Раздел медицины:

Онкология

Результаты иммунохимических исследований в паллиативном лечении больных с неспецифическим раком легких

22 Сентября в 9:09 478 0

Легочная ткань

В структуре тканевых антигенов фетального и дефинитивного легкого выявлены как общие черты, так и отличия.

Общий антигенный спектр представлен тканевыми антигенами с электрофоретической подвижностью а1-, а2-, в2- и у-глобулинов, в числе которых выявлены термолабильные неспецифические тканевые эстеразы, щелочная фосфатаза, ферритин, лактоферрин, органоспецифические а- и в-глобулины.

Кроме этого, в бронхиальном эпителии и легочной ткани плодов обнаружен изоэнзим щелочной фосфатазы плацентарного типа, невстречающийся в бронхолегочной ткани здоровых взрослых людей.

В экстрактах легочной ткани, пораженной хроническим воспалительным процессом (пневмофиброз, хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез), отмечаются количественные изменения антигенного спектра, и особенно примечательным является повышение концентрации ферритина на фоне снижения активности гидролаз. Сложилось впечатление, что ферритин является маркером пролиферирующей соединительной ткани.

При раке легкого антигенный атипизм опухолей представлен появлением плацентарной щелочной фосфатазы в 70% случаев, преимущественно в низкодифференцированных опухолях, а также термостабильных изоформ тканевой эстеразы в 78% случаев, а-фетопротеина в 7% случаев, повышением концентрации раково-эмбрионального агента (РЭА), снижением уровня органоспецифических а2- и в-глобулинов, изменением количества ферритина и лактоферрина в зависимости от гистологической дифференцировки рака (табл. 1.2.8.1 и 1.2.8.2).

Таблица 1.2.8.1. Результаты определения изоэнзимов ЩФ в легочной ткани в норме и при патологии
pole_t1.2.8.1.jpg
Примечание: * р<0,001 — статистически достоверная разница рассчитана между группами больных раком легких (РЛ)

Таблица 1.2.8.2. Содержание лактоферрина, ферритина и тканевой эстеразы в экстрактах легочной ткани в норме и при патологии М±гп мг/100 г ткани (метод ИДА)
pole_t1.2.8.2.jpg
Примечание: * р<0,01 — рассчитано по отношению к дефинитивной легочной ткани; ** р<0,001 — рассчитано между группами больных РЛ.

Поскольку указанные антигены являются гормонозависимыми, то их определение при раке легкого в опухолях имеет значение для выработки тактики паллиативной химиогормонотерапии, лучевой терапии, иммунотерапии и прогнозирования, наряду с такими известными опухолевыми маркерами, как нейрон-специфическая енолаза, плацентарный лактоген, кальцитонин, лактатдегидрогеназа (Bates S.E. et al., 1987; Kulpa J. et al., 2001).

Бронхиальный секрет

По степени выраженности эндобронхита, по данным фибробронхоскопии (ФБС), больные с воспалительными заболеваниями бронхов и легких распределены на четыре группы: без патологии, катаральный (I ст.), катарально-гнойный (II ст.) и гнойный (III ст.) эндобронхит (табл. 1.2.8.3).

Таблица 1.2.8.3. Степень выраженности эндобронхита при воспалительных заболеваниях легких по данным комплексного обследования
pole_t1.2.8.3.jpg

Соответственно, цитологический состав бронхиального секрета был скудным в первой группе больных, с постепенным увеличением до закрытия полей зрения концентрации нейтрофилов и других клеточных элементов, а также пролиферирующего цилиндрического и метаплазированного эпителия бронхов.

В составе бронхиального секрета иммунохимическими методами обнаруживаются как тканевые (изоэнзимы щелочной фосфатазы (ЩФ) и неспецифический тромбоэндокардит (НТЭ), лактоферрин и ферритин), так и сывороточные (альбумин, а1-а2-в1-в2 и у-глобулины, С-реактивный белок (СРП), ПДФ) белки.

Сопоставление клинико-морфологических данных и цитологического состава мокроты с результатами ее иммунохимического тестирования выявило следующие закономерности.

При острых пневмониях, абсцессах, активном туберкулезе легких, сопровождающихся катарально-гнойным или гнойным эндобронхитом II-III степени, частота положительных тестов на ЩФ и тканевую эстеразу в мокроте довольно высока (54,5% и 81,2%) и снижается в процессе выздоровления.

При этом в мокроте отмечается и относительно высокое содержание лактоферрина (титр в ИДА до 1/128-1/256), альбумина (до 0,6 г%), а число сывороточных белков в зоне а1-а2-в1- и у-глобулинов, образующих при иммуноэлектрофорезе линии преципитации с соответствующей кроличьей антисывороткой, возрастает от 3-4 до 8-11.

Частота обнаружения в бронхиальном секрете ферритина и СРП в обследуемых группах больных была различна. Так, ферритин при пневмонии не выявлен, тогда как при острых абсцессах легких встречается в мокроте в 13,3% случаев, синхронно с СРП, что ассоциируется с деструкцией легочной ткани.

Важно то, что иммунохимические изменения антигенного спектра мокроты проявляются раньше, а исчезают позже нежели другие (цитологические и сывороточные) лабораторные признаки воспаления (лейкоцитоз, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)). Частота последних довольно низка при хронических неспецифических заболеваниях легких (ХНЗЛ) и пневмонии (15-27%) и возрастает до 45-65% лишь при нагноительных осложнениях или при раке легкого III-IV стадии (СРП, СОЭ) (рис. 1.2.8.1).

pole_r1.2.8.1.jpg
Рис. 1.2.8.1. Динамика частоты признаков воспаления в мокроте и сыворотке крови больных бронхо-легочной патологией в зависимости от фазы заболевания

В бронхиальных аспиратах больных туберкуломами и доброкачественными опухолями легких, не имеющих признаков сопутствующего бронхита, гидролазы и острофазовые белки не определяются, а количество альбумина и других белковых фракций минимальное.

При хронизации воспалительных процессов в бронхо-легочной системе (хронический бронхит (ХБ), бронхоэктатическая болезнь, поликистоз, пневмосклероз, хронический абсцесс легких) частота выявления щелочной фосфатазы в бронхиальном секрете снижается до 25-29,6% наряду с другими острофазовыми белками, тогда как уровень тканевой эстеразы остается высоким (60-67,6%).

Появление в мокроте больных ХНЗЛ ферритина, СРП, высоких концентраций альбумина (до 0,3-0,6г) и других сывороточных белков обусловлено обострением воспалительного процесса в бронхах.

При эмпиеме плевры, когда отсутствует бронхо-плевральный свищ, в мокроте регистрируется бедный антигенный спектр и лишь у 33% пациентов отмечено наличие эстеразной активности.

Таким образом, достоверные отличия в насыщенности антигенного состава мокроты выявлены при наличии воспалительного процесса в бронхиальной слизистой в отличие от группы больных с благоприятной эндоскопической оценкой состояния слизистой оболочки бронхов.

При выраженном эндобронхите в мокроте значительно чаще выявлялись ЩФ, НТЭ, С-реактивный белок, ферритин, высокие концентрации альбумина и широкий спектр а1-а2-в1 и у-глобулинов, тогда как при благоприятной эндоскопической картине лишь у 13,6-30% больных отмечено появление в мокроте ЩФ и тканевой эстеразы, низкое содержание альбумина и других сывороточных белков.

Следует отметить, что в процессе санации бронхиального дерева на фоне обеднения спектра белковых фракций и стихания воспаления при хроническом пролиферативном и атрофическом бронхите в мокроте и бронхиальных аспиратах еще долго сохраняется активность тканевой эстеразы, а при наличии метаплазии бронхиального эпителия — и щелочной фосфатазы.

При этом установлено, что в бронхиальном секрете при раке легкого частота выявления термостабильных гидролаз достоверно выше, чем при хронических неспецифических заболеваниях легких (рис. 1.2.8.2).

pole_r1.2.8.2.jpg
Рис. 1.2.8.2. Частота выявления термостабильных гидролаз в бронхиальном секрете при ХНЗЛ и раке легкого (в %).

Таким образом, насыщенность мокроты тканевыми и сывороточными белками тесно связана с характером патологического процесса в бронхо-легочной системе, коррелирует со степенью выраженности эндобронхита, но не всегда совпадает с реакцией острофазовых белков крови и другими лабораторными показателями воспаления.


Изменения антигенного состава бронхиального секрета безусловно отражают наличие патологического процесса в бронхиальном дереве, тогда как патологические изменения в паренхиме легкого или в плевральной полости мало влияют на состав бронхиального секрета и чаще вызывают реакции со стороны периферической крови.

Совпадение местных (бронхиальный секрет) и общих (сыворотка крови) признаков воспаления отмечается лишь в разгар гнойно-деструктивного эндобронхита, перибронхита, пневмонии, тогда как в начале заболевания и при наступлении клинической ремиссии на фоне благополучных анализов крови лишь в мокроте определяются иммунохимические маркеры патологического процесса, что свидетельствует о гораздо большей их информативности.

К тому же, появление иммунохимических маркеров воспаления в мокроте регистрируется раньше появления в ней диагностически значимого количества лейкоцитов, альвеолярных макрофагов и других клеточных элементов, то есть «иммунохимическая» фаза воспаления всякий раз предшествует «цитологической».

При успешной санации бронхиального дерева иммунохимические маркеры воспаления исчезают из бронхиального секрета последними, что также может служить дополнительным диагностическим и прогностическим тестом в контроле за эффективностью лечения.

По нашему мнению, обнаруженные изменения антигенного спектра мокроты могут использоваться как новые диагностические критерии для оценки местного воспалительного процесса в бронхах, в частности, степени «готовности» бронха к резекции в плане предоперационной подготовки, контроля за эффективностью лечения и профилактики пострезекционных осложнений, так и при диспансеризации больных с бронхолегочной патологией и формировании групп повышенного онкологического риска.

Плевральный выпот

Неспецифическая тканевая эстераза в плевральной жидкости (табл. 1.2.8.4) нами не выявлена. Активность общей щелочной фосфатазы в указанных группах больных колеблется от 49,5±21,2 МЕ/л при раковом плеврите — до 67,3±24,2 МЕ/л при хронической эмпиеме плевры (разница недостоверна).

Таблица 1.2.8.4. Определение гидролаз и острофазовых белков в плевральном выпоте
pole_t1.2.8.4.jpg

Однако, в экссудате при раке легкого у 31,6% больных обнаруживается термостабильная плацентарная щелочная фосфатаза в количестве 2-16 МЕ/л. Данный изоэнзим в плевральном выпоте иной природы не выявляется, что может иметь определенное диагностическое значение.

Диагностическая информативность иммунохимических тестов при экссудативных плевритах повышается при одновременном определении РЭА и острофазовых белков. Так, наряду с плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ) в плевральной жидкости при раке легкого достоверно повышаются уровни раково-эмбрионального агента (86,7±42,3 нг/мл), СРП (28,5±7,5 мг%) и ПДФ (94,0±34,2 мг%).

Хроническая эмпиема плевры отличается более высоким содержанием лактоферрина (ЛФ) (16,2±3,4 мг%) и ПДФ (86,2±32,2 мг%), а неспецифический экссудативный плеврит — достоверно низкими значениями тех же маркеров (ЛФ = 0,8±0,4 мг%; ПДФ = 7,8±3,0 мг%).

Иммунохимическое определение острофазовых белков (ПДФ, СРП, лактоферрин) в плевральном выпоте больных, перенесших радикальные и паллиативные операции на органах грудной полости, позволило выявить характерную динамику изменений их концентрации в течение послеоперационного периода: последовательное повышение уровней ПДФ, С-реактивный белок, ЛФ в первые часы и сутки после операции и их снижение на фоне повышения ферритина, как маркера соединительной ткани, при успешной репарации остаточной плевральной полости и ее фиброзировании.

В случаях возникновения осложнений (несостоятельность культи бронха, инфицирование плеврального выпота, развитие эмпиемы плевры и бронхо-плеврального свища) отмечается значительное повышение концентрации указанных антигенов за 2-3 суток до клинического проявления осложнений.

На наш взгляд, данные тесты следует использовать в мониторинге радикального и паллиативного лечения больных неспецифическими заболеваниями и раком легких.

Сыворотка крови

Определение острофазовых и ассоциированных с опухолями антигенов в сыворотках крови указанной категории больных выявило ряд закономерностей.

Так, обострение хронического воспалительного процесса, формирование гнойника или очага деструкции в бронхо-легочной системе сопровождается повышением концентрации лактоферрин, СРП, ПДФ — снижением в результате успешной их санации.

Особенно чувствительным оказался тест на ЛФ. Нами выявлены три степени гиперлактоферринемии, характерные для хронических воспалительных процессов (1879,0±422,1 нг/мл), острого легочного нагноения (3166,4±208,2 нг/мл) и пульмогенного сепсиса (5654,3±865,0 нг/мл).

Активность сывороточной эстеразы и суммарной щелочной фосфатазой при легочной патологии не имеет достоверных различий в обследованных группах (табл. 1.2.8.5). Однако, общая активность ЩФ плацентарного типа регистрируется в 6,5%, 12,5% и 20,2% случаев при воспалительной легочной патологии (неспецифический плеврит, пневмония, хронические неспецифические заболевания легких, соответственно) и в 55,4% — при раке легкого.

Таблица 1.2.8.5. Содержание гидролаз и острофазовых белков в сыворотке крови в норме и при легочной патологии
pole_t1.2.8.5.jpg

На этом фоне при ХНЗЛ и туберкулезе легких в 2-3%, а при раке легкого в 14,1% случаев выявляется термостабильная ПЩФ. Здесь подтверждается закономерность более частого появления термостабильной ПЩФ в малигнизированной легочной ткани с выходом ее в биологические жидкости (антигенная реверсия).

С позиций онконастороженности наряду с положительным тестом на плацентарную щелочную фосфатазу, информативным является определение РЭА, концентрация которого при раке легкого III-IV ст. достоверно выше (41,3±21,1 нг/мл), чем при доброкачественной легочной патологии (хронические неспецифические заболевания легких — 8,1±3,8 нг/мл; пневмония — 8,2±3,4 нг/мл; неспецифический плеврит — 7,8±3,6 нг/мл).

При этом, соотношение раково-эмбрионального агента в сыворотке крови и РЭА в плевральном экссудате при раке легкого меньше единицы, тогда как при пневмонии и ХНЗЛ этот коэффициент больше единицы.

Дополнительное обследование группы «ПЩФ-положительных» больных выявило тесную связь появления ПЩФ в крови с сопутствующей раку легкого и хронические неспецифические заболевания легких печеночной патологии (реактивный токсический гепатит, первичный и метастатический рак печени).

Диагностическая ценность иммунохимического теста на плацентарную щелочную фосфатазу повышается при воздействии на организм больного бактериальным липополисахаридом (пирогеналом) в процессе неспецифической иммунотерапии. Частота ПЩФ-положительных проб при раке легкого возрастает в 5 раз наряду с повышением концентрации СРП и ПДФ.

При затяжной пневмонии и ХНЗЛ под воздействием пирогенала тест на плацентарную щелочную фосфатазу остается отрицательным, а уровень острофазовых белков снижается, и одновременно отмечается резорбция воспалительных инфильтратов в легких (по данным рентгенограмм).

Таким образом, при планировании паллиативного лечения у онкологических больных, положительный серологический тест на ПЩФ является признаком поражения печени и может явиться дополнительным аргументом при определении показаний или противопоказаний к оперативному или химио-лучевому лечению.

Исследование острофазовых белков (С-реактивный белок, лактоферрин) при назначении иммунотерапии можно рекомендовать в дифференциальной диагностике шаровидных образований легких, в контроле за лечением затяжных и хронических пневмоний и рака легкого.

Исследование ЛФ можно рекомендовать также в контроле за паллиативным химио-лучевым лечением и при коррекции его осложнений. В процессе химио-лучевого лечения у онкологических больных нами выявлена гиполактоферринемия наряду с лейкопенией.

При этом снижение количества лактоферрина в сыворотке крови при возникновении химио-лучевых осложнений опережает на 2-3 дня лейкопению.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Категории