Раздел медицины:
Онкология

Торакоскопическая хирургия при раке легких

6393 0
Эндоскопическая хирургия в онкопульмонологии — новый метод хирургического лечения, когда радикальное вмешательство выполняют через «точечные» проколы тканей без широкого рассечения покровов (торакоскопическая хирургия) или естественные физиологические отверстия (эндобронхиальная хирургия).

Развитие торакоскопической хирургии

В 1910 г. шведский врач Н.С. Jacobaeus произвел первую торакоскопию, используя цистоскоп для осмотра плевральной полости. В 1925 г. он сообщил о выполнении 120 торакоскопии у больных туберкулезом легких.

Хирург впервые во время торакоскопии произвел успешное рассечение спаек путем гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса.

Метод применяли до конца 50-х годов. С появлением туберкулостатических препаратов и по мере развития хирургии легких коллапсотерапия стала неактуальной в лечении туберкулеза, а торакоскопия — редко выполняемой процедурой в клинической практике. Следует отметить, что автор применял торакоскопию также для диагностики опухолей плевры.

R.J. Lewis и соавт. (1976), J. DeslauriersH соавт. (1976) описали методику прямой диагностической торакоскопии с помощью медиастиноскопа, позволяющую производить биопсию и определять распространенность мезотелиомы. В дальнейшем для лучшего обзора они одновременно использовали два медиастиноскопа, предложив тораскопическую хирургию.

Одним из важных достижений в разработке торакоскопов было изобретение системы стержневых линз в 1966 г. и появление волоконно-оптических кабелей источников холодного света. Однако переворот в эндоскопической хирургии произошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра торакоскопа на экран монитора, что послужило началом видеоторакос-копической хирургии.

Благодаря внедрению эндохирургической технологии был устранен один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе (Федоров И.В., 1998).

Показания и противопоказания торакоскопии

Несомненные достоинства эндоскопической хирургии — малая травматичность, низкая частота осложнений, экономическая эффективность, уменьшение продолжительности реабилитации больного и косметический эффект.

Видеоторакоскопическая хирургия в последнее десятилетие бурно внедряется в клиническую практику (Савельев B.C., 1985; ГетьманВ.Г., 1995; Журавлев К.В. и др., 1995; Порханов В.А., 1996; Мотус И.Я., 1997; Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998; Landreneau R.J. et al., 1992; Miller D. et al., 1992; Allen M. et al., 1993; Kaiser L.R., Daniel T.M., 1993; LoCicero J., 1994; Harris R. et al., 1995; Keenan R.J. et al., 1995; Lewis R.J. et al., 1995; Saito A. et al., 1995; Ferson P.F. et al., 1998).

Общепризнанными показаниями к торакоскопической операции являются:

• доброкачественная периферическая опухоль легкого;
• солитарный метастаз в легком;
• периферический рак легкого I стадии (T1-2N0M0);
• диссеминированный процесс в легких (биопсия легкого);
• определение стадии рака легкого (биопсия внутригрудных лимфатических узлов).

Общими противопоказаниями к оперативной торакоскопии служат:

• непереносимость однолегочной вентиляции;
• некорригируемая коагулопатия;
• острый инфаркт миокарда;
• острое нарушение мозгового кровообращения;

Облитерация плевральной полости служит местным противопоказанием к видеоторакоскопической операции.

Торакоскопию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. На стороне операции вентиляцию легкого выключают. Торакопорт для торакоскопа обычно вводят в пятом межреберье по срединноключичной линии (рис. 6.1).

onkop_r6.1.jpg
Рис. 6.1. Проведение видеоторакоскопии справа.
а — положение больного на операционном столе на боку; б — установка первого торакопорта в пятом межреберье.

После осмотра плевральной полости легкого вводят торакопорты для инструментов в точках, наиболее удобных для выполнения манипуляций. Выбор точек зависит от локализации опухоли в легком и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Для осуществления любой операции обычно достаточно 3-4 горакопортов.

Основными способами выявления опухолей, расположенных в глубине паренхимы легкого, служат: инструментальная «пальпация» с помощью диссектора; интраоперационное УЗИ с использованием эндохирургического датчика (Старков Ю.Г. и др., 1999; Ran В. et al., 1994); чрескожная пункция опухоли до операции и введение раствора метиленового синего (Wakabaeashi А., 1994); мануальная пальпация легкого путем расширения одного из проколов грудной стенки.

После выявления опухоли производят ее пункцию и в зависимости от результатов срочного цитологического исследования пунктата выполняют ту или иную операцию.

Методология видеотораскопических операций в онкопульмонологии

К настоящему времени разработана методология видеотораскопических операций в онкопульмонологии, усовершенствованы инструментарий и видеоаппаратура, определены показания, изучены непосредственные результаты.

В 1990 г. более чем в 40 институтах организовано кооперированное исследование по изучению непосредственного эффекта видеоторакоскопических операций и возникающих после них осложнений — Video Assisted Thoracic Surgery Study Group (VATSSG).

Накоплен коллективный опыт выполнения 1820 операций: при опухолях — 865 (47,5%) и инфильтратах — 249 (13,7%) в легких, экссудативном плеврите — 353 (19,4%), пневмотораксе — 164 (9%), опухолях плевры и средостения — 119(6,5%) и других заболеваниях (Lo Cicero III J., 1994). Экономная резекция легкого выполнена у 891 (49%) больного, лобэктомия — у 38 (2,1%), биопсия плевры — у 312 (17,1%), биопсия легкого — у 103 (5,7%), плевродез/плеврэктомия — у 300 (16,5%) и др.

Осложнения во время и после видеоторакоскопических процедур развились у 260 (14,3%) больных: негерметичность легочной ткани и длительное (более 5 дней) поступление воздуха по дренажам — у 73 (4,7%), кровотечение — у 30 (2%), ателектаз — у 29 (1,9%), пневмония — у 29 (1,9%), аритмия — у 25 (1,6%), другие — у 74 (4,8%).

Госпитальная летальность составила 2,5%. Следует отметить, что у 439 (24,1 %) больных потребовался переход от эндоскопической операции к открытой в связи с необходимостью выполнения лобэктомии при раке легкого (у 219); невозможностью визуализации патологического образования (у 65); облитерацией плевральной полости (у 58), несовершенством оборудования (у 25), кровотечением (у 10) и анатомическими особенностями — у 62 (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). В этом фундаментальном исследовании, к сожалению, не приведены отдаленные результаты видеоторакоскопических операций, выполненных при раке легкого.

Хотя по суммарным результатам видно, что при раке легкого в случае необходимости выполнения лобэктомии авторы отдают предпочтение торакотомии. Так, операции такого объема с помощью видеоторакоскопического метода выполнены лишь у 38 (2,1%) больных, а путем последовательной торакотомии — у 219 (12,0%), т.е. в 6 раз больше.

В монографии «Эндоскопическая хирургия» (1998) И.В. Федоров пишет, что эндоскопическую технологию применяют во многих хирургических специальностях, однако в некоторых областях хирургии смена технологий происходит не столь стремительно.

Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях, как справедливо отмечает автор, весьма сомнительна. Тем не менее необходимо дальнейшее изучение видеоторакоскопических операций в онкопульмонологии с разработкой показаний к ним.

У больных периферическим раком легкого I стадии (T1-2N0M0) с низкими функциональными резервами в связи с тяжелой сопутствующей патологией, преклонного возраста, но которым показана атипическая резекция легкого, видеоторакоскопическая операция — единственно возможный метод оказания радикальной помощи.

При доброкачественных периферических опухолях и солитарных метастазах торакоскопическая операция (энуклеация опухоли, атипическая сублобарная резекция) является альтернативой торакотомии независимо от общего статуса и возраста больного.

В нашей стране наибольшим опытом выполнения торакоскопических операций при опухолях легких располагают Е.И. Сигал и соавт. (1996, 1998) и В.А. Порханов (1996).

При злокачественной опухоли диаметром менее 2 см, ее локализации под висцеральной плеврой и отсутствии регионарных метастазов адекватной операцией является сублобарная резекция (Read R.C. et al., 1990; Pastorino U. et al., 1991).


Если опухолевый узел больше 3 см или расположен глубже, чем на 3 см от плевры, то показана лобэктомия. Последняя в зависимости от ряда факторов может быть выполнена торакоскопическим или торакотомным доступом.

G.C. Roviero и соавт. (1994) выполнили 225 видеоторакоскопических операций, из них 70 по поводу рака легкого. У 7 больных периферическим раком легкого с опухолью размером от 1 до 2,7 см (группа А), которым торакотомия была противопоказана, выполнена экономная сублобарная резекция.

При раке легкого II-IIIА стадии (группа В) у 4 из 41 больного видеоторакоскопически установлена нерезектабельность опухолевого процесса: диссеминация по плевре, опухолевая инфильтрация клетчатки и структур средостения. Остальным произведены торакотомия и операция соответствующего объема: пневмонэктомия — у 11, лобэктомия — у 25.

Наконец, 22 больным (группа С) раком легкого I стадии (Т1-2N0) выполнены видеоторакоскопические операции: сегментэктомия — у 1, лобэктомия — у 19 и пневмонэктомия слева — у 2 больных.

G.F. Coloni и R. Crisci (1994) выполнили 59 видеоторакоскопических процедур при различных заболеваниях легких, средостения и пищевода, из них 9 экономных резекций легкого по поводу рака (у 3), метастаза (у 3) и доброкачественных (туберкулема, хондрогамартома) образований (у 3) и биопсию легкого при диссеминированном процессе (у 1).

Осложнения в виде длительно сохранявшегося (12 дней) пневмоторакса, обусловленного негерметичностью паренхимы легкого, развились лишь у 2 (3,3%) больных.

Заслуживает внимания публикация R.J. Landreneau и соавт. (1992), в которой представлены обобщенные данные нескольких клиник о 467 больных, которым были выполнены видеоторакоскопические операции без послеоперационной летальности.

Из них у 234 произведена резекция легкого, у 38 — удаление эмфиземных булл, у 112 — процедуры по поводу заболеваний плевры, у 44 — удаление опухолей средостения или биопсия, у 22 — перикардэктомия и у 19 — разные процедуры.

R.J. Lewis и соавт. (1995) анализируют опыт выполнения 198 видеоторакоскопических операций у 175 больных с различными заболеваниями легких, плевры и средостения. Показаниями к операции являлись опухоли легких (у 95), инфильтраты в легком (у 26), опухоли плевры или плеврит (у 18), буллезная эмфизема (у 11), опухоли и кисты средостения (у 10), спонтанный пневмоторакс (у 9) и выпотной перикардит (у 6).

Из общего количества процедур в 73 случаях произведена экономная резекция, в 4 — лобэктомия, в 29 — биопсия легкого и т.д. Осложнения развились у 29 (17%) больных, но без летального исхода.

Основными из них были: негерметичность легочной ткани (у 15), пневмония (у 5), подкожная эмфизема (у 4), аритмия (у 1), интраоперационное кровотечение (у 1), отек легких (у 1), эмболия легочной артерии (у 1) и нагноение раны (у 1).

Продолжительность жизни больных после видеоторакоскопических резекций легкого

В абсолютном большинстве публикаций отсутствуют данные о продолжительности жизни больных после видеоторакоскопических резекций легкого, произведенных по поводу рака. Исключением являются материалы R.J. Lewis и соавт. (1995), которые располагают опытом выполнения 38 лобэктомии посредством видеоторакоскопии.

Только у 2 пациентов наблюдалась негерметичность оставшихся долей легких в течение 13 дней. Все больные благополучно перенесли операцию и находятся под наблюдением (наибольший срок — 28 мес) без признаков локорегионарного рецидива заболевания.

Необходимо дальнейшее накопление опыта и более длительное наблюдение за больными, чтобы окончательно оценить эффективность видеоторакоскопической лобэктомии при первичном раке легкого и установить показания к ее выполнению.

Американская ассоциация торакальных хирургов и Общество торакальных хирургов создали видеоторакоскопическую группу с целью изучения коллегиального многобольничного опыта осуществления этих операций и определения их роли в торакальной хирургии.

Таким образом, мировой опыт подтвердил преимущество видеоторакоскопических операций при доброкачественных периферических опухолях легких, субплеврально расположенных солитарных метастазах в легких, диссеминированных заболеваниях легких. Роль и место этих операций при первичном периферическом раке легкого окончательно не установлены, поскольку в настоящее время вообще нет ответа на вопрос о допустимой стандартной минимальной резекции легкого по поводу рака.

Дальнейшие проспективные исследования, возможно, позволят получить ответ на эти вопросы и тем самым установить показания и к видеоторакоскопическим операциям.

Технику видеотораскопических операций подробно описали R.J. Keenan, R.J. Landrencau, M.F. McKneally в книге «Thoracic Surgery» (1995) и Е.Н. Сигал и Р.Г. Хамидуллин в монографии «Эндоскопическая хирургия» (1998).

Энуклеация опухоли легкого

Ткань легкого рассекают над опухолью электро-хирургическими инструментами (ножницы, крючок) и производят вылушивание опухоли. Целостность легочной паренхимы восстаналивают, накладывая эндохирургические швы (рис. 6.2).

onkop_r6.2.jpg
Рис. 6.2. Краевая резекция легкого аппаратом «EndoGIA-30» при доброкачественной опухоли.

Позиции предполагаемой резекции на ткань легкого накладывают сшивающий аппарат. В зависимости от глубины локализации, гистологической структуры опухоли, объема удаляемого участка легкого аппарат накладывают до 5 раз.

Резецируют необходимый участок легкого с опухолью (рис. 6.3). Проводят срочное гистологическое исследование опухоли. Установление хюкачественной первичной опухоли служит показанием к выполнению анатомической лобэктомии торакоскопическим или обычным (торакотомным) способом.

onkop_r6.3.jpg
Рис. 6.3. Экономная атипическая сублобарная резекция легкого аппаратом «EndoGIA-30» при солитарном метастазе

Легкое расправляют, контролируют пневмостаз, при негерметичности накладывают дополнительные швы на легочную ткань, после дренирования плевральной полости удаляют торакопорты и накладывают швы на операционные раны. При этой операции может быть использовано неодимовое лазерное излучение — neodymium: yttrium-aluminum-garnet — Nd:YAG (Landreneau R.J. et al., 1991; Keenan R.J. et al., 1996).

Анатомическая лобэктомия

Видеоторакоскопическую лобэктомию выполняют при периферическом раке легкого I стадии (T1-2N0M0). Она противопоказана при центральном раке легкого, метастазах в корне легкого и заращении междолевых борозд.

Многие хирурги рекомендуют выполнять лобэктомию с использованием четырех торакокопортов или дополнять ее миниторакотомией в четвертом или пятом межреберье.

Первый торакопорт вводят в пятом межреберье по средней подмышечной линии, второй и третий — по парастернальной и(или) задней подмышечной линиям, четвертый — в третьем межреберье по срединно-ключичной линии (рис. 6.4).

onkop_r6.4.jpg
Рис. 6.4. Нижняя лобэктомия справа.
а — точки расположения торакопортов; б — обработка нижнедолевой артерии aппapaтом «EndoGIA-30»; в — обработка нижнедолевой вены аппаратом «EndoGIA-30»; г — обработка нижнедолевого бронха аппаратом «EndoGIA-30».

При нижней лобэктомии электрокоагуляционным крючком разделяют междолевую щель и рассекают легочную связку. Верхнюю долю отводят кверху, диссектором выделяют нижнедолевую артерию, на которую накладывают сшивающий аппарат «EndoGIA-30», введенный через второй торакопорт, артерию прошивают и пересекают.

Бронхопульмональные лимфатические узлы смещают в сторону удаляемой доли. Последовательно выделяют нижнюю легочную вену, нижнедолевой бронх и аналогично обрабатывают таким же сшивающим аппаратом.

Долю помещают в контейнер и удаляют через миниторакотомную рану. Контролируют герметичность культи бронха и гемостаз. Плевральную полость дренируют двумя дренажами, легкое раздувают, раны ушивают.

Этапы операции при верхней лобэктомии такие же, как при нижней. Сегментарные артерии клипируют или обрабатывают сшивающим аппаратом.

Ранняя активизация больных после видеоторакоскопических операций способствует снижению частоты развития таких послеоперационных осложнений, как ателектаз и гипостатическая пневмония. Дренажи удаляют при полном пневмостазе и прекращении экссудации.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории