Последовательность операции
Справа медиастинальную плевру рассекают от купола плевры корня легкого кпереди от верхней полой вены, затем обходят корень легкого спереди и сзади (рис. 5.26).
Рис. 5.26. Расширенная пневмонэктомия. Лоскутная медиастинотомия кпереди и кзади от верхней полой вены до легочной связки.
После перевязки пересекают дугу непарной вены. Жировую клетчатку переднего и заднего средостения вместе с пара- и претрахеальными лимфатическими узлами тупым и острым путем мобилизуют от купола плевры сверху вниз вплоть до трахеобронхиального угла (рис. 5.27).
Рис. 5.27. Смешение клетчатки с лимфатическими узлами переднего средостения и паратрахеальными вместе с лоскутом плевры в сторону легкого. Диафрагмальный нерв вверху пересечен.
При прорастании метастазами диафрагмального и блуждающего нервов производят их резекцию. Предпищеводные и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы мобилизуют и вместе с окружающей их клетчаткой отодвигают к удаляемому легкому (рис. 5.28).
Рис. 5.28. Дальнейшая мобилизация клетчатки с ретротрахеальными и трахеобронхиальными лимфатическими узлами. Диафрагмальный нерв пересечен ниже уровня дуги непарной вены.
Сосуды корня легкого обрабатывают так же, как при типичной пневмонэктомий. Прорастание легочной артерии метастатическиизмененными трахеобронхиальными лимфатическими узлами может обусловить необходимость ее внутриперикардиальной обработки. Бронх обрабатывают по ранее описанной методике.
После удаления легкого в средостении видны обнаженные трахея, верхняя полая вена с культей непарной вены, культя правого главного бронха, начальный отдел левого главного бронха, пищевод и культи сосудов корня легкого (рис. 5.29).
Рис. 5.29. Вид переднего, среднего, заднего средостения и корня легкого после расширенной пневмонэктомии.
Особенности операции, производимой слева, заключаются в необходимости выполнения дополнительной широкой медиастинотомии от дуги аорты вверх до купола плевры.
Мобилизацию клетчатки с лимфатическими узлами начинают от нижней стенки плечеголовной вены, клетчатку отделяют и низводят от девой подключичной артерии по ходу блуждающего нерва и вилочковой железы. Ниже дуги аорты выделяют возвратный нерв и отводят его вверх. Затем обнажают, лигируют и пересекают артериальную связку, клетчатку с лимфатическими узлами отводят к легкому.
Пересечение артериальной связки позволяет наиболее полно удалить лимфатические узлы трахеобронхиальной группы (рис. 5.30, 5.31).
Рис. 5.30. Комбинированная пневмонэктомия с резекцией перикарда. Внутриперикардиальное пересечение артериальной связки.
Рис. 5.31. Внутриперикардиальная обработка легочной артерии с помощью аппарата УО-40 проксимальнее артериальной связки.
Для этого пальцем проникают под дугой аорты в область левого трахеобронхиального угла и нижней части трахеи, мобилизуют и отводят по ходу главного бронха претрахеальные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы (рис. 5.32).
Рис. 5.32. Мобилизация трахеобронхиальных лимфатических узлов после резекции перикарда кзади от сосудов корня легкого.
Особенностями удаления параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами является более частое, чем справа, прорастание мышечной стенки пищеводам нисходящей части аорты (рис. 5.33).
Рис. 5.33. Комбинированная пневмонэктомия слева с резекцией мышечной стенки пищевода. В рамке: наложение швов на дефект пищевода.
Знание данной особенности и осторожность, проявленная в этот момент операции, помогают избежать ранения указанных органов. Ушивание бронха и остальные манипуляции проводят так же, как при типичной пневмонэктомий (рис. 5.34).
Рис. 5.34. Пересечение левого главного бронха с оставлением одного хрящевого полукольца (бескультевой метод).
При поражении контралатеральных средостенных лимфатических узлов применяют продольную стернотомию, нередко в сочетании с переднебоковой торакотомией, что позволяет осуществить билатеральную медиастинальную лимфаденэктомию.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
