимает до 10-15% ее объема, допустимо наблюдение без пункции. В литературе описаны единичные случаи развития тяжелых осложнений: воздушной эмболии, кровотечения, имплантационного метастазирования и др.

Собственный опыт применения метода более чем у 1000 больных с округлыми образованиями в легких позволяет сделать заключение, что трансторакальная пункция с цитологическим исследованием полученного материала является методом дифференциальной диагностики, позволяющим цитологически верифицировать диагноз у абсолютного большинства (83,5%) больных раком легкого.

Установить гистологическую структуру у 65% из них, а при первичных злокачественных неэпителиальных опухолях — соответственно у 61,3 и 38,7%. При новообразованиях небольшого размера (до 3 см) независимо от их локализации в зонах трансторакальная пункция является единственным методом возможной морфологической верификации диагноза.

При соблюдении методологии выполнения трансторакальная пункция не сопровождается тяжелыми осложнениями, что позволяет рекомендовать широкое применение метода в онкопульмонологических торакальных отделениях и обусловливают возможность осуществления данного исследования в амбулаторных условиях.

Более результативным методом морфологической верификации злокачественной опухоли легкого является трансторакальная игловая биопсия. Исследование осуществляют с помощью специальных игл под контролем рентгенотелевизионного исследования, КТ и УЗИ, в связи с чем увеличиваются вероятность попадания иглы в новообразование и возможность получения материала, достаточного для гистологического исследования и определения гистогенеза злокачественной опухоли. Результативность метода при раке легкого превышает 85%.

Более широкое применение трансторакальной игловой аспирационной биопсии при неэпителиальных злокачественных опухолях легких на этапе обследования больных позволит увеличить частоту гистологической верификации диагноза, что особенно важно при злокачественных лимфомах.

Основными причинами несвоевременного распознавания и морфологической верификации диагноза рака легкого являются необоснованный отказ от применения обязательных методов диагностики (цитологическое исследование мокроты, трансторакальная пункция, бронхологическое исследование) и несоблюдение методологии их проведения.

Между тем опыт МНИОИ им. П.А. Герцена (Агамова К.А., 1999) показывает, что результативность комплексной морфологической верификации центрального и периферического рака легкого при использовании этих методов достигает 100% (табл. 3.10).

Таблица 3.10. Результаты (в %) комплексной морфологической диагностики рака легкого
onkop_t3.10.jpg

Вместе с тем с помощью морфологического исследования не всегда удается добиться верификации диагноза периферического рака легкого I стадии. Повышение качества диагностики связывают с разработкой иммунологических, гормональных, биохимических и других методов.

Использование моноклональных антител позволяет, поданным А. Г. Чучалина (1996), выявлять рак этой локализации в начальных стадиях. В настоящее время у этой группы больных завершающим этапом диагностики и единственным путем к морфологической верификации диагноза является торакоскопия или диагностическая торакотомия.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории