Раздел медицины:
Онкология

Рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации и более

1091 0
Повышенный интерес к первично-множественным злокачественным опухолям с тройной локализацией и более обусловлен увеличением их удельного веса (частота их достигает 10% и более от всех случаев полинеоплазии) и исключительной сложностью дифференциальной диагностики в связи с наличием более двух возможных источников метастазирования.

Репрезентативным клиническим материалом располагает В.К. Сельчук (1994).

Из 1050 больных с первично-множественными злокачественными новообразованиями различных органов и систем две опухоли диагностированы у 927 (88,3%), три — у 104 (9,9%), четыре — у 17 (1,6%), пять — у 1 (0,09%) и семь — у 1 (0,09%) пациента.

По данным З.Н. Айтакова и А.А. Михайловского (1999), из 442 больных первично-множественным раком с поражением легких у 30 (6,8%) были выявлены (синхронно, метахронно, синхронно-метахронно) три злокачественные опухоли и более: при раке только органов дыхания — у 16 (6,4%) из 249, раке легкого и других органов — у 14 (7,3%) из 193 больных.

Опыт выявления опухолей

В МНИОИ им. П.А. Герцена мы наблюдали 398 больных с первично-множественными злокачественными опухолями с поражением легких, из них у 51 (12,8%) диагностированы три новообразования и более: три опухоли выявлены у 43 (10,8%), четыре — у 6 (1,5%), пять — у 1 (0,25%) и шесть — у 1 (0,25%) пациента.

Опухоли были выявлены синхронно, синхронно-метахронно, метасинхронно и метахронно с интервалом от 1 года до 14 лет. Как и при опухолях двойной локализации, рак легкого часто сочетается со злокачественными опухолями органов дыхания (легкие, гортань) у мужчин и гормонально-зависимых органов (матка, молочная железа) у женщин.

При первично-множественных злокачественных опухолях тройной локализации отмечаются те же закономерности, что при опухолях двойной локализации, а именно частое сочетание рака легкого со злокачественными опухолями органов дыхания и его развитие после рака других локализаций.

Правильная организация динамического наблюдения с выполнением бронхологического исследования нередко позволяет выявить рак легких в начальных стадиях и провести органо-сохраняющую радикальную операцию или эндоскопическое лечение (лазерная коагуляция или электрокоагуляция, фотодинамическая терапия).

Из 43 больных с тремя первично-множественными опухолями у 17 они локализовались в легких. У больных этой группы выявлена 51 опухоль, из них по поводу 21 проведено хирургическое лечение (включая билатеральные операции у 6 больных), 17 — эндоскопические радикальные операции (электрокоагуляция и лазерная коагуляция), 2 — фотодинамическая терапия и 11 — консервативное противоопухолевое лечение. В целом радикальное лечение удалось осуществить у 11 (64,7%) из 17 больных.

У 7 больных диагностировано сочетание двух опухолей легких и рака гортани, из них у одного они выявлены синхронно, а из 6 остальных после излечения рака гортани у 3 больных были выявлены синхронно две опухоли легких с интервалом 2-10 лет, у 2 — метахронно через 3-5 лет две формы рака легких и у 1 — через 5 лет синхронный рак легкого и печени.

По поводу рака гортани всем больным проведено радикальное лечение (хирургическое, комбинированное, лучевое), из них по поводу рака легкого хирургическое лечение удалось осуществить 5 (71,4%) больным. Один больной, которому были проведены лучевая терапия рака гортани и лобэктомия по поводу периферического рака верхней доли слева, выявленного через 4 года, отказался от операции по поводу метахронного (через 3 года) рака средней доли справа.

Одному больному проведена консервативная противоопухолевая терапия по поводу синхронных неоперабельных опухолей легкого и печени, выявленных через 5 лет после лечения рака гортани.

У 4 больных было сочетание рака легкого и пищевода, из них у 2 синхронно диагностированы по две опухоли легких, у одного опухоли этих локализаций сочетались с раком желудка и у одного — корня языка.

У 2 пациентов все три опухоли выявлены синхронно, у одного — синхронно-метахронно; после синхронного рака пищевода и желудка через 1 год диагностирован рак легкого; у одного — метахронно: после билобэктомии по поводу центрального рака нижней доли справа через 5 лет произведена резекция языка по поводу рака, а через 2 года диагностирован рак верхней трети пищевода.

У 3 больных диагностировано сочетание рака легкого и слизистой оболочки полости рта: у одного через 4 года после радикального лечения синхронных опухолей легкого и верхней челюсти (нижняя лобэктомия и комбинированное лечение) выявлен метахронный рак правого легкого, по поводу которого выполнена экономная сублобарная резекция; у одного через 2 года после двустороннего синхронного рака легких (лобэктомия и эндоскопическая хирургия) выявлен рак корня языка (сочетанная лучевая терапия) и у одного больного через 3 года после билобэктомии справа по поводу центрального рака нижней доли выявлен рак слизистой оболочки ротоглотки (лучевая терапия), а спустя 2 года — центральный рак верхней доли слева (лучевая терапия).

У 3 женщин было сочетание двух синхронных опухолей легких и рака шейки матки. У всех пациенток рак шейки матки был первой опухолью, поражения легких выявлены метахронно через 3, 7 и 9 лет.

У 2 был односторонний и у одной — двусторонний рак легких, по поводу которых выполнены радикальные операции: 2 — лобэктомия и одной — двусторонняя лобэктомия. Прогноз удовлетворительный, 2 находятся под наблюдением 4 года и 6 лет, а одна, с билатеральным раком, умерла через 4 года вследствие прогрессирования рака легкого.

У 6 больных выявлены различные сочетания рака легкого и органов различных локализаций: у 3 — сочетание двух опухолей легких с раком трахеи, щитовидной железы и нижней губы; у одного через 4 года после хирургического лечения рака легкого диагностирован рак желудка (резекция), а спустя 2 года — рак кожи (лучевая терапия); у одного через 5 лет после комбинированного лечения рака прямой кишки выявлены синхронные опухоли легкого (резекция) и щитовидной железы (гемиструмэктомия); у одной через 11 лет после излечения двустороннего синхронного рака молочных желез выполнена правосторонняя верхняя лобэктомия с резекцией бронхов по поводу периферического рака. Пять больных прожили от 4 до 9 лет после лечения третьей опухоли.

Успех лечения опухолевого процесса

Успех лечения любого злокачественного опухолевого процесса определяется его выявлением в ранней стадии. Это положение в полной мере относится и к раку легкого при первично-множественных опухолях.


На практике это означает необходимость тщательного обследования онкологического больного с целью обнаружения синхронных опухолевых очагов, а при диспансерном динамическом наблюдении после излечения злокачественной опухоли следует помнить о возможности возникновения у пациента не только рецидива или метастаза, но и новой метахронной опухоли, лечение которой может быть вполне успешным.

Подтверждением этого являются следующие данные о продолжительности жизни больных с тройной локализацией рака:

• через 1,5 года после излечения рака молочной железы у больной диагностирован рак желудка, а спустя 3 года после резекции желудка выявлен периферический рак верхней доли левого легкого, по поводу которого выполнена лобэктомия. Все опухоли были разной гистологической структуры. Больная прожила более 9 лет после последней операции;

• через 4 года после лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов по поводу центрального рака верхней доли справа у больного диагностирован рак нижней трети желудка, а спустя 2 года после резекции желудка выявлен базально-клеточный рак кожи правой шеки, в связи с чем проведена лучевая терапия. Больной наблюдается 4 года после лучевого лечения;

• через 9 лет послелобэктомии по поводу периферического рака верхней доли справа в стадии T2N0M0 у больного синхронно диагностированы периферический рак нижней доли слева и начальный центральный рак нижней доли справа, по поводу которых произведена нижняя лобэктомия второго легкого и лазерная коагуляция опухоли справа.

Больной наблюдается 3 года после последней операции, признаки рецидива и метастазирования отсутствуют.

Полноценное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и квалифицированное бронхологическое исследование онкологического больного позволяют все чаще выявлять ранние формы периферического и центрального рака легкого, при которых благодаря хирургическому и эндоскопическому лечению можно надеяться на увеличение удельного веса излеченных при первичной множественности опухолей.

Первично-множественные злокачественные опухоли с развитием четырех самостоятельных злокачественных опухолей — исключительная редкость: их частота составляет от 1,5 до 6% всех случаев с полинеоплазией.

Мы наблюдали 6 (1,5%) таких больных, из них у одного они были выявлены синхронно в легких, у остальных — метахронно-синхронно, метахронно-синхронно-метахронно, метахронно-метахронносинхронно. У 4 больных первой была опухоль внелегочной локализации.

Доказательством целесообразности активной лечебной тактики у этого тяжелого контингента больных могут служить некоторые наши наблюдения:

• через 7 лет после излечения рака левой молочной железы у больной диагностированы синхронно рак правой молочной железы и шейки матки, а спустя 3 года после их комбинированного лечения выявлена четвертая опухоль — периферический рак нижней доли слева, по поводу которого выполнена лобэктомия. Все опухоли разной гистологической структуры. Больная прожила 6 лет после последней операции (16 лет после первой);

• через 13 лет послелучевой терапии по поводу базально-клеточного рака кожи шеи у больного синхронно диагностированы три опухоли — рак нижней губы, центральный рак нижней доли легкого справа III стадии и начальный центральный рак нижней доли слева (T1N0M0). Проведены соответственно лучевая терапия, пневмонэктомия справа и эндоскопическая лазерная коагуляция слева. Больной находится под наблюдением 3-й год без признаков рецидива и метастазирования;

• через 6 лет послелобэктомии с клиновидной резекцией бронхов по поводу центрального рака верхней доли слева IA стадии у больного диагностирован периферический рак нижней доли справа IA стадии, а спустя 2 года после экономной сублобарной резекции справа при бронхологическом исследовании синхронно выявлены начальные формы центрального рака правого и левого легкого, в связи с чем с успехом проведена фотодинамическая терапия. Больной находится под наблюдением 2 года после лечения (10 лет после первой операции).

Первично-множественные опухоли с развитием 5-6 самостоятельных злокачественных очагов — также исключительная редкость. В литературе имеются сведения о 4таких больных.

Мы наблюдали 2 больных с первично-множественными злокачественными опухолями, у которых после радикального лечения рака гортани синхронно или метахронно диагностированы 4-5 опухолей в легких. Приводим одно наблюдение.

У больного через 5 лет в возрасте 57 лет после комбинированного лечения рака гортани диагностирован центральный рак нижней доли стадии справа, а спустя 1 год после нижней лобэктомии справа выявлен начальный (carcinoma in situ) центральный рак верхней доли слева, по поводу которого проведена лазерная коагуляция.

Через 1 год выявлен начальный (carcinoma in situ) рак верхнедолевого бронха слева, а спустя 3 года — центральный рак верхней доли IV стадии справа, по поводу чего проведена химиотерапия. Таким образом, у одного человека в течение 10 лет развились пять независимых опухолей.

В заключение отметим, что на современном этапе развития клинической онкопульмонологии трудно безоговорочно выдвигать какие-либо окончательно установленные лечебные каноны, тем более для такой сложной и малоизученной патологии, как рак легкого при первично-множественных злокачественных опухолях.

Выбор лечебной тактики при синхронных опухолях возможен и другой, но это не должно негативно отражаться на непосредственных результатах, особенно на удельном весе радикально излеченных больных.

Однако в связи с нарастанием частоты полинеоплазии жизнь настоятельно требует внедрения в практику здравоохранения имеющихся достижений в диагностике рака легкого при первично-множественных опухолях.

Это заставляет не только предусмотреть, но и придерживаться определенной системы комплексного обследования онкологических больных и регулярного динамического наблюдения после лечения, а при одновременном или последовательном выявлении опухолевого поражения легкого и органов различных локализаций придерживаться активной диагностической и лечебной тактики.

Своевременная диагностика и радикальное лечение дают возможность продлить жизнь многим их этих наиболее тяжелых больных на 3-5 лет и более.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории