Раздел медицины:
Онкология

Отдаленные результаты операций немелкоклеточного рака легкого

5398 0
Продолжительность жизни больных является вторым основным критерием оценки эффективности хирургического лечения больных с опухолями легких.

При злокачественных опухолях отдаленные результаты хирургического лечения мало удовлетворяют хирургов.

Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого составляет в среднем 30% и не имеет заметной тенденции к повышению.

Аналогичная ситуация, хотя несколько лучшая, при злокачественных неэпителиальных и метастатических опухолях. Удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения отмечаются при карциноидных опухолях, особенно высокодифференцированных и умеренно дифференцированных, хорошие — при доброкачественных опухолях легких.

Постоянное совершенствование методов хирургического лечения больных раком легкого существенно не отразилось на 5-летней выживаемости. Так, в 1962 г. В. В. Родионов обобщил данные 30 авторов, согласно которым за периоде 1947 по 1958 г. из 2803 радикально оперированных больных более 5 лет прожили 608 (21,3%).

По сводной статистике А.С. Павлова и соавт. (1979), основанной на данных 46 публикаций (1960-1976 гг.), этот процент составил 24,8: из 12 223 больных, перенесших радикальные операции, более 5 лет прожил 3031 (24,8%).

По материалам 17 торакальных клиник мира, опубликованным в 1979-1985 гг., после 8815 операций 5-летняя выживаемость больных составила 29,9%. Этот показатель варьирует в довольно значительных пределах — от 22 до 38% (Трахтенберг А.Х., 1987). Более высокие показатели обычно обусловлены сужением показаний к хирургическому лечению (более низким удельным весом расширенных и комбинированных пневмонэктомии).

В публикациях 90-х годов отдельные авторы приводят почти аналогичные показатели 5-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого. Так, поданным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического лечения 504 больных плоскоклеточным и железистым раком легкого этот срок пережили 39,2%, а при крупноклеточном и диморфном раке ни один пациент не прожил более 5 лет. По материалам В.И. Зырянова и соавт. (1997), из 190 радикально оперированных больных 5 лет и более жили 45 (23,7%).

По нашим данным (рис. 5.72), более 1 года после хирургического лечения прожили 78,4% (1491 из 1902) больных немелкоклеточным раком легкого, более 3 лет — 47,2% (766 из 1624) и 5 лет — 33,6% (509 из 1514). Таким образом, первые 3 года после операции являются критическим сроком, поскольку более 70% больных, переживших этот срок, живут более 5 лет.

onkop_r5.72.jpg
Рис. 5.72. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического лечения (данные МНИОИ им П.А.Герцена).

Продолжительность жизни больных

Продолжительность жизни больных после хирургического лечения зависит от многих факторов. Основными факторами, определяющими прогноз после радикальной операции, являются размер первичной опухоли, особенности вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и структур, состояние внутригрудных лимфатических узлов, т.е. стадия заболевания, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, радикальность выполненной операции.

По данным Б.Е. Петерсона (1976), после радикальных операций по поводу рака легкого I стадии более 5 лет прожили 48,5% больных, II — 41,3%, III — 18,4% больных.

Аналогичные результаты приводят G. Braghieri и соавт. (1982) — 52,36 и 14%, Н. Thorarinson и соавт. (1983) — 50, 33 и 15%, Ohta Mitsuo и соавт. (1985) — 61, 27 и 10,5% соответственно.

В публикациях последнего десятилетия отдаленные результаты приведены в зависимости от стадии опухоли согласно Международной классификации по системе TNM (1986).

Так, по материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического лечения больных раком легкого I стадии 5-летняя выживаемость составила 69,9%, II — 29,8%, IIIA — 22,2% (р<0,05), по данным C.F. Mountain (1994) — 63, 42 и 28 соответственно, V. Baltrami и соавт. (1994) — 60, 29 и 20,9%.

Таким образом, удовлетворительные отдаленные результаты удается получить лишь при I стадии. Пятилетняя выживаемость при IIIА стадии почти в 3 раза ниже, чем при I стадии.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена, 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии в 1,5 раза выше, чем II стадии, и в 3 раза выше, чем IIIА стадии (табл. 5.11).

Таблица 5.11. Выживаемость (в процентах) больных раком легкого после хирургического лечения в зависимости от стадии заболевания
onkop_t5.11.jpg

Таким образом, одним из реальных путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого остается совершенствование организационных мероприятий по активному выявлению заболевания в ранних стадиях.

Опубликованные результаты хирургического лечения больных первичным внутриэпителиальным раком легкого показывают, что 5-летняя выживаемость составляет 90%. Значительно больше сведений о микроинвазивном раке легкого без распространения опухолевой инфильтрации до уровня бронхиальных хрящей. Отдаленные результаты хирургического лечения таких больных удовлетворительные: 5-летняя выживаемость достигает 75% (Cortese D. et al., 1983).

Достоверные данные о выживаемости больных раком легкого в стадии Т1N0M0 уже не редкость. Описано более 1500 наблюдений с анализом отдаленных результатов хирургического лечения. По материалам М.Л. Шулутко и соавт. (1983), Р.И. Вагнера (1983), М. Mezzetti и соавт. (1982) и V. Baltrami (1994), более 5 лет после лобэктомии прожили соответственно 68,1, 72,2, 76 и 68,2% больных. Другие авторы приводят более низкие показатели 5-летней выживаемости: Б.Н. Зырянов и соавт. (1997) - 42,8%, В. Krause (1987) — 50%, G. Spreafico и соавт. (1995) — 50%.

В МНИОИ им. П.А. Герцена хирургическое лечение при раке легкого в стадии T1N0M0 проведено 236 больным; у 96% из них выполнены органосохраняющие операции, преимущественно лобэктомия и реже экономная резекция. У большинства больных операция оказалась радикальной не только в клиническом, но и в биологическом отношении: более 5 лет прожили 76%, более 10 лет — 52% (рис. 5.73).

onkop_r5.73.jpg
Рис. 5.73. Выживаемость больных (236) немелкоклеточным раком легкого II стадии ТIN0M0 после хирургического лечения.
I — больные, подвергшиеся хирургическому лечению; II — нелеченые больные.

Чрезвычайно важно, что у 96% больных центральным раком и у 65% больных периферическим раком легкого диагноз был морфологически верифицирован до операции, что свидетельствует о реальных возможностях современной клинической онкологии в диагностике рака легкого в стадии T1N0M0.

Увеличение числа больных с начальными формами рака легкого, несомненно, будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения этого заболевания. Только своевременно выполненное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на стойкое излечение рака легкого и продление жизни больного на длительный срок.

При раке легкого I стадии возникла проблема выбора адекватного объема операции: обсуждается возможность осуществления экономной сублобарной резекции (атипичной типа клиновидной или краевой, сегментэктомии). В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты выполнения таких вмешательств: их удельный вес составляет в среднем 5% (с колебаниями от 1,3 до 19,3%) общего количества операций, произведенных при раке легкого (Зырянов Б.Н. и др., 1997; McCaughan В., 1991; Pastorino U. et al., 1991; Mazzetti M. et al., 1994; Ginsberg R.J., 1998).

Вместе с тем следует отметить, что в литературе отсутствуют единое мнение и научно обоснованные показания к выполнению экономных сублобарных резекций при раке легкого.

Вначале эти операции выполняли при низких показателях функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, т.е. в тех случаях, когда невозможно выполнить стандартную лобэктомию, и их называли «компромиссными». После «компромиссных» экономных сублобарных резекций, выполняемых и при внутригрудных метастазах, 5-летняя выживаемость составляет 15-36% (McCormack P.M., 1980; Temeck В.К. et al., 1992).

R.J. Ginsberg (1998) суммировал данные литературы о 763 экономных сублобарных резекциях при периферическом раке легкого в стадии Т1N0M0. Пятилетняя выживаемость составила от 50% (Wain J.С. et al., 1991) до 70% (Read R.C. et al., 1990), а частота локорегионарного рецидива колеблется от 12% (Jensik R.J., 1986), 18,9% (Ginsberg R.J., Rubinstein L.V., 1995) до 22,7% (Warren W.H., Faber L.P., 1994).

При раке легкого I стадии (T1-2N0M0) 5-летняя выживаемость наблюдаемых нами больных после лобэктомии равняется 72%, классической сегментэктомии — 60,4% и атипичной экономной резекции — 42,9%. Локорегионарный рецидив констатирован после лобэктомии в 5% и экономной сублобарной резекции в 22%. Аналогичные показатели приводят М.И. Давыдов и соавт. (1996), Б.Н. Зырянов и соавт. (1997), L.H. Faber (1993), RJ. Ginsberg (1998).

По материалам М. Mazzetti и соавт. (1994), после хирургического лечения 263 больных раком легкого I стадии (T1N0M0, T2N0M0) более 5 лет прожили 51,4%: после лобэктомии (217) — 62%, после экономной резекции — 47,8%. При T1N0M0 5-летняя выживаемость после лобэктомии составила 52,5%, после экономной резекции — 53,8%, а при T2N0M0 — 51,8 и 40% соответственно. Авторы показали значение гистологической структуры и приданной стадии заболевания (табл. 5.12).

Таблица 5.12. Зависимость 5-летней выживаемости (в процентах) больных немелкоклеточным раком легкого I стадии (T1N0M0, T2N0M0) от гистологической структуры опухоли
onkop_t5.12.jpg

Как видно из данных табл. 5.12, лучшие результаты при T1N0M0 и T2N0M0 отмечаются у больных плоскоклеточным раком, при железистом паке в стадии T2N0M0 экономная резекция — неадекватная операция, а при крупноклеточном раке не относится к лечебным, после лобэктомий 5-летняя выживаемость низкая.

Причины неудовлетворительных отдельных результатов экономных сублобарных резекций

Основной причиной неудовлетворительных отдельных результатов экономных сублобарных резекций при периферическом раке I стадии является нерадикальность операции. Так, Т. Ishida и соавт. (1994) установили, что при опухоли диаметром менее 1 см регионарные метастазы отсутствуют, 1,1-2 см их обнаруживают у 17%, 2,1-3см — у 38% больных.

Аналогичные данные приводят Y. Ichinose и соавт. (1994) и Н. Asamura и соавт. (1996), согласно которым при периферическом раке диаметром менее 3 см метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 22,3% больных. Следовательно, экономная (клиновидная) резекция легкого при опухоли, соответствующей Т1, не всегда является радикальной, онкологически оправданной операцией.

Не являясь абсолютными противниками выполнения экономной резекции у больных периферическим раком легкого при диаметре опухоли до 3 см, мы все же считаем, что с онкологических позиций минимальным объемом радикального оперативного вмешательства может быть лишь классическая сегментэктомия с раздельной обработкой элементов корня сегмента и срочным интраоперационным морфологическим исследованием регионарных (пульмональные, бронхопульмональные)лимфатических узлов.

При выявлении метастазов оптимальным объемом оперативного вмешательства у функционально операбельных больных должна быть органосохраняющая и функционально щадящая операция типа лобэктомий.

Вместе с тем при локализации опухоли небольших размеров (до 3 см) субплеврально, в плащевой зоне легкого, особенно у больных с низкими резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в последние голы привлекает внимание торакоскопическая хирургия, открывающая возможность выполнения экономной резекции при минимальном доступе (Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., 1998; Casadio С. et al., 1993; McKneally M.F., 1993; Miller J.I., 1993; Landreneau R.J. et al., 1996; Asamura H. et al., 1996).

У больных с ранними формами центрального рака легкого все чаше выявляют рак in situ и микроинвазивный рак, при которых альтернативным методом радикального лечения становится эндоскопический (электрокоагуляция и лазерная коагуляция, фотолинамическая терапия и ее сочетание с лучевой терапией), позволяющий получать удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты (Соколов В.В., 1996).

Вместе с тем необходим поиск более эффективных методов лечения больных раком легкого II-IIIА стадии, составляющих большинство оперированных. Выявление во время операции метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, особенно корня легкого и средостения, значительно ухудшает прогноз.

Так, по данным Б.Е. Петерсона (1976), в отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах 5-летняя выживаемость больных после операций составила 39,5%, а при наличии метастазов — лишь 22,3%. Аналогичные результаты приводят М.Л. Шулутко и соавт. (1983) — 43,4 и 20%, D. Stevenson и соавт. (1983) — 39,2 и 19,3%, Н. Seydel (1984) — 55 и 20%, Ohta Mitsuo и соавт. (1985) — 49,8 и 27,1%.

Установлена прямая зависимость результатов хирургического лечения от характера и обширности метастатического процесса. При поражении бронхолегочных лимфатических узлов (N1) более 5 лет прожили 24,4% больных, а при метастазах в лимфатических узлах средостения (N2) — 8% (Шулутко М.Л. и др., 1982).

По данным S.Serrano и соавт. (1981), эти показатели равны соответственно 30 и 8%, В.П. Харченко и соавт. (1994) — 26,8 и 5,4%. По нашим данным, эти показатели составляют 30,1 и 16,2%.

По материалам МНИОИ им. П.А. Герцена (рис. 5.74), 3- и 5-летняя выживаемость больных раком легкого с поражением внутригрудных лимфатических узлов соответственно в 2,1 и 2,3 раза ниже, чем больных без регионарных метастазов (табл. 5.13).

onkop_r5.74.jpg
Рис. 5.74. Продолжительность жизни больных немелкоклеточным раком легкого после хирургического лечения в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов.

Таблица 5.13. Продолжительность жизни больных раком легкого после хирургического лечения в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов
onkop_t5.13.jpg

По материалам М.И. Давыдова и Б.Е. Полоцкого (1994), 5-летняя выживаемость больных раком легкого с поражением бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1) составила 38%, а при метастазах в средостенных узлах (N2) — 19,3%. Аналогичная закономерность отмечалась при плоскоклеточном раке и аденокарциноме.

В публикациях последних лет по сути подтверждаются данные о плохом прогнозе при N2 (McCormack P.M., 1995; Naruke Т., 1995; Keller S.M., 1996; Warren W.H., Faber L.P., 1996).

Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого от гистологической структуры опухоли общеизвестна. По данным большинства хирургов, из трех основных гистологических форм наилучшие результаты отмечаются при плоскоклеточном раке.

Результаты операций изкодифференцированных форм рака легкого

Неблагоприятны отдаленные результаты у больных с низкодифференцированными формами рака легкого. Различие взглядов относительно прогноза объясняется отсутствием унификации гистологических вариантов низко- и недифференцированного рака.

В МНИОИ им. П.А. Герцена из 1902 больных, у которых изучены отдаленные результаты хирургического лечения, у 65% подтвержден плоскоклеточный рак, у 25,1% — железистый рак и у 9,9% — крупноклеточный рак легкого. Пятилетняя выживаемость составила 39,8, 29,6 и 16,6% соответственно (рис. 5.75).

onkop_r5.75.jpg
Рис. 5.75. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого в зависимости от гистологической структуры опухоли. I — плоскоклеточный рак; II — аденокарцинома; III — крупноклеточный рак.

На продолжительность жизни больных оказывает влияние степень дифференцировки опухолевых клеток внутри каждой гистологической структуры рака легкого. Изучение данных о продолжительности жизни больных железистым раком легкого после хирургического лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена показало, что наилучшие отдаленные результаты достигаются при высокодифференцированном и умеренно дифференцированном вариантах, плохие отмечаются при малодифференцированной аденокарциноме: более 3 лет прожили 54,1, 47,3 и 18,1% больных соответственно, более 5 лет — 40,4 и 27,2%, но ни один больной мало-дифференцированной аденокарциномой не пережил этот срок.

Приведенные материалы обусловливают необходимость изучения прогностической роли степени дифференцировки опухолевых клеток и при других гистологических структурах опухоли, что, позволит конкретизировать показания к хирургическому лечению рака легкого.

Детальное изучение особенностей гисто- и ультраструктуры бронхиолоальвеолярного рака, частоты внутригрудного метастазирования при одинаковой первичной опухоли, результатов хирургического лечения позволяет считать, что его последнее место в ряду деления аденокарцином по степени дифференцировки, т.е. степени злокачественности, не соответствует действительности (Трахтенберг А.Х. и др., 1988).

Согласно нашим данным, при бронхиолоальвеолярном раке с первичной опухолью Т1-2 частота поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами у оперированных больных была статистически достоверно ниже (р<0,05), чем при высокодифференцированной аденокарциноме — 28,8±4,3 и 43,0±4,7% соответственно.

Пятилетняя выживаемость больных бронхиолоальвеолярным раком I-II стадии после хирургического лечения равнялась 68,8±7,9%, а больных с высокодифференцированной аденокарциномой — 42,3±6,2%, при IIIА стадии этот срок пережили 28,6 и 22,5% больных соответственно.

В связи с этим представляется более оправданным следующий вариант градации аденокарцином в зависимости от степени их злокачественности и прогноза после хирургического лечения:

• бронхиолоальвеолярный рак;
• высокодифференцированная аденокарцинома;
• умеренно дифференцированная аденокарцинома;
• малодифференцированная аденокарцинома.

Необходимо отметить, что у больных раком легкого I и II стадии гистологическая структура опухоли также играет важную роль в прогнозе результатов хирургического лечения. При плоскоклеточном раке более 5 лет прожили 52,2% больных, аденокарциноме — 42,8%, низкодифференцированных формах рака — 22,2%.

Установлены различия в показателях 5-летней выживаемости больных раком легкого IIIА стадии. Этот срок пережили 28,3, 18,3 и 4% больных соответственно (рис. 5.76). Такие же результаты получены при анализе продолжительности жизни больных в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов.

onkop_r5.76.jpg
Рис. 5.76. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого в зависимости от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.
а — I-II стадия: б — IIIА стадия; I — плоскоклеточный рак; II — аденокарцинома; III — крупноклеточный рак.

Почти аналогичные показатели 5-летней выживаемости приводят М.И. Давыдов и Б. Е. Полоцкий (1994). В отсутствие регионарных метастазов эти показатели у больных плоскоклеточным раком и с аденокарциномой достоверно не различались — 56,5 и 46,4% соответственно (р>0,05).

При поражении бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1) более 5 лет прожили 44,8 и 15,3% больных соответственно, а при метастазах в средостенных лимфатических узлах гистологическая структура опухоли теряет свое значение: этот срок пережили только 20,3 и 12,7% больных.

При глубоком анализе с учетом стратификации не выявлено статистически достоверных различий в продолжительности жизни оперированных больных раком легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и локализации опухоли в долях легкого.

Продолжительность жизни больных с центральным и периферическим раком

Большая продолжительность жизни больных центральным раком и при локализации опухоли в верхней доле правого легкого объясняется различиями в гистологической структуре опухолей. При периферическом раке, например, чаше наблюдаются менее благоприятные в прогностическом отношении гистологические формы: малодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный рак.

При учете гистологической структуры и стадии заболевания продолжительность жизни больных центральным и периферическим раком одинакова. Большая продолжительность жизни больных после операций на правом легком объясняется особенностями левой половины средостения и закономерностями лимфооттока слева, а также лучшими условиями для удаления трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов справа.

Согласно результатам кооперированных рандомизированных исследований, осуществленных в ведущих хирургических клиниках США, клинико-анатомическая форма рака легкого, локализация опухоли, иммунный статус больных, сопутствующие воспалительные осложнения, объем оперативного вмешательства и результаты биохимических тестов не оказывают выраженного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения (Gail М. et al., 1985; Ginsberg R., 1998).

По данным литературы, к факторам, влияющим на продолжительность жизни больных, оперированных по поводу рака легкого, относят пол и возраст. Преобладает мнение о наилучших показателях выживаемости у женщин и больных старше 50 лет, что принято объяснять биологическими особенностями женского организма, в частности защитными свойствами эстрогенов.

Нами не выявлено статистически достоверных различий в продолжительности жизни больных в зависимости от их пола и возраста. Более низкие показатели выживаемости у мужчин и больных в возрасте до 50 лет также объясняются в основном различиями в гистологической структуре опухолей и стадиях заболевания.

Таким образом, основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных раком легкого являются распространенность опухолевого процесса (стадия заболевания, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах), гистологическая структура опухоли и степень анаплазии клеток. Пол и возраст больных, клинико-анатомическая форма и локализация опухоли имеют второстепенное значение в прогнозе и связаны с основными факторами.

Ряд авторов отметили достоверные различия в показателях 5-лстней выживаемости у больных, выявленных при профессиональных осмотрах, и оперированных больных, не предъявлявших жалоб (доклиническая форма рака), по сравнению с больными, у которых заболевание сопровождалось различными клиническими проявлениями (симптомная, или клиническая, форма рака).

Так, по данным М.Л. Шулутко и соавт. (1983), у первых 5-летняя выживаемость составила 43,7%, а у вторых — только 30%. Безусловно, результаты лечения больных зависят от распространенности процесса: из 80 больных с бессимптомным течением заболевания у 59 (73,7%) отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах.

В проблеме хирургического лечения больных раком легкого вопрос о влиянии объема оперативного вмешательства на отдаленные результаты до недавнего времени был спорным. Накопленный опыт позволяет утверждать, что при правильно установленных показаниях продолжительность жизни больных после резекции легкого не меньше, чем после пневмонэктомии.

Анализ сводных данных 44 публикаций (1978-1997) показал, что 5-летняя выживаемость после пневмонэктомии составляет 26,8%, а после лобэктомии — 33,1 %. Более высокие показатели выживаемости после лобэктомии многие хирурги справедливо объясняют меньшей распространенностью опухолевого процесса, что позволяет произвести эту операцию.

При прочих равных условиях (стадия заболевания, состояние регионарных лимфатических узлов, гистологическая структура опухоли) отдаленные результаты после пневмонэктомии и резекций примерно одинаковы.

По нашим данным, объем операции сам по себе не оказывает решающего влияния на отдаленные результаты, так как резекции всегда выполняют у больных с менее распространенным опухолевым процессом.

Лучшие отдаленные результаты после лобэктомии (более 5 лет прожили 312 из 922 больных, т.е. 33,8%, а после пневмонэктомии — 178 из 606, т.е. 29,2%) в значительной степени обусловлены отбором для этих операций больных раком легкого более ранних стадий. При одинаковой распространенности опухолевого процесса 5-летняя выживаемость одинаковая: при I-II стадии более 5 лет прожили соответственно 49,2+1,8 и 40,6+3,8% (р>0,05); IIIА стадии (T1-3N2M0, T3N1M0) — 24,4+1,8 и 22,1±1,3%.

Полученные нами данные позволяют сделать заключение, что резекция типа лобэктомий у больных раком легкого I-II стадии онкологически оправдана и не менее радикальна, чем пневмонэктомия. Она сопровождается меньшим количеством опасных осложнений, более низкой послеоперационной летальностью, более выгодна в функциональном отношении для последующей реабилитации больных.

Накоплен значительный опыт по бронхопластическим операциям (лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией бронхов) при раке легкого, изучены отдаленные результаты. По сводным данным 19 отечественных и зарубежных хирургов, 5-летняя выживаемость после таких операций (2956 больных) составляет всреднем 34,8%.

Она колеблется в довольно существенных пределах: от 17 до 50% (Перельман М.И. и др., 1982; Харченко В.П. и др., 1994; Трахтенберг А.Х. и др., 1998; Motta G. et al., 1994; Tsuchiya R. et al., 1995). У больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах этот показатель в 2 раза ниже, чем у больных без метастазов (21,4 и 45,9% соответственно).


После лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов при одновременной резекции (циркулярной или краевой) легочной артерии отдаленные результаты хуже: 5-летняя выживаемость составляет 19% (Vogt-Moykopf R. et al., 1983).

Продолжительность жизни больных после реконструктивно-пластических операций на бронхах зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли и клинико-анатомической формы рака легкого. Прогностическое значение имеет состояние внутригрудных лимфатических узлов.

По данным I. Vogt-Moykopf и соавт. (1986), после 248 бронхопластических операций 5-летняя выживаемость больных при N0 составила 37%, N1 — 30%, а по материалам Т. Naruke (1989) — 50,4 и 33% соответственно, Р.Е. van Schil и соавт. (1991) — 59,4 и 21%.

Лобэктомия с резекцией и пластикой бронхов нами выполнена у 384 больных раком легкого, что составляет 22,3% от числа подвергшихся лоб(билоб)эктомии и 11,7% от всех оперированных. Показания к бронхопластическим операциям и выбор характера резекции бронхов определяются уровнем поражения бронхов и состоянием регионарных лимфатических узлов.

Изучение продолжительности жизни больных в зависимости от прогностических факторов показало, что лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов может быть произведена лишь при поражении дистального отдела долевого бронха и в отсутствие регионарных метастазов: более 5 лет прожили 44% больных (табл. 5.14).

Таблица 5.14. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных раком легкого после бронхопластических операций (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.14.jpg

При поражении устья долевого бронха или переходе процесса на соседние бронхи только циркулярная резекция бронхов с лимфаденэктомией соответствует принципам онкологического радикализма: в отсутствие регионарных метастазов более 5 лет прожили 48% больных, а при их выявлении — 32,3%.

При таком распространении первичной опухоли (Т2) и регионарных метастазах (N1) лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов — неадкеватная операция: более 5 лет живут лишь 20% больных, а локальный рецидив развивается в 2 раза чаще, чем после циркулярной резекции бронхов, — у 9,6 и 4,7% больных соответственно.

Нами также установлена корреляция между степенью дифференцировки опухоли и отдаленными результатами бронхопластических операций. После лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов у больных плоскоклеточным высокодифференцированным раком легкого 5-летняя выживаемость равнялась 53,6%, умеренно дифференцированным — 47,8%, малодифференцированным — 22,8%: в отсутствие регионарных метастазов — 62,6, 50,4 и 36,8% соответственно, а при их выявлении — 38,2,30,7 и 16,3%. Аналогичная закономерность выявлена и при аденокарциноме.

Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная и комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикального лечения и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации. Почти у каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова, что любая другая операция является заведомо паллиативной (Трахтенберг А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; McCormack P.M., 1995; Naruke T., 1995; Warren W.H., Faber L.P., 1996).

По данным большинства хирургов, отдаленные результаты вынужденных расширенных пневмонэктомии малоутешительны. Больные умирают в основном в течение 2-3 лет после операции, что в значительной степени определяется состоянием внутригрудных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и органов.

В отдельных сообщениях приведены относительно благоприятные 5-летние результаты расширенных пневмонэктомии: по данным И.С. Колесникова и соавт. (1984) — 26,2%; Л.Н. Бисенкова и соавт. (1988) — 26,8%, S.M. Ксиcrи соавт. (1995) — 26,0%. Некоторые хирурги сообщают, что продолжительность жизни больных, перенесших невынужденные расширенные пневмонэктомии, даже больше, чем после типичных пневмонэктомии.

Так, по материалам А.К. Панкова (1990), более 5 лет после таких операций прожили 40,2% больных: при II стадии заболевания — 54,1%, при III — 31%, а в контрольной группе больных, оперированных по общепринятой методике, — 30,7 и 16,7% соответственно.

Поданным МНИОИ им. П.А. Герцена, после расширенных пневмонэктомии, нередко выполняемых в сочетании с резекцией нервов и органов (перикард, пищевод, блуждающий и диафрагмальный нервы, непарная вена), более 1 года жили 65,8%, более 3 лет — 25,9% и более 5 лет — 18,5% больных. Аналогичные результаты получены в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Блинов Н.Н., 1983): более 5 лет после расширенных и комбинированных пневмонэктомии прожили 19% больных.

Выявлена прямая зависимость продолжительности жизни больных от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и органов, гистологической структуры опухоли. Неудовлетворительны отдаленные результаты при крупноклеточном и малодифференцированном железистом раке.

Расширенные пневмонэктомии оправданы при высокодифференцированном нлоскоклеточном раке легкого IIIА стадии: после них более 5 лет живут 26% больных. Полученные нами и другими хирургами результаты убеждают в обоснованности и целесообразности расширения показаний к выполнению операции у больных раком легкого IIIА стадии, позволяющей спасти жизнь многим больным.

Таким образом, коллективный мировой опыт свидетельствует, что метастазы в средостенных лимфатических узлах (N2) являются наиболее неблагоприятным фактором прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого. В связи с этим отдельные авторы оспаривают показания к хирургическому лечению при N2.

Так, T.W. Shields (1990) оперирует таких больных только в тех случаях, если N2 обнаруживают во время торакотомии или резектабельность установлена при предварительно проведенной медиастиноскопии.

Еше в 70-80-х годах доказано контралатсральное метастазирование (N3) рака левого легкого (Greschuchna D., Maassеn W., 1973; Nohl-Osеr H.C., 1983). По их материалам, с помощью медиастиноскопии контралатсральные метастазы были обнаружены у 21 и 22% больных раком верхней доли, у 33 и 40% — раком нижней доли левого легкого.

Е. Hata и соавт. (1994) с помощью лимфосцинтиграфии установили, что из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральнос средостение, а из левого легкого через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы — в правые паратрахеальные, т.е. при раке левого легкого велика возможность метастазирования в контралатсральные средостенные узлы.

По данным авторов, метастазы в этих узлах обнаруживают в 11,6% случаев при раке верхней доли и в 20% — при раке нижней доли, причем одинаково часто при плоскоклеточном раке и аденокарциноме.

Выполнение сверхрасширенной двусторонней медиастинальной лимфадендиссекции способствует заметному улучшению отдаленных результатов хирургического лечения таких больных раком легкого. Пятилетняя их выживаемость при таком распространении опухолевого процесса достигает 30% (Martini N. et al., 1983; Mountain C.F., 1990; Wetanabe Y. et al., 1991).

Оптимальным оперативным доступом является срединная стернотомия с переднебоковой торакотомией слева или без нее (Hata Е. et al., 1994). Пятилетняя выживаемость при IIIB стадии равнялась 64,3%, при N3 — 50%. Следовательно, выполнение медиастинальной двусторонней лимфаденэктомии позволит расширить показания к хирургическому лечению больных раком левого легкого при N3.

До последнего времени большинство торакальных хирургов считали выявление надключичных метастазов (N3) абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Тем не менее некоторые хирурги и при таком значительном распространении опухолевого процесса (IIIB стадия) проводят хирургическое лечение, завершая внутригрудную операцию шейной лимфадендиссекцией.

По данным Е. Hata и соавт. (1994), 5 лет прожили 2 из 10 оперированных больных. Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) выполнили 14 таких операций, более 5 лет прожили 8,2% больных. Очевидно, что эти скромные результаты значительно лучше таковых при консервативном противоопухолевом лечении таких больных.

При поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов основными причинами смерти больных после хирургического лечения являются гематогенное метастазирование в отдаленные органы и локорегионарный рецидив.

В связи с этим большинство отечественных и зарубежных хирургов дальнейшее улучшение отдаленных результатов связывают с комбинированным лечением — пред- и(или) послеоперационной наружной лучевой терапией, послеоперационной брахитерапией, интраоперационной лучевой терапией и полихимиотерапией (Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П., 1992; Ginsberg R.J. et al., 1994; Armstrong J.G., Harrison L.B., 1996; Tochner Z., 1996).

При раке легкого часто приходится выполнять комбинированные или расширенно-комбинированные операции с резекцией смежных органов и анатомических структур, удельный вес которых за период с 1960 по 1998 г. составил, по нашим данным, 14,5% (546 из 3758 операций).

Резекция перикарда выполнена у 222 (5,9%) больных, грудной стенки — у 110(2,9%), бифуркации трахеи — у 86 (2,3%), предсердия — у 54 (1,4%), пищевода — у 34 (0,8%), верхней половой вены — у 21 (0,6%), адвентиции аорты — у 11 (0,3%) и диафрагмы — у 11 (0,3%). Нередко резекции были множественными, одного или разных типов.

У 5% больных периферическим раком легкого опухоль поражает париетальную плевру и грудную стенку. Продолжительность жизни больных зависит от состояния внутригрудных лимфатических узлов и радикальности резекции грудной стенки, определяемой гистологическим исследованием тканей, расположенных но краю резецированного участка.

Так, J. Piehler и соавт. (1982) выполнили резекцию легкого единым блоком с пораженным участком грудной стенки у 66 больных раком легкого. Пятилетняя выживаемость составила 32,9%: в отсутствие метастазов в лимфатических узлах — 53,7%, а при их поражении (N1-2) — 7,4%. Аналогичные результаты приводят A. Janni и соавт. (1984), которые выполнили подобные операции у 33 из 926 больных. У 26 резекция была произведена в пределах 1-2 ребер, а у 7-3 ребер и более. Более 5 лет прожили 32% больных.

К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт и изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легкого, прорастающим в грудную стенку (табл. 5.15).

Таблица 5.15. Отдаленные результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого с резекцией грудной стенки
onkop_t5.15.jpg

Как видно изданных табл. 5.15, 5-летняя выживаемость, по материалам разных авторов, колеблется от 4 до 40%. Наиболее важным прогностическим фактором у больных раком легкого в случае прорастания опухоли в грудную стенку является состояние внутригрудных лимфатических узлов. Из больных, у которых лимфатические узлы не были поражены, более 5 лет прожили от 22 до 56%, а при N1 — от 8 до 35%.

Наиболее низкая выживаемость больных установлена при поражении средостенных лимфатических узлов (N2): по данным ряда авторов, ни один больной не прожил 5 лет (Carrel Т. et al., 1990; Albertucci М. et al., 1992), a пo материалам других хирургов (Трахтенберг А.Х., 1996; McCaughan B.C. et al., 1985; Picci С. et al., 1987), этот срок пережили 8-16% больных.

Прогностическими факторами у этого контингента больных являются также радикальность резекции грудной стенки, которую определяют по результатам гистологического исследования тканей по краю резецированного участка грудной стенки (Ratto G.B. et al., 1991), гистологическая структура опухоли (Allen M.S. et al., 1991), характер резекции легкого (Carrel Т. et al., 1990).

Частота развития рецидива заболевания коррелирует главным образом с состоянием внутригрудных лимфатических узлов, но не зависит от возраста, клинической симптоматики и общего состояния больных (Sleckman В. et al., 1994).

С целью улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого с поражением грудной етенки проводят пред- или послеоперационную лучевую терапию. G.A. Patterson и соавт. (1982) провели комбинированное лечение (пред- или послеоперационное облучение) 13 из 35 больных: 5-летняя выживаемость составила 56% по сравнению с 30% при хирургическом лечении. Локальный рецидив также реже развивался в группе больных, которым проводили лучевую терапию.

Лучшие показатели выживаемости и частоты развития рецидива заболевания после предоперационного облучения в СОД 30-37 Гр получили и другие авторы (Carrel Т. et al., 1990; Allen М.С. et al., 1991; Albertucci M. et al., 1992). Число таких наблюдений невелико, различия показателей в пользу комбинированного лечения статистически недостоверны.

В. Sleckman и соавт. (1994) провели проспективное исследование по изучению роли предоперационной лучевой терапии (35 Гр) в сочетании стремя курсами химиотерапии цисплатиномс последующей лобэктомией. Химиолучевое лечение не привело к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений, летальных исходов после операции, 3-летняя выживаемость равнялась 58%.

Окончательное заключение об эффективности комбинированного лечения может быть сделано на основании результатов дальнейшего проспективного рандомизированного исследования при использовании единой методики (протокола) лучевой терапии и стандартизации методик оперативных вмешательств.

Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи

Пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи — одно из наиболее сложных оперативных вмешательств, выполняемых при раке легкого с распространением опухоли до устья главного бронха, на карину бифуркации трахеи или боковую стенку трахеи (Т3 и Т4). До внедрения в клиническую практику трахеобронхопластических операций такое распространение опухолевого процесса считали нерезектабельным.

Заслуживают внимания результаты пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, выполненных Ph. Dartevelle и соавт. (1994) у 40 больных. Операции выполняли преимущественно (у 37) справа. При бронхоскопии у 5 больных выявлено поражение дистального отдела трахеи, у 6 — киля карины, у 22 — главного бронха на расстоянии менее 1,5 см от его устья, у 7 — верхнедолевого бронха.

В связи со значительной распространенностью процесса у 9 больных потребовалось одновременно произвести резекцию верхней полой вены, из них с протезированием — у 3, у 3 — левого предсердия, у 4 — непарной вены и у 3 — пищевода. У 25 больных были обнаружены метастазы в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах (N1) и у 7 — в средостенных.

Пятилетняя выживаемость составила 40%: при Т3 и Т4 — 50 и 40% соответственно. Лучшие отдаленные результаты достигнуты при поражении одного органа или структуры, чем множественном: более 5 лет прожили 60 и 30% больных соответственно.

Нами выполнено 86 комбинированных пневмонэктомии с различными вариантами резекции (краевая, клиновидная, циркулярная) и реконструкции бифуркации трахеи.

Более 5 лет прожили в среднем 28,6% больных (от 12 до 42%). Лучшие результаты достигнуты при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого, преимущественно эндобронхиальном росте опухоли и без поражения лимфатических узлов средостения, т.е. в стадии T3N0-1М0.

Полученные результаты можно признать удовлетворительными, если учесть, что при такой распространенности процесса операция является единственной возможностью оказания помощи больному и продления его жизни.

В литературе имеются сообщения о 190 документированных случаях выполнения комбинированной пневмонэктомии с резекцией левого предсердия. В нашей стране пневмонэктомию с резекцией предсердия впервые выполнил Е.С. Лушников в 1957 г.

Выживаемость больных плоскоклеточным раком легкого после таких операций более 3 лет. В МНИОИ им. П.А. Герцена пневмонэктомия с резекцией предсердия нами выполнена у 54 больных с хорошими непосредственными результатами (послеоперационная летальность 3,8%).

Более 1 года прожили 40% больных. Каждому пятому больному удалось продлить жизнь на 1,5 года и каждому восьмому - на 2 года. Все больные (13) с таким распространением процесса, которым после пробной торакотомии было проведено консервативное противоопухолевое лечение, умерли в течение первого полугодия после операции (средняя продолжительность их жизни составила 3,9 мес).

Следовательно, выполнение комбинированной пневмонэктомии с резекцией предсердия оправдано, особенно при осложнениях, угрожающих жизни больного (легочное кровотечение, выраженная интоксикация в связи с абсцедированием в зоне ателектаза), когда операция является единственной мерой помощи.

Периферический рак верхушки легкого

Периферический рак верхушки легкого с синдромом Панкоста, описанным Н.К. Pancoast (1924) в англоязычной литературе как «superior pulmonary sulcus tumor». К настоящему времени более чем в 140 публикациях представлен опыт выполнения более 1000 операций при этом заболевании; наибольшим количеством клинических наблюдений (100) располагает Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Ginsberg R. et al., 1994).

Послеоперационная летальность составляет от 2-3% (Sartori F. et al, 1992) до 4-8% (Maggi G. et al., 1994; Okubo K. et al., 1995). Пятилетняя выживаемость, равная в среднем 32,6±12,5% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998), колеблется от 10-30% (Ginsberg R. et al., 1994; Dartevelle Ph., 1995) до 40-56% (McKneally M. et al., 1987; Komaki E. et al., 1990; Okubo K. et al., 1995). Общенризнана целесообразность сочетания операции с пред- и(или) послеоперационной лучевой терапией.

Операцию выполняют с использованием заднебокового доступа в четвертом межреберье, прямого надключичного доступа к верхней апертуре грудной полости дельтовидным разрезом или комбинированного доступа, включающего срединную стернотомию, переднюю торакотомию по четвертому межреберью и воротниковый разрез на шее (Masaoka A. et al., 1979, 1987).

Опухоль резецируют единым блоком с грудной стенкой (верхние 2-3 ребра), поперечными отростками нижнешейных и верхнегрудных позвонков (по показаниям), иногда с прилежащими отделами 1-2 позвонков. Объем резекции легкого — сублобарная экономная или лобэктомия.

Плохим прогностическим фактором является поражение средостенных лимфатических узлов (N2), ни один больной не прожил 5 лет (Paulson D.L. et al., 1985). По материалам отдельных публикаций, применение предоперационной лучевой терапии позволило добиться 15% 5-летней выживаемости при N1-N2 (Hilaris B.S. et al., 1987; Carrel Т. et al., 1988). Другими прогностическими факторами являются синдром Горнера, прорастание в позвонки и магистральные сосуды.

Снижение интенсивности болей после предоперационной лучевой терапии является хорошим прогностическим признаком. Так, по данным F. Sartori и соавт. (1992), 5-летняя выживаемость больных, у которых боли исчезали, значительно выше (36,4%), чем у больных, у которых боли сохранялись (9%). Гистологическая структура опухоли, по наблюдениям некоторых авторов, не влияет на продолжительность жизни больных.

При раке легкого нередко выполняют пневмонэктомию с резекцией стенки пищевода в случае подрастания опухоли или метастазов к его мышечной оболочке. Слизистую оболочку обычно удается сохранить. Дефект ушивают узловыми швами в продольном направлении и укрывают лоскутом париетальной плевры.

В течение 3-5 дней питание больного осуществляют через тонкий зонд или парентерально (Трахтенберг А.Х., 1987; Харченко В.П. и др., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Dartevelle Ph., 1997). Протяженность таких резекций может достигать 7-8 см по длине и до половины окружности пищевода.

Нами выполнена 31 комбинированная операция с резекцией пищевода. Обычно в стенку пищевода прорастают пораженные метастазами бифуркационные лимфатические узлы. Отдаленные результаты этих операций малоудовлетворительные: более 5 лет прожили 12% больных.

Резекцию диафрагмы выполняют при ограниченном прорастании в нее первичной опухоли у больных периферическим раком легкого. Дефект удается закрыть с помощью двукратных узловых швов.

После резекции значительных участков диафрагмы целесообразно укрепить швы аллопластическим материалом (марлекс и др.) со стороны плевральной полости. Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) используют с этой целью антибактериальную поликапрамидную сетку «Ампоксен». Пятилетняя выживаемость больных в отсутствие регионарных метастазов (N0) составляет 22%.

При комбинированных операциях часто выполняют резекцию нескольких органов и структур в сочетании с медиастинальной лимфаденэктомией, т.е. производят расширенно-комбинированное вмешательство, оказывающее выраженное влияние на прогноз.

Малоутешительны отдаленные результаты паллиативных операций, при которых не представляется возможным удалить все метастатические узлы средостения, выполнить резекцию грудной стенки, перикарда, пищевода в пределах здоровых тканей или при микроскопическом исследовании удаленных препаратов обнаруживают комплексы опухолевых клеток или опухолевую инфильтрацию бронха либо сосудов у края резекции. Все выписанные из клиники больные умирают в первые 3 года после операции, 2-летняя выживаемость составляет 10%.

Выполнение паллиативных операций допустимо лишь при осложненном течении рака легкого, когда другие виды противоопухолевого лечения применить невозможно и удаление пораженных отделов легкого является единственным и вынужденным способом избавления больного от смерти в ближайшее время и продления его жизни. После паллиативных операций показано лучевое или лекарственное противоопухолевое лечение с учетом гистологической структуры опухоли.

Своевременная диагностика и лечение рецидива рака

Важной проблемой в хирургии рака легкого является своевременная диагностика и лечение рецидива заболевания. Более половины больных после так называемых радикальных операций умирают в течение 2-3 лет вследствие рецидива первичной опухоли в культе бронха или окружающих его тканях, развития локорегионарных метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

Диагностика локорегионарного рецидива рака легкого после хирургического лечения сопряжена со значительными трудностями. Для своевременного распознавания рецидива опухоли в культе бронха чрезвычайно важно правильное динамическое наблюдение за больными с обязательным применением наряду с рентгенологическим бронхологического исследования.

Возможность лечения рецидива рака в культе бронха и локорегионарных метастазов, возникших в различные сроки после операции, а также продления жизни больных — один из реальных путей улучшения результатов хирургического лечения рака легкого. Это обусловливает важную проблему динамического наблюдения за больными и своевременного выявления рецидива заболевания.

Выработанная в МНИОИ им. П.А. Герцена система активной диспансеризации больных, в соответствии с которой проводят их комплексное обследование в определенные сроки (каждые 3 мес в первые 2 года, через 6 мес до 5 лет и ежегодно в последующие годы), показывает, что бронхологическое исследование дает возможность выявить и морфологически подтвердить рецидив рака в культе бронха уже тогда, когда на основании клинико-рентгенологических данных его еще нельзя заподозрить. Лечение таких больных, включая повторные операции, иногда позволяет продлить их жизнь на 3-5 лет и более.

В заключение считаем целесообразным представить результаты хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого, полученные в ряде клиник мира (табл. 5.16).

Таблица 5.16. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных немелкоклеточным раком легкого после хирургического лечения
onkop_t5.16.jpg
* При вовлечении грудной стенки — 56%, бифуркации трахеи — 38,6%, структур средостения — 29%.

Они отражают современные возможности метода и одновременно априорно оправдывают коррективы, внесенные в последнюю Международную классификацию по системе TNM (1997).

Таким образом, при ранних формах рака легкого хирургическое лечение является радикальным и позволяет получить обнадеживающие результаты. Возможности метода не исчерпаны, поэтому необходимо продолжить научные исследования.

Дальнейший прогресс в хирургии этого заболевания связан с:

1) совершенствованием организационных мероприятий по активному выявлению больных и ранней диагностике рака легкого, что будет способствовать повышению резектабельности по отношению к числу первично заболевших и улучшению отдаленных результатов лечения;

2) развитием и внедрением в клиническую практику альтернативных методов лечения ранних форм центрального (эндоскопические операции) и периферического (торакоскопические операции) рака легкого;

3) дальнейшим усовершенствованием методических и тактических аспектов операций, а также интенсивной терапии с целью улучшения непосредственных результатов;

4) поиском путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого III стадии (сочетание с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, возможно, с иммунотерапией);

5) изучением общебиологических критериев заболевания (общий и противоопухолевый иммунитет, гормональный профиль) для более объективной оценки состояния больного и уточнения показаний к операции;

6) внедрением в практику торакальных отделений оптимальной системы активной диспансеризации больных после хирургического лечения с целью раннего выявления и своевременного лечения рецидива.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории