Раздел медицины:
Онкология

Расширенная пневмонэктомия при раке легкого

04 Сентября в 14:10 1119 0
Операцию выполняют при поражении метастазами лимфатических узлов переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные.

Последовательность операции

Справа медиастинальную плевру рассекают от купола плевры корня легкого кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади (рис. 5.26).

onkop_r5.26.jpg
Рис. 5.26. Расширенная пневмонэктомия. Лоскутная медиастинотомия кпереди и кзади от верхней полой вены до легочной связки.

После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара- и претрахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз вплоть до трахеобронхиального угла (рис. 5.27).

onkop_r5.27.jpg
Рис. 5.27. Смешение клетчатки с лимфатическими узлами переднего средостения и паратрахеальными вместе с лоскутом плевры в сторону легкого. Диафрагмальный нерв вверху пересечен.

При прорастании метастазами диафрагмального и блуждающего нервов производят их резекцию. Предпищеводные и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы мобилизуют и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому (рис. 5.28).

onkop_r5.28.jpg
Рис. 5.28. Дальнейшая мобилизация клетчатки с ретротрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами. Диафрагмальный нерв пересечен ниже уровня дуги непарной вены.

Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомий. Прорастание легочной артерии метастатическиизмененными трахеобронхиальными лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикардиальной обработки. Бронх обрабатывают по ранее описанной методике.

После удаления легкого в средостении видны обнаженные трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого главного бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод и культи сосудов корня легкого (рис. 5.29).

onkop_r5.29.jpg
Рис. 5.29. Вид переднего, среднего, заднего средостения и корня легкого после расширенной пневмонэктомии.

Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до купола плевры.

Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от нижней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от девой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва и вилочковой железы. Ниже дуги аорты выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересекают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому.


Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфатические узлы трахеобронхиальной группы (рис. 5.30, 5.31).

onkop_r5.30.jpg
Рис. 5.30. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Внутриперикардиальное пересечение артериальной связки.

onkop_r5.31.jpg
Рис. 5.31. Внутриперикардиальная обработка легочной артерии с помощью аппарата УО-40 проксимальнее артериальной связки.

Для этого пальцем проникают под дугой аорты в область левого трахеобронхиального угла и нижней части трахеи, мобилизуют и отводят по ходу главного бронха претрахеальные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (рис. 5.32).

onkop_r5.32.jpg
Рис. 5.32. Мобилизация трахеобронхиальных лимфатических узлов после резекции перикарда кзади от сосудов корня легкого.

Особенностями удаления параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем справа, прорастание мышечной стенки пищеводам нисходящей части аорты (рис. 5.33).

onkop_r5.33.jpg
Рис. 5.33. Комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией мышечной стенки пищевода. В рамке: наложение швов на дефект пищевода.

Знание данной особенности и осторожность, проявленная в этот момент операции, помогают избежать ранения указанных органов. Ушивание бронха и остальные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомий (рис. 5.34).

onkop_r5.34.jpg
Рис. 5.34. Пересечение левого главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца (бескультевой метод).

При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов применяют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотомией, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории