Раздел медицины:

Онкология

Послеоперационная летальность при раке легких

05 Сентября в 12:39 1112 0
Послеоперационная летальность — основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких.

Она отражает число умерших в клинике в связи с операцией.

При этом срок пребывания больного в стационаре не учитывают.

В первые годы, когда начали осуществлять хирургическое лечение рака легкого, послеоперационная летальность была чрезвычайно высокой. По сводным данным за 1944-1948 гг., она составила в среднем 28,3%, а в течение 1950-1954 гг. уменьшилась до 22,4%, а за период с 1955 по 1959 г. — до 14,7%.

Совершенствование функциональной диагностики, оперативной техники, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ухода способствовали снижению послеоперационной летальности.

По обобщенным данным 46 отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в последующие 15 лет (1960-1975), средний показатель послеоперационной летальности составил 13,4% (Павлов А.С. и др., 1979), при пневмонэктомиях — 14,6% (1755 летальных исходов после 11 936 операций), при лобэктомиях — 9% (406 и 4502 соответственно).

Тенденция к снижению летальности

Тенденция к снижению летальности при хирургическом лечении рака легкого сохранялась и в последующие годы. По обобщенным материалам отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в 1976-1982 гг., из 10 240 больных, которым была выполнена пневмонэктомия, от осложнений умерли 1328 (послеоперационная летальность 12,9%).

Средний показатель послеоперационной летальности при резекциях легкого был в 2 раза ниже, чем при пневмонэктомиях, и равнялся 6,8% (630 летальных исходов после 9246 лобэктомии).

Следует отметить, что в этих публикациях представлен анализ непосредственных результатов хирургического лечения, проведенного в предыдущие годы, поэтому они не могут отражать современный уровень развития хирургического лечения рака легкого.

Дальнейшее совершенствование техники оперативных вмешательств и анестезиологического пособия, методов интенсивной терапии, расширение возможностей профилактики и лечения послеоперационных осложнений привели к заметному снижению летальности.

onkop_r5.71.jpg
Рис. 5.71. Динамика некоторых показателей хирургического лечения рака легкого (4162 операций) в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947-1998 гг.
На оси абсцисс — годы, на оси ординат — динамика, %; I — резектабельность по отношению к числу оперированных; II — процент пробных торакотомии; III — послеоперационная летальность; IV — процент оперированных в возрасте старше 60 лет.

Это подтверждают и материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 5.71), согласно которым с 1947 по 1998 г. оперативное вмешательство было выполнено 4162 больным раком лекгого, из которых от послеоперационных осложнений умерли 286 (6,8%). Динамика этого показателя по периодам представлена в табл. 5.5.

Таблица 5.5. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.5.jpg

Послеоперационная летальность среди больных, оперированных за последние 12 лет (1987-1998), составила 2,8% (рис. 5.71), что в 5 раз ниже, чем в первый период (1947-1959), в 3,5 раза ниже, чем во второй (1960-1972), почти в 3 раза ниже, чем в третий (1973-1979), при этом постоянно возрастает удельный вес больных старше 60 лет (35%), из них каждый третий — старше 70 лет.

Существенное влияние на непосредственные результаты хирургического лечения больных раком легкого оказывает объем оперативного вмешательства (табл. 5.6).

Таблица 5.6. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого в зависимости от характера операции (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.6.jpg

Самая высокая послеоперационная летальность отмечается после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных резекций легкого. При лобэктомии и ее вариантах летальность во все годы была ниже, чем при пневмонэктомии.

Уменьшение показателей послеоперационной летальности за последний период отражает общую тенденцию к ее снижению в отечественных и зарубежных торакальных клиниках.

В этом отношении заслуживают внимания кооперированные исследования по изучению летальности в течение первых 30 дней после операции по поводу рака легкого, проведенные в 7 ведущих клиниках США (Lung Cancer Study Group — LCSG) (Ginsberg R. et al., 1983).

За 3 года (1979-1981) в этих клиниках выполнено 2220 операций, после которых умер 81 больной, что составляет 3,7%: после пневмонэктомий (569 операций) — 6,2%, после лобэктомий (1058) — 2,9% и после экономных резекций (143) — 1,4%.

Приводим материалы, представленные в ряде публикаций за 1982-1994 гг., отражающие современный уровень непосредственных результатов операций, произведенных по поводу рака легкого (табл. 5.7).

Таблица 5.7. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака легкого
onkop_t5.7.jpg

По материалам М. Hajec и J. Patek (1984), основанным на результатах хирургического лечения 943 больных раком легкого, послеоперационная летальность снизилась с 7,8% в 1973-1977 гг. до 2,8% в 1978-1982 гг., в основном благодаря проведению мероприятий по борьбе с тромбоэмболией.

Изучение причин летальных исходов после резекции легкого по поводу рака показало, что наиболее часто смерть наступает от сердечно-легочной недостаточности, реже — от бронхиальных свищей и эмпиемы плевры, пневмонии и тромбоэмболии. Эти основные причины установлены более чем в 85% наблюдений, в которых констатирован летальный исход.

Структура причин летальности после пневмонэктомий и лобэктомий различна: на первом месте после пневмонэктомий находятся бронхиальный свищ и эмпиема плевры, после лобэктомий — пневмония, на втором — соответственно сердечно-легочная недостаточность и бронхиальный свищ, включая несостоятельность межбронхиального анастомоза с эмпиемой плевры, на третьем — пневмония и сердечно-легочная недостаточность, на четвертом — тромбоэмболия.


До последнего времени возраст больных является существенным фактором, оказывающим влияние на послеоперационную летальность при резекциях легкого по поводу рака. Высокий уровень реанимации, современные техника оперативных вмешательств и анестезиологическое пособие позволили снизить риск хирургического лечения больных в возрасте 60 лет и старше.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 2060 больных, которым хирургическое лечение проведено с 1980 по 1998 г., 614 были старше 60 лет: после операции умерли 11 больных, послеоперационная летальность составила 1,8%. После резекции легкого различного объема из 122 больных в возрасте 70 лет и старше умерли 2, послеоперационная летальность составила 1,6%. По материалам R. Ginsberg и соавт. (1983), из 453 больных в возрасте 70 лет и старше после операции умерли 32 (7,1%).

Послеоперационная летальность выше в поздних стадиях заболевания вследствие увеличения объема и тяжести операции. По нашим данным, при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях послеоперационная летальность в 2,5 раза выше, чем при пневмонэкомии, и в 3,3 раза выше, чем при резекциях легкого, и составляет соответственно 7,2, 2,7 и 1,9%.

Летальность при реконструктивно-пластических операциях на бронхах

Относительно стабилен средний показатель послеоперационной летальности при реконструктивно-пластических операциях на бронхах у больных раком легкого. По сводным данным, обобщенным С.Р. Добровольским (1983), после 1793 лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов, выполненных в 21 отечественной и зарубежной клинике, послеоперационная летальность составила 9,1%.

Сводные данные отечественных и зарубежных хирургов о послеоперационной летальности при лобэктомии с резекцией бронхов представлены в табл. 5.8.

Таблица 5.8. Летальность после лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого (1980-1994)
onkop_t5.8.jpg
*В том числе циркулярная резекция бронхов.

Непосредственные результаты, особенно послеоперационная летальность, хирургического лечения больных с другими злокачественными, а также доброкачественными опухолями легких лучше, чем при раке данной локализации.

Следует отметить, что и при этих опухолях легких выполняли сложные оперативные вмешательства, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов, изолированную резекцию бронхов с бронхо-бронхиальным анастомозом, а при карциноидах — с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого (табл. 5.9).

Таблица 5.9. Частота выполнения оперативных вмешательств разного объема при карциноидных опухолях легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.9.jpg

Из 191 больного с карциноидными опухолями после операций от различных осложнений умерли 5, послеоперационная летальность составила 2,6%. Причинами смерти послужили тромбоэмболия легочной артерии (у 1), прободная язва кишки с фиброзно-гнойным перитонитом (у 1), внутриплевральное кровотечение (у 1), несостоятельность культи бронха с эмпиемой (у 1) и острая сердечнососудистая недостаточность (у 1).

Из 138 больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких у 34 (27,6%) выполнена пневмонэктомия, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи (у 6), у 64 (46,4%) — лобэктомия и ее варианты, включая бронхопластическую (у 22), у 32 (23,2%) — сегментэктомия или атипичная сублобарная резекция, у 8 (5,8%) — пробная торакотомия. После операции от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 3,5%.

При доброкачественных опухолях легких выполнено 392 оперативных вмешательства: пневмонэктомия — у 30 (7,6%), из них у 3 с резекцией бифуркации трахеи, у 87 (22,3%) — лобэктомия и ее варианты, из них у 24 с резекцией и пластикой бронхов; у 21 (5,4%) — изолированная резекция бронха(ов), бронхотомия и удаление опухоли, циркулярная резекция трахеи; у 71 (18,1%) — экономная сублобарная резекция; у 167 (42,6%) — энуклеация или прецизионное удаление опухоли; у 16 (4,1%) — эндоскопическое удаление опухоли.

Следовательно, при этих опухолях у абсолютного большинства (92,4%) больных выполнены органосохраняюшие и функционально щадящие операции. Правда, при лобэктомий нередко возникает необходимость выполнять манипуляции на открытых бронхах — бронхотомию с целью «вывихивания» опухоли и создания условий для выполнения операции такого объема.

При осуществлении лобэктомий у больных с доброкачественной опухолью легкого ручная бескультевая обработка бронха является методом выбора. Только при данной опухоли оправдана сверхминимальная операция типа ее энуклеации или прецизионного удаления, удельный вес которых в наших наблюдениях составил 42%.

После операций от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 1,3%, т.е. была в 5 раз ниже, чем при раке, и в 2 раза ниже, чем при других злокачественных опухолях.

Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению больных раком и другими опухолями легких, включение в этот контингент пациентов старше 70 лет, с сопутствующими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, с распространенным, далеко зашедшим опухолевым процессом (соответственно Т3-4, N2-3), за последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в улучшении непосредственных результатов лечения и уменьшении послеоперационной летальности (табл. 5.10).

Таблица 5.10. Динамика показателей летальности после операций, производимых по поводу опухолей легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.10.jpg

Дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких возможно при более тщательном изучении патофизиологических сдвигов в организме больного, подготовке сердечно-сосудистой и дыхательной систем до операции и рациональном ведении больного в послеоперационном периоде, совершенствовании техники операции [применение физических методик (плазменный скальпель, ультразвук и др.) и современного шовного материала] и мероприятий по предупреждению осложнении.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Категории