Раздел медицины:
Онкология

Традиционные рентгенологические методы диагностики опухолей легких

2729 0
Рентгенологическое исследование — один из основных методов диагностики опухолей легких; оно позволяет у 80% больных своевременно диагностировать заболевание и предположить характер опухоли (злокачественная или доброкачественная).

Рентгенологическую диагностику рака легкого, особенно периферического, как правило, начинают с флюорографического исследования, которое осуществляют во время профилактических осмотров или при первичном обращении больного в поликлинику. На квалифицированно выполненных флюорограммах удается выявить все основные рентгенологические признаки рака легкого.

Рентгенографию в двух проекциях и томографию выполняют для уточнения распространенности опухоли. Рентгеноскопия при первичной диагностике рака легкого имеет вспомогательное значение (в основном для уточнения ряда функциональных симптомов).

Центральный рак легкого

Центральный рак легкого необходимо дифференцировать от хронической неспецифической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных опухолей бронхов и др. Дифференциальная диагностика периферического рака легкого еще более сложна.

Рентгенологически его следует отличать от доброкачественных опухолей, пороков развития, туберкулемы, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, шаровидной пневмонии, отдельных форм микозов, абсцесса, кист и др.

Рентгенологический метод позволяет выявить ряд внелегочных симптомов Центрального и периферического рака легкого, к которым относятся генерализованный гиперостоз и метастазы в костях, в связи с чем рентгенография показана при соответствующей клинической симптоматике.

Центральный рак легкого. Флюорографическая картина центрального рака легкого зависит от формы роста опухоли. Если на стандартных флюорограммах (в прямой и боковой проекциях) выявляют участок понижения прозрачности легочной ткани, соответствующий сегменту, но меньшего размера, то следует заподозрить эндобронхиальный рак, локализующийся, как правило, в сегментарном бронхе.

В случае обнаружения уменьшенного корня легкого с обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легкого (что особенно выражено в связи с усиленным легочным рисунком на противоположной стороне) вследствие компенсаторной гиперемии нужно думать о начале развития перибронхиального рака со сдавлением крупного артериального ствола (феномен парадоксального корня).

Труднее всего уловить на флюорограммах признаки центрального перибронхиального рака. В таких случаях можно заметить только деформацию легочного рисунка на ограниченном участке. Для выявления этих минимальных изменений особую ценность представляет сравнение симметричных участков флюорограмм.

На этапе уточнения распространенности центрального рака легкого проводят рентгеноскопию, которая позволяет выявить симптом сегментарной гиповентиляции, особенно в фазе глубокого вдоха. Для этой стадии характерен положительный симптом Гольцкнехта-Якобсона.

Диагностическое значение тени первичной опухоли при центральном раке легкого относительно невелико, поскольку лишь при нечасто наблюдающейся полиповидпой форме опухоли эндобронхиальная тень видна на томограммах.

Перибропхиальная тень опухоли обычно не определяется из-за суммационного эффекта с параканкрозными изменениями (пневмонит, ателектаз) или увеличенными бронхолегочными лимфатическими узлами. В связи с этим тень опухолевого узла при центральном раке легкого можно выявить только на ранних этапах развития заболевания, в основном на томограммах.

Томографическое исследование позволяет определить размеры и форму опухолевого узла, уточнить, какой бронх является исходным местом роста опухоли, и установить степень его стеноза.

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака легкого имеют проявления бронхостсноза. Важнейший и наиболее ранний из них — рецидивирующий пневмонит, наблюдающийся у большинства больных центральным раком легкого.

Рецидивирующий пневмонит

Рецидивирующий пневмонит является наиболее частой «маской» рака легкого, который в течение длительного времени диагностируют как хроническую неспецифическую пневмонию, хронический бронхит и др.

Рецидивирующий пневмонит сохраняется в среднем 8-10 мес. Для распознавания рака легкого в этой относительно ранней стадии заболевания осуществляют активное дополнительное исследование с использованием всего комплекса бронхологических методик.

Следующая стадия нарушения бронхиальной проходимости — вентильный стеноз бронха, проявляющийся экспираторной эмфиземой. К сожалению, этот симптом редко удается выявить. Его рентгенологическая семиотика складывается из обеднения сосудистого рисунка в виде веерообразного раздвигания сосудистых ветвей с уменьшением кровенаполнения. Этот симптом сохраняется в среднем 1-2 мес.

Локальная эмфизема возникает в результате активного поступления воздуха в соответствующий отдел легкого при вдохе. Пассивный механизм выдоха не обеспечивает нормальную эвакуацию воздуха, часть его задерживается в альвеолах, вызывая развитие локальной эмфиземы. Этот симптом чаще наблюдается при эндобронхиальном росте опухоли, реже — при экзобронхиальном и, как правило, отсутствует при перибронхиальном росте.

Следующими этапами в нарушении бронхиальной проходимости вследствие окклюзии или стеноза бронха (сегментарного или долевого) являются гиповентиляция и ателектаз, которые сохраняются в среднем 6-8 и 4-6 мес соответственно. Указанные симптомы, особенно гиповентиляцию, часто принимают за хроническую пневмонию.

Между тем у многих больных стеноз бронха может быть выявлен или по крайней мере заподозрен при томографии, которая должна быть неотъемлемым элементом обычного рентгенологического исследования всех больных с заболеваниями легких.

Примерно у 30-40% больных центральный рак легкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины — уже при возникновении рентгенологического симптома ателектаза, являющегося лишь завершающим этапом бронхостеноза. От появления первых симптомов заболевания ло установления окончательного рентгенологического диагноза проходит в среднем 20-24 мес.

Гиповентиляция и ателектаз достаточно отчетливо видны на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 3.1).

onkop_r3.1.jpg
Рис. 3.1. Центральный рак верхней доли правого легкого с ателектазом переднего и верхушечного сегментов и метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах.
Рентгенограммы грудной клетки прямой (а) и боковой (б) проекциях; в — томограмма в прямой проекции

Рентгенологические симптомы стеноза бронха соответственно сегментарным и долевым ветвям раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзофитном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определенных размеров, при сдавлении или прорастании просвета бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография в прямой, боковой и специальной проекциях позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева.

Задача рентгенологического исследования сводится не только к выявлению опухоли и определению ее характера. Для выбора оптимального метода лечения важно установить характер и степень распространения опухоли как на окружающую легочную ткань и ее отдельные структуры (бронхи, сосуды), окружающие органы и ткани (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма), так и на лимфатический аппарат (внутригрудные лимфатические узлы).

Уровень поражения бронхиального дерева опухолью с высокой степенью достоверности может быть определен на основании обычных рентгенологических симптомов бронхостеноза (гиповентиляция, ателектаз), выявляемых на прямой и боковой рентгенограммах.

Именно соответствие любого из этих симптомов анатомическим единицам легкого (сегменту, доле) характерно для процесса, сопровождающегося стенозированием соответствующего бронха.

Установление уровня и протяженности изменений в бронхах позволяет составить правильный план бронхологического исследования, определить зоны, которым бронхолог должен уделить наибольшее внимание (рис. 3.2).

onkop_r3.2.jpg
Рис. 3.2. Центральный рак верхней доли левого легкого с метастазами в бронхолегочные, корневые, пара- и подаортальные лимфатические узлы.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях; в — томограмма в прямой проекции.

К рентгенологическим симптомам осложнений центрального рака следует сгнести прежде всего ателектаз всего легкого. Тотальное затемнение гемиторакса позволяет предположить рак легкого, но определить степень распространения опухоли трудно.

В этих случаях следует ориентироваться на положение средостения: смещение его в сторону ателектаза свидетельствует об относительной интактности средостения и отсутствии обширного метастазирования в средостенные лимфатические узлы, при срединном расположении тени средостения или смещении его сторону, противоположную стороне поражения, следует предположит значительное метастатическое поражение лимфатических узлов.

Периферический рак легкого

Диагностика периферического рака легкого слоя на вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Периферический рак на рентгенограммах выявить несложно труднее интерпретировать полученные данные.

Рентгенологическую диагностику этой формы рака легкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, обнаруженных на флюорограммах.

Постоянно выявляемый признак — наличие округлого образования в легком. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака легкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3-4 см.

Опухоль диаметром 1-2 см чаше представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Такая тень может существовать на фоне измененной или нормальной легочной ткани. Относительно редко опухоль при периферическом раке с самого начала имеет овальную или округлую форму.

Для периферического рака характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени (рис. 3.3). Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости — так называемой corona maligna.

onkop_r3.3.jpg
Рис. 3.3. Периферический рак переднего сегмента верхней доли левого легкого. а — рентгенограмма в прямой проекции: б — томограмма в боковой проекции.

Лучистость неравномерная и может обнаруживаться только по одному краю новообразования. Выраженность лучистости зависит от степени прорастания и сдавления кровеносных и лимфатических сосудов по окружности опухоли.

По мнению ряда авторов, полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных и малодифференцированныхформ рака, что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие инвазивные свойства этих опухолей.

Подобная картина лучше всего выявляется на томограммах. Обращает на себя внимание волнистость контуров тени, что служит отображением бугристой поверхности опухолевого узла. При бронхиолоальвеолярном раке тень малоинтенсивная, но хорошо видна на томограммах.

Интенсивность тени зависит от размеров опухолевого узла. Для периферического рака более характерны средняя интенсивность тени и прямая зависимость ее от размеров опухолевого узла. Однако наличие интенсивной тени небольшого размера, как и кальцинатов на ее фоне, вовсе не является основанием для исключения диагноза периферического рака.

В начальных стадиях заболевания тень чаще всего имеет вид инфильтрата: она малоинтенсивная, как бы состоит из 2-3 сливающихся небольших облаковидных участков и лишь по мере роста приобре-1 тает вид более однородного узла.

Незнанием этих особенностей можно объяснить тот факт, что большинства больных с первично выявленным небольшим по размеру периферическим раком легкого в течение многих месяцев, а нередко и лет находятся под наблюдением по поводу туберкулезного инфильтрата и проходят лечение в противотуберкулезных учреждениях, не дающее эффекта.

Этому способствует и медленный рост опухоли. Как показали исследования, при раке легкого время удвоения объема (ВУО) опухоли равно в среднем 120 дням. Опухоль диаметром 1,5 см через 4 мес достигает диаметра 1,8 см (что без специального измерения обычно неуловимо), а через 8 мес — 2,1 см.

Использование ВУО опухоли при дифференциальной диагностике периферического рака легкого возможно при сохранении серии выполненных ранее рентгенограмм. Согласно материалам одних авторов, время удвоения объема для периферического рака колеблется от 20 до 300 дней, для доброкачественных опухолей, как правило, превышает 400 дней.

По данным других, этот показатель варьирует от 27 до 240 дней и даже от 19 до 990 дней. Широкий диапазон значений ВУО, во-первых, исключает возможность использовать усредненные величины, во-вторых, их применение для всей массы наблюдений некорректно, в-третьих, что самое главное, при подозрении на периферический рак выжидательная тактика недопустима.

Однородная или состоящая из подчеркнутых линейных теней дорожка, соединяющая тень опухоли с тенью корня легкого, обусловлена либо лимфогенным распространением опухоли, либо ее перибронхиальным, периваскулярным ростом.

Симптом отводящей дорожки к корню наблюдается и при туберкулеме. Опыт некоторых рентгенологов свидетельствует, что у 70% больных периферическим раком легкого видимой дорожки к корню нет. В отличие от туберкулеза при периферическом раке легкого в дорожке редко виден дренирующий бронх.

Линии Керли-Б представлены в виде поперечных коротких (1-1,5 см) субплеврально расположенных линий в нижних отделах легочных полей, отображающих утолщенные междольковые щели и свидетельствующих о лимфогенном распространении опухоли при ее субплевральном расположении или блокировании глубокой лимфатической системы легких.

В выявлении скиалологических особенностей тени при подозрении на периферический рак легкого основное значение имеет томография. Особенно эффективна методика прицельной томографии.

Сущность ее заключается в выборе оптимальной укладки больного с учетом результатов анализа рентгенограмм в прямой и боковой проекциях. В основе методики лежит использование принципа радиального расположения сосудов и бронхов и существующей в большинстве случаев связи опухоли с бронхами и сосудами, что позволяет получить изображение опухоли, выявить дренирующий бронх и степень распространения опухоли по легочной ткани, определить состояние лимфатических узлов корня легкого и средостения.

Периферический рак может проявиться стенозом или окклюзией бронха. По мере роста опухоли при вовлечении в процесс субсегментарных и сегментарных бронхов, как и при центральном раке, возникают вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха — и ателектаз.

При периферическом раке особенно важно определить распространение опухоли на окружающие органы и ее структуры. При субплевральном расположении опухоли на ее уровне определяются плевральные наслоения различной интенсивности.

На основании рентгенологических данных отличить плевральную реакцию от распространения опухоли по плевре невозможно. В диагностике решающее значение могут иметь рентгенологические признаки прорастания и разрушения костных элементов грудной стенки (ребра, поперечные отростки и тела позвонков), а также диафрагмы.

Помощь могут оказать рентгенологическое исследование в условиях диагностического пневмоторакса и компьютерная томография.

Распад в опухолевом узле при периферическом раке легкого рентгенологически отображается в виде просветления. В толще узла появляется несколько мелких полостей неправильной формы, которые затем сливаются в одну. Края полости неровные, бугристые, часто наблюдаются перемычки.

Иногда полость может не определяться в связи с закупоркой дренирующего бронха и затем появляться вновь. В случае очень быстрого распада, как правило, присоединяются воспалительные явления в окружающей легочной ткани, края опухолевого узла становятся нечеткими, что рентгенологически проявляется картиной «абсцесса» легкого с наличием уровня жидкости.

В подобных случаях рентгенологического исследования недостаточно, поэтому показаны инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого несложна. Тень в области верхушки легкого имеет слегка дугообразно выпуклую книзу границу, верхние очертания сливаются с окружающими тканями.

Подобная рентгенологическая картина обусловливает необходимость дополнительного обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, поперечных отростков шейных и верхнегрудных позвонков.

Характерен клинический синдром Панкоста. Заболевание следует дифференцировать от внеорганных опухолей верхней апертуры грудной клетки, которые более широко прилегают к средостению, при этом отсутствует прослойка воздушного легкого между тенью опухоли и позвоночника.

Медиастинальная форма рака легкого

Рентгенологически заболевание характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения внутригрудных медиастинальных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клиническими признаками компрессионного медиастинального синдрома.

Контуры тени средостения, как правило, полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Если при одностороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфатические узлы одноименного корня, то в первую очередь нужно думать о медиастинальной форме рака легкого.

Отсутствует параллелизм между степенью сдавления верхней полой вены и величиной лимфатических узлов средостения.

Милиарный карциноз легкого

Характерна картина множественных мелко- и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с множественными метастазами опухолей других органов, туберкулезной, пневмокониотической и другими легочными диссеминациями. Отсутствие опухоли других органов позволяет утверждать, что речь идет о данной первичной атипичной форме рака легкого.

Естественно, все рентгенологические данные необходимо рассматривать в сочетании с результатами детального клинического обследования, а также других исследований (эндоскопическое, хирургическое, морфологическое).

Среди наиболее часто встречающихся поражений легких на синдром округлой периферической тени легкого, обнаруживаемой при рентгеноскопии или рентгенографии на фоне легочных полей, приходится 40%.

Этот синдром наиболее часто обусловливает рак легкого (40%), затем следуют опухоли с низким индексом злокачественности (карциноид) и доброкачественные (23%), туберкулема (17%), хронические специфические и неспецифические воспаления (6,4%).

Все перечисленные заболевания на снимках могут иметь схожее изображение, и методы их диагностики сравнительно однотипны (Астраханцев Ф.А. и др., 1998) Авторы приводят данные о частоте рентгенологических симптомов ряда заболеваний (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Частота (в %) характерных и достоверных рентгенологических симптомов ряда заболеваний при синдроме округлой периферической тени легкого
onkop_t3.4.jpg

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР)

Рентгеноскопическая диагностика заболевания вызывает определенные трудности из-за слабой выраженности наиболее характерных признаков и многообразия клинико-анатомических форм: локализованная — одноузловая и пневмониеподобная; распространенная — многоузловая и диссеминированная. При анализе клинической и рентгенологической картины, макроскопических находок можно установить переход одной формы БАР в другую и сочетание разных форм заболевания.

Одноузловая форма рентгенологически проявляется в виде тени, как правило, округлой, реже неправильно округлой или овальной формы, чаше с нечеткими контурами, в ряде случаев с их выраженной полицикличностью либо наличием спикул.

Перечисленные рентгенологические характеристики формы и контуров тенеобразования свойственны периферическому раку любой гистологической структуры и ценности в дифференциальной диагностике при бронхиолоальвеолярном раке не имеют.

Однако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность тени, выявляют три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах (рис. 3,4); неоднородность тени вследствие наличия мелких округлых четко очерченных участков просветления — так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие (у каждого четвертого больного) парных полосок бронхов на фоне затемнения — симптом воздушной бронхограммы.


onkop_r3.4.jpg
Рис. 3.4. Периферический бронхиолоальвеолярный рак верхушечного сегмента нижней доли правого легкого.
а — рентгенограмма в прямой проекции; б — томограмма в прямой проекции. Тень неправильной формы с полицикличностью и лучистостью контуров.

Правильная рентгенологическая диагностика одноузловой формы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков (рис. 3.5).

onkop_r3.5.jpg
Рис. 3.5. Периферический рак (одноузловая форма БАР) верхней доли левого легкого. Прицельная томограмма в прямой проекции: неоднородная тень с мелкими участками вакуолеподобных просветлений по периферии, на ее фоне видны полоски бронхов — симптом воздушной бронхограммы.

Пневмониеподобная форма рентгенологически характеризуется однородным и интенсивным затемнением легочной ткани нескольких сегментов или доли. На фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов.

Подобная рентгенологическая картина, нехарактерная для центрального и периферического рака легкого, в сочетании с отсутствием динамики на фоне противовоспалительной терапии позволяет заподозрить бронхиолоальвеолярный рак.

При компьютерной томографии после болюсного усиления выявляют изображение сосудов внутри зоны инфильтрации — симптом ангиограммы (Ищенко Б.И., 1998).

Многоузловая форма наблюдается редко и проявляется в виде нескольких теней узловых образований, расцениваемых как периферический рак с внутрилегочными «отсевами».

Характерных рентгенологических симптомов при этой форме БАР нет; нередко солитарность поражения объясняется рентгенонегативностью опухолей диаметром до 1 см из-за низкой интенсивности тени. Эту форму обычно выявляют при исследовании макропрепарата.

Диссеминированная форма рентгенологически проявляется в виде множественных двусторонних очаговых теней средней интенсивности, чаше просовидных. Тени располагаются по всем легочным полям, более выражены в средних и нижних отделах, склонны к слиянию, что выражается в формировании полей тотального затемнения легочной ткани.

На фоне внутрилегочных затемнений прослеживаются просветы неизмененных бронхов. У части больных эта форма бронхиолоальвеолярного рака проявляется в виде солитарной тени и только во время операции обнаруживают внутрилегочную диссеминацию, это объясняется теми же причинами, что и при многоузловой форме.

При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легких стандартные рентгенологические методики позволяют почти у 90% больных заподозрить и у 70% распознать злокачественную опухоль.

На рентгенограммах и томограммах при узловой форме саркомы выявляют интенсивную тень округлой или овальной формы с четко очерченными контурами. У ряда больных тень имеет причудливую форму — грушевидную, бобовидную или неправильно-треугольную в виде трилистника (рис. 3.6, 3.7).

onkop_r3.6.jpg
Рис. 3.6. Томограмма в боковой проекции. Лейомиосаркома нижней доли левого легкого. Четко очерченная тень опухоли грушевидной формы.

onkop_r3.7.jpg
Рис. 3.7. Томограмма в прямой проекции. Злокачественная гемангиоэндотелиома верхней доли правого легкого. Четко очерченная тень опухоли бобовидной формы.

Тень, как правило, однородная, признаки распада в опухоли наблюдаются крайне редко. Рентгенологической особенностью саркомы легкого, позволяющей отличить ее от рака, является четкая очерченность контуров тени, обусловливающая их сходство с контурами доброкачественной опухоли.

Установлена четкая зависимость между размерами опухоли и плавностью ее очертаний: при диаметре тени до 5 см контуры ровные, а при большем диаметре — слегка бугристые (рис. 3.8).

onkop_r3.8.jpg
Рис. 3.8. Рабдомиосаркома правого легкого.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях: в проекциях средней и нижней долей четко очерченная тень с крупнобугристыми контурами.

Такой симптом, как ножка опухоли, считающаяся, по данным литературы, патогномоничным для сарком, отмечен нами лишь у 10% больных (рис. 3.9).

onkop_r3.9.jpg
Рис. 3.9. Нейросаркома верхней доли левого легкого. Томограмма в боковой проекции. Тень опухоли связана с корнем легкого короткой ножкой.

В случае прикорневой локализации саркомы небольших размеров на томограммах выявляют признаки оттеснения и раздвигания бронхов с сохранением их просвета. При больших размерах опухоли одинаково часто, как и при раке легкого, можно наблюдать симптомы сужения, культи или ампутации бронхов и рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости — гиповентиляцию, эмфизему или ателектаз соответствующих отделов легкого.

Изучение динамики рентгенологической семиотики показывает, что у половины пациентов независимо от гистологического типа саркомы она стабильна либо имеет место медленное увеличение размеров тени в течение длительного периода времени (3 мес — 4 года).

У второй половины больных наблюдается бурный рост новообразования с удвоением его диаметра в течение нескольких месяцев. Причудливость формы тени, сохранение четкости очертаний при быстром Увеличении ее размеров позволяют с уверенностью ставить диагноз саркомы.

Правильно-округлая форма тени небольшого размера (до 5 см), плавность ее очертаний и отсутствие явной рентгенологической динамики за период наблюдения у каждого третьего пациента молодого возраста дают основание расценивать опухоль как доброкачественную или туберкулему.

Тем не менее можно выделить некоторые рентгенологические симптомы, coчетание которых характерно для периферической узловой формы саркомы: относительно большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма, четкость и бугристость контуров, проявления экспансивности роста (компрессия бронхов и прилегающей легочной ткани), значительное увеличение тени за небольшой период наблюдения (рис. 3.10).

onkop_r3.10.jpg
Рис. 3.10. Саркома правого легкого в динамике.
а — рентгенограмма в прямой проекции. Тень опухоли овальной формы, размером 13x15 см; б — рентгенограмма того же больного через 4,5 мес: тень опухоли занимает почти всю плевральную полость.

При размере тени до 3 см на основании только рентгенологических данных отличить саркому от доброкачественного новообразования легкого практически невозможно.

Периферическая пневмониеподобная (инфильтативная) форма злокачественном неэпителиальной опухоли легкого наблюдается реже, обычно при первичных злокачественных лимфомах.

Тень новообразования нечетко очерчена, средней интенсивности, имеет вид пневмонической инфильтрации одного или нескольких сегментов. Характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов сегментарных бронхов и их делений — так называемый симптом воздушной бронхограммы.

В динамике отмечается медленный рост опухоли в виде увеличения объема (площади) изменений и их распространения на соседние сегменты доли, при этом контуры становятся четкими из-за отграничения плеврой междолевых борозд (рис. 3.11).

onkop_r3.11.jpg
Рис. 3.11. Неходжкинская лимфоцитарная лимфома средней доли правого легкого (в динамике), ошибочно леченная как пневмония и междолевой плеврит.
Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях до лечения; в, г — рентгенограммы того же больного через 3 года 10 мес (выполнена нижняя бнлобэктомия с послеоперационной полихимиотерапией; прожил 7 лет 4 мес).

Подобная рентгенологическая семиотика имеет место и при бронхиолоальвеолярном раке, тем не менее у половины больных устанавливают ошибочный диагноз пневмонии, вследствие чего они в течение длительного периода находятся под наблюдением и получают соответствующее лечение.

При центральной форме саркомы на рентгенограммах, особенно томограммах, в просвете крупного бронха выявляют экзофитное образование с четкими, ровными, реже волнистыми контурами, гиповентиляцию или ателектаз соответствующего отдела легкого.

Перибронхиальная, или экзобронхиальная, форма характеризуется либо перибронхиальным уплотнением, либо тенью узлового образования вокруг долевых бронхов с сужением их просветов, симптомом культиили ампутации.

При перибронхиальном типе изменений выявляют гиповентиляцию соответствующих отделов легкого, при экзобронхиальном узловом — эмфизематозное вздутие. Во всех случаях на основании рентгенологических данных ошибочно диагностируют центральный рак.

Рассматривая особенности рентгенологических проявлений злокачественных неэпителиальных опухолей легких различных гистологических типов, следует отметить, что опухоли больших размеров чаще наблюдаются при миогенных capкомах, преобладание опухолей овальной или причудливой формы — при ангиогенных. Для лимфом характерна периферическая пневмониеподобная форма.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома и нейрогенные саркомы проявляются только в виде периферической узловой формы, при карциносаркоме одинаково часто выявляют периферическую и центральную клинико-анатомические формы, а при плазмоцитоме — преимущественно центральную эндобронхиальную.

Изложенное выше свидетельствует, что дифференциальная рентгенологическая диагностика первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легкого чрезвычайно сложна и в ряде случаев невозможна.

Тщательное ретроспективное изучение рентгенологической семиотики позволяет заподозрить или диагностировать злокачественный процесс у 70,8% больных, однако установить его неэпителиальную природу удается лишь у 32,6% из них.

Таким образом, для злокачественных неэпителиальных опухолей легкого наиболее характерна периферическая узловая форма изменений. При диаметре опухоли до 5 см на основании рентгенологических данных отличить саркому легкого от доброкачественного образования практически невозможно.

Этот факт свидетельствует об ответственности рентгенологов и осторожности заключения и установления диагноза «доброкачественная опухоль легкого», особенно при незначительной тенденции к росту.

Тем не менее проведенный нами анализ большого числа клинических наблюдений позволил выделить некоторые рентгенологические симптомы, более характерные для злокачественных неэпителиальных опухолей легких: большие размеры тени, ее овальная или причудливая форма, четкость и небольшая бугристость контуров, в редких случаях (10%) — наличие ножки, а также проявления экспансивного роста в виде компрессии бронхов и прилежащей легочной ткани, значительное увеличение размеров за небольшой период наблюдения.

Однако каждый из этих симптомов, взятый в отдельности, не позволяет с уверенностью судить о процессе. Лишь сочетание по крайней мере двух или трех перечисленных признаков может явиться основанием для уточненной диагностики.

При пневмониеподобной форме изменений можно заподозрить опухолевый процесс на основании симптома воздушной бронхограммы и постепенное усиление изменений, несмотря на проводимое противовоспалительное лечение. При центральной форме дифференциальная диагностика аденом бронха и саркомы невозможна.

При карциноидных опухолях легких рентгенологическая картина зависит от клинико-анатомическои формы, типа и степени дифференцировки опухоли.

При центральном карциноиде выявляют различную степень нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, ателектаз) в соответствующих пораженному бронху отделах легкого.

Изучение состояния бронхиального дерева на основании результатов томографии в специальных проекциях и бронхографии позволяет отметить, что у 40% больных на томограммах определяют типичную картину «аденомы» бронха — экзофитного образования на широком основании с гладкой четко очерченной поверхностью на фоне воздушного столба или полуокружный дефект заполнения с четкими контурами (на бронхограммах) (рис. 3.12).

onkop_r3.12.jpg
Рис. 3.12. Высокодифференцированный центральный карциноид правого главного бронха.
Прямые рентгенограмма (а) и томограмма (б) грудной клетки. Типичная картина «аденомы» бронха. Ателектаз правого легкого. Тень, исходящая из правого главного бронха и перекрывающая просвет левого главного бронха.

Вдаваясь в просвет бронха, экзофитный компонент опухоли почти полностью перекрывает просвет бронха, оставляя узкую щель вдоль противоположной стенки. У 1/3 больных видно сужение бронха, обычно неравномерное, в ряде случаев на значительном протяжении.

Опухоль как бы замуровывает бронх, концентрически охватывая его. У каждого пятого пациента выявляют культю бронха различной конфигурации: в виде прямолинейного обрубленного бронха, с вогнутой линией обрыва, с выпуклостью в сторону главного бронха, остроконечной, или пикообразной (рис. 3.13).

onkop_r3.13.jpg
Рис. 3.13. Высокодифференцированный нейтральный карциноид нижнедолевого бронха справа. Пикообразная культя бронха.
а — томограмма; б — бронхограмма.

Картина «аденомы» бронха, тупая культя, плоский дефект наполнения на одной стенке чаше наблюдаются при типичном карциноиде, а симптом концентрического сужения бронха — при низкодифференцированном.

Если опухолевый узел, вызывающий сужение бронха, сливается с ателектазированной долей и при этом обнаруживают увеличенные лимфатические узлы корня, рентгенологические проявления практически соответствуют картине центрального рака легкого.

Анализ рентгенологической семиотики показал, что в этих случаях нет признаков, позволяющих дифференцировать эти заболевания и однозначно установить диагноз центрального карциноида.

При периферическом карциноиде в рентгенологической картине находят отражение гистологический вариант карциноида и фазы его роста.

Высокодифференцированный (типичный) карциноид

Высокодифференцированный (типичный) карциноид проявляется в виде четко очерченной, чаще округлой тени размером в среднем 3,6 см, однородной структуры, расположенной на фоне неизмененной легочной ткани, и напоминает доброкачественную опухоль легкого (рис. 3.14).

onkop_r3.14.jpg
Рис. 3.14. Периферический высокодифференцированный карциноид верхушечного сегмента нижней доли левого легкого.
а — рентгенограмма в прямой проекции; б — томограмма в боковой проекции.

Рентгенологические проявления умеренно дифференцированного (атипичного) периферического карциноида разнообразны и зависят от фазы развития опухоли.

Характерно отсутствие четкости очертаний узла по всему периметру или по одной полуокружности. У 1/3 больных опухоль имеет вид нечетко очерченного узла округлой или вытянутой формы, длинник которого располагается вдоль бронхов и сосудов. Реже определяется дольчатость, при этом тень как бы состоит из нескольких слившихся узлов, что обусловливает грушевидную форму и бугристость очертаний (рис. 3.15).

onkop_r3.15.jpg
Рис. 3.15. Периферический умеренно дифференцированный (атипичный) карциноид легкого. Прямые томограммы грудной клетки.
а — тень округлой формы с бугристыми очертаниями в язычковых сегментах левого легкого, б — тень в средней доле правого легкого грушевидной формы.

Размер опухолевого узла варьирует от 3,5 до 12 см, составляя в среднем 5,8 см. Полость распада в опухоли — казуистика. При расположении карциноида в плащевой зоне легкого близко к плевре с вовлечением ее в процесс видны грубые тяжи между тенью опухоли и грудной стенкой.

Рентгенологическая картина низкодифференцированного карциноида не отличается от таковой при периферическом раке. Часто выявляют увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, что имеет место и при мелкоклеточном раке.

Таким образом, на основании результатов рентгенологического исследования с достаточной степенью уверенности можно диагностировать центральный типичный карциноид, а выявление симптомов центрального рака не исключает наличие низкодифференцированного карциноида.

Рентгенологические признаки периферического типичного карциноида соответствуют проявлениям доброкачественной опухоли и саркоме, а симптомы низкодифференцированного карциноида мало отличаются от таковых рака (см. табл. 3.4).

При доброкачественных опухолях легких рентгенологическая симптоматика зависит преимущественно от их клинико-анатомической формы.

Для центральной формы доброкачественной опухоли характерны рентгенологические симптомы нарушения бронхиальной проходимости и вентиляции легкого: экспираторная эмфизема, гиповентиляция или ателектаз доли или всего легкого, смещение корня легкого и/или средостения, а купола диафрагмы — вверх.

На томограммах у абсолютного большинства (95%) больных обнаруживают тень опухоли в бронхе и характерную бронхиальную культю с полукруглым или полуовальным выпуклым контуром (рис. 3.16). Диаметр тени обычно меньше 2 см, реже от 2 до 5 см, в среднем составляет 2,6 см. В большинстве случаев тень округлой формы, однородной структуры с четкими контурами, без включений и полостей распада.

onkop_r3.16.jpg
Рис. 3.16. Центральная доброкачественная опухоль правого легкого. Томограмма в прямой проекции. Тень округлой формы в правом главном бронхе.

На основании томографических симптомов со значительной долей определенности можно установить доброкачественный характер центральной опухоли.

Ранее применявшаяся бронхография давала возможность оценить состояние бронхов к периферии от опухоли и предварительно решить вопрос о возможности сохранения измененной легочной ткани (и бронхов) и выполнения бронхопластической операции. В последние годы обычно производят эндоскопическое удаление опухоли с последующими санационными бронхоскопиями.

При периферической доброкачественной опухоли легкого на рентгенограммах и томограммах обнаруживают патологическую тень, наиболее важными признаками которой являются почти всегда округлая форма, однородная структура, ровные, четкие контуры (рис. 3.17).

onkop_r3.17.jpg
Рис. 3.17. Доброкачественная периферическая опухоль верхней доли правого легкого. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях; томограммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях.

Включения извести в пределах тени выявляют редко, только при хондрогамартоме и тератоме. Диаметр тени варьирует от 1 до 20 см, причем большой диаметр обычно отмечается при фиброме и тератоме.

Патологическая тень увеличивается очень медленно, иногда даже за год визуально не удается отметить какого-либо роста опухоли. Полость распада в области патологической тени не определяется, окружающая ее легочная ткань не изменена, дорожка к корню легкого отсутствует, корень остается структурным.

Совокупность перечисленных рентгенотомографических признаков позволяет с большой долей вероятности диагностировать периферическую доброкачественную опухоль легкого, причем отсутствуют существенные различия между многочисленными опухолями, различающимися по гистологической структуре.

Данную опухоль необходимо дифференцировать от других периферических злокачественных новообразований (карцинома, саркома) и доброкачественных образований легкого (туберкулема, бронхогенная киста, аспергиллома, эхинококковая киста, псевдоопухоль, хронический абсцесс). Это возможно лишь на основании результатов комплексного обследования, особенно морфологического.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории