Раздел медицины:

Онкология

Послеоперационная летальность при раке легких

05 Сентября в 12:39 1259 0
Послеоперационная летальность — основной показатель в оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких.

Она отражает число умерших в клинике в связи с операцией.

При этом срок пребывания больного в стационаре не учитывают.

В первые годы, когда начали осуществлять хирургическое лечение рака легкого, послеоперационная летальность была чрезвычайно высокой. По сводным данным за 1944-1948 гг., она составила в среднем 28,3%, а в течение 1950-1954 гг. уменьшилась до 22,4%, а за период с 1955 по 1959 г. — до 14,7%.

Совершенствование функциональной диагностики, оперативной техники, анестезиологии и интенсивной терапии, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ухода способствовали снижению послеоперационной летальности.

По обобщенным данным 46 отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в последующие 15 лет (1960-1975), средний показатель послеоперационной летальности составил 13,4% (Павлов А.С. и др., 1979), при пневмонэктомиях — 14,6% (1755 летальных исходов после 11 936 операций), при лобэктомиях — 9% (406 и 4502 соответственно).

Тенденция к снижению летальности

Тенденция к снижению летальности при хирургическом лечении рака легкого сохранялась и в последующие годы. По обобщенным материалам отечественных и зарубежных авторов, опубликованным в 1976-1982 гг., из 10 240 больных, которым была выполнена пневмонэктомия, от осложнений умерли 1328 (послеоперационная летальность 12,9%).

Средний показатель послеоперационной летальности при резекциях легкого был в 2 раза ниже, чем при пневмонэктомиях, и равнялся 6,8% (630 летальных исходов после 9246 лобэктомии).

Следует отметить, что в этих публикациях представлен анализ непосредственных результатов хирургического лечения, проведенного в предыдущие годы, поэтому они не могут отражать современный уровень развития хирургического лечения рака легкого.

Дальнейшее совершенствование техники оперативных вмешательств и анестезиологического пособия, методов интенсивной терапии, расширение возможностей профилактики и лечения послеоперационных осложнений привели к заметному снижению летальности.

onkop_r5.71.jpg
Рис. 5.71. Динамика некоторых показателей хирургического лечения рака легкого (4162 операций) в МНИОИ им. П.А. Герцена за 1947-1998 гг.
На оси абсцисс — годы, на оси ординат — динамика, %; I — резектабельность по отношению к числу оперированных; II — процент пробных торакотомии; III — послеоперационная летальность; IV — процент оперированных в возрасте старше 60 лет.

Это подтверждают и материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 5.71), согласно которым с 1947 по 1998 г. оперативное вмешательство было выполнено 4162 больным раком лекгого, из которых от послеоперационных осложнений умерли 286 (6,8%). Динамика этого показателя по периодам представлена в табл. 5.5.

Таблица 5.5. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.5.jpg

Послеоперационная летальность среди больных, оперированных за последние 12 лет (1987-1998), составила 2,8% (рис. 5.71), что в 5 раз ниже, чем в первый период (1947-1959), в 3,5 раза ниже, чем во второй (1960-1972), почти в 3 раза ниже, чем в третий (1973-1979), при этом постоянно возрастает удельный вес больных старше 60 лет (35%), из них каждый третий — старше 70 лет.

Существенное влияние на непосредственные результаты хирургического лечения больных раком легкого оказывает объем оперативного вмешательства (табл. 5.6).

Таблица 5.6. Динамика показателей летальности после операций по поводу рака легкого в зависимости от характера операции (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.6.jpg

Самая высокая послеоперационная летальность отмечается после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных резекций легкого. При лобэктомии и ее вариантах летальность во все годы была ниже, чем при пневмонэктомии.

Уменьшение показателей послеоперационной летальности за последний период отражает общую тенденцию к ее снижению в отечественных и зарубежных торакальных клиниках.

В этом отношении заслуживают внимания кооперированные исследования по изучению летальности в течение первых 30 дней после операции по поводу рака легкого, проведенные в 7 ведущих клиниках США (Lung Cancer Study Group — LCSG) (Ginsberg R. et al., 1983).

За 3 года (1979-1981) в этих клиниках выполнено 2220 операций, после которых умер 81 больной, что составляет 3,7%: после пневмонэктомий (569 операций) — 6,2%, после лобэктомий (1058) — 2,9% и после экономных резекций (143) — 1,4%.

Приводим материалы, представленные в ряде публикаций за 1982-1994 гг., отражающие современный уровень непосредственных результатов операций, произведенных по поводу рака легкого (табл. 5.7).

Таблица 5.7. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении рака легкого
onkop_t5.7.jpg

По материалам М. Hajec и J. Patek (1984), основанным на результатах хирургического лечения 943 больных раком легкого, послеоперационная летальность снизилась с 7,8% в 1973-1977 гг. до 2,8% в 1978-1982 гг., в основном благодаря проведению мероприятий по борьбе с тромбоэмболией.

Изучение причин летальных исходов после резекции легкого по поводу рака показало, что наиболее часто смерть наступает от сердечно-легочной недостаточности, реже — от бронхиальных свищей и эмпиемы плевры, пневмонии и тромбоэмболии. Эти основные причины установлены более чем в 85% наблюдений, в которых констатирован летальный исход.

Структура причин летальности после пневмонэктомий и лобэктомий различна: на первом месте после пневмонэктомий находятся бронхиальный свищ и эмпиема плевры, после лобэктомий — пневмония, на втором — соответственно сердечно-легочная недостаточность и бронхиальный свищ, включая несостоятельность межбронхиального анастомоза с эмпиемой плевры, на третьем — пневмония и сердечно-легочная недостаточность, на четвертом — тромбоэмболия.


До последнего времени возраст больных является существенным фактором, оказывающим влияние на послеоперационную летальность при резекциях легкого по поводу рака. Высокий уровень реанимации, современные техника оперативных вмешательств и анестезиологическое пособие позволили снизить риск хирургического лечения больных в возрасте 60 лет и старше.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 2060 больных, которым хирургическое лечение проведено с 1980 по 1998 г., 614 были старше 60 лет: после операции умерли 11 больных, послеоперационная летальность составила 1,8%. После резекции легкого различного объема из 122 больных в возрасте 70 лет и старше умерли 2, послеоперационная летальность составила 1,6%. По материалам R. Ginsberg и соавт. (1983), из 453 больных в возрасте 70 лет и старше после операции умерли 32 (7,1%).

Послеоперационная летальность выше в поздних стадиях заболевания вследствие увеличения объема и тяжести операции. По нашим данным, при расширенных и комбинированных пневмонэктомиях послеоперационная летальность в 2,5 раза выше, чем при пневмонэкомии, и в 3,3 раза выше, чем при резекциях легкого, и составляет соответственно 7,2, 2,7 и 1,9%.

Летальность при реконструктивно-пластических операциях на бронхах

Относительно стабилен средний показатель послеоперационной летальности при реконструктивно-пластических операциях на бронхах у больных раком легкого. По сводным данным, обобщенным С.Р. Добровольским (1983), после 1793 лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов, выполненных в 21 отечественной и зарубежной клинике, послеоперационная летальность составила 9,1%.

Сводные данные отечественных и зарубежных хирургов о послеоперационной летальности при лобэктомии с резекцией бронхов представлены в табл. 5.8.

Таблица 5.8. Летальность после лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов при раке легкого (1980-1994)
onkop_t5.8.jpg
*В том числе циркулярная резекция бронхов.

Непосредственные результаты, особенно послеоперационная летальность, хирургического лечения больных с другими злокачественными, а также доброкачественными опухолями легких лучше, чем при раке данной локализации.

Следует отметить, что и при этих опухолях легких выполняли сложные оперативные вмешательства, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи, лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов, изолированную резекцию бронхов с бронхо-бронхиальным анастомозом, а при карциноидах — с полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого (табл. 5.9).

Таблица 5.9. Частота выполнения оперативных вмешательств разного объема при карциноидных опухолях легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.9.jpg

Из 191 больного с карциноидными опухолями после операций от различных осложнений умерли 5, послеоперационная летальность составила 2,6%. Причинами смерти послужили тромбоэмболия легочной артерии (у 1), прободная язва кишки с фиброзно-гнойным перитонитом (у 1), внутриплевральное кровотечение (у 1), несостоятельность культи бронха с эмпиемой (у 1) и острая сердечнососудистая недостаточность (у 1).

Из 138 больных со злокачественными неэпителиальными опухолями легких у 34 (27,6%) выполнена пневмонэктомия, включая расширенную и комбинированную пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи (у 6), у 64 (46,4%) — лобэктомия и ее варианты, включая бронхопластическую (у 22), у 32 (23,2%) — сегментэктомия или атипичная сублобарная резекция, у 8 (5,8%) — пробная торакотомия. После операции от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 3,5%.

При доброкачественных опухолях легких выполнено 392 оперативных вмешательства: пневмонэктомия — у 30 (7,6%), из них у 3 с резекцией бифуркации трахеи, у 87 (22,3%) — лобэктомия и ее варианты, из них у 24 с резекцией и пластикой бронхов; у 21 (5,4%) — изолированная резекция бронха(ов), бронхотомия и удаление опухоли, циркулярная резекция трахеи; у 71 (18,1%) — экономная сублобарная резекция; у 167 (42,6%) — энуклеация или прецизионное удаление опухоли; у 16 (4,1%) — эндоскопическое удаление опухоли.

Следовательно, при этих опухолях у абсолютного большинства (92,4%) больных выполнены органосохраняюшие и функционально щадящие операции. Правда, при лобэктомий нередко возникает необходимость выполнять манипуляции на открытых бронхах — бронхотомию с целью «вывихивания» опухоли и создания условий для выполнения операции такого объема.

При осуществлении лобэктомий у больных с доброкачественной опухолью легкого ручная бескультевая обработка бронха является методом выбора. Только при данной опухоли оправдана сверхминимальная операция типа ее энуклеации или прецизионного удаления, удельный вес которых в наших наблюдениях составил 42%.

После операций от осложнений умерли 5 больных, послеоперационная летальность составила 1,3%, т.е. была в 5 раз ниже, чем при раке, и в 2 раза ниже, чем при других злокачественных опухолях.

Несмотря на расширение показаний к хирургическому лечению больных раком и другими опухолями легких, включение в этот контингент пациентов старше 70 лет, с сопутствующими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, с распространенным, далеко зашедшим опухолевым процессом (соответственно Т3-4, N2-3), за последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в улучшении непосредственных результатов лечения и уменьшении послеоперационной летальности (табл. 5.10).

Таблица 5.10. Динамика показателей летальности после операций, производимых по поводу опухолей легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.10.jpg

Дальнейшее улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями легких возможно при более тщательном изучении патофизиологических сдвигов в организме больного, подготовке сердечно-сосудистой и дыхательной систем до операции и рациональном ведении больного в послеоперационном периоде, совершенствовании техники операции [применение физических методик (плазменный скальпель, ультразвук и др.) и современного шовного материала] и мероприятий по предупреждению осложнении.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории