Раздел медицины:

Онкология

Отдаленные результаты лечения злокачественных неэпителиальных опухолей легких

05 Сентября в 15:09 1135 0
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 120 больных в зависимости от клинико-анатомической формы и гистологического типа опухоли, размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутригрудных лимфатических узлов, что позволило выявить основные факторы прогноза.

Из общего числа оперированных нами больных с мягкотканными саркомами легких более 5 лет прожили 52% (рис. 5.77).

onkop_r5.77.jpg
Рис. 5.77. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения.

Критическим периодом, как и при раке легкого, являются первые 3 года после операции, в течение которых умирает более 40% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования. Вместе с тем при III стадии заболевания (Т2-3, N2) его прогрессирование происходит и путем внутригрудного, преимущественно лимфогенного метастазирования.

Важным фактором прогноза являются размеры первичной опухоли. При опухолях до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет — 86,4% (рис. 5.78), 3,1-6 см — 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более 6 см — 30,8 и 24,2% больных.

onkop_r5.78.jpg
Рис. 5.78. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения в зависимости от размера первичной опухоли.
I — опухоль размером меньше 3см,  II — 3,1-6 см, III — больше 6 см.

Иными словами, при опухолях размером до 3 см 5-летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером 6 см и более. При более глубоком анализе значения этого фактора прогноза с учетом степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенного значения.

При размерах опухоли более 6 см прогноз благоприятен лишь у больных с высокодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины пациентов. При низкодифференцированных саркомах больших размеров прогноз неблагоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.

Некоторые исследователи, отрицая лимфогенный путь метастазирования саркомы легкого, допускают возможность не удалять регионарные лимфатические узлы при хирургическом лечении. Такое мнение ошибочно.

Изучение этого вопроса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лимфатических узлах обнаруживают у каждого пятого больного. Более того, существует прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности 3-летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5-летняя — в 4 с лишним раза выше (52 и 12%), чем при их метастатическом поражении.

onkop_r5.79.jpg
Рис. 5.79. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными мягкотканными саркомами легких в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов. I — без метастазов; II — с метастазами.

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения больных с мягкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при ангиосаркоме (60,7%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%); менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (33,3%). С учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменяется, особенно при Т2 и Т3.

В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 — вследствие гематогенного метастазирования в отдаленные органы (печень, головной мозг, мягкие ткани и др.) в отсутствие внутригрудных метастазов, а 4 — от внутри-грудного рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что подтверждает данный путь прогрессирования заболевания.

При анализе 5-летней выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства обращает на себя внимание тот факт, что увеличение объема операции до пневмонэктомии при I-II стадии периферической саркомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения. Так, если при опухолях размером 3,1-6 см после лобэктомии более 5 лет прожили 52,6±11,8%, то после пневмонэктомии — 50+14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели составили 35,7±9,0 и 27,3±15,1% соответственно (р>0,05).

Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с саркомой легкого, следует, по-видимому, признать лобэктомию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, адекватным объемом операции.

Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой легкого I стадии (T1-2N0M0). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Следует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных гистологический тип опухоли не имеет прогностического значения.

По материалам P.M. McCormack и N. Martini (1989), при хирургическом лечении отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухолевой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфического лечения (рис. 5.80).

onkop_r5.80.jpg
Рис. 5.80. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких в зависимости от метода лечения (по P.M. McCormack, N. Martini, 1989).
I — хирургическое лечение (n=29); II — лучевое лечение, химиотерапия (n=8); III — симптоматическое лечение (n=5).

Внутригрудной локорегионарный рецидив без отдаленных метастазов развивался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэктомии (у 10,7, 8,8 и 7,2% больных соответственно).

В большинстве наблюдений (80%) рецидив диагностирован в течение первых 10 мес-3,5 года после оперативного вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резекции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии — удаление оставшихся долей по типу пневмонэктомии (табл. 5.18).

Таблица 5.18. Повторные операции при локорегионарном рецидиве саркомы легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.18.jpg

Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из 5 больных локорегионарный рецидив развился после сублобарной экономной резекции различных видов. Трое больных умерли через 1-3 года после повторной операции от метастазов в отдаленных органах, 2 живут 2 года и 5 лет после операции без признаков прогрессирования заболевания.

Выбор лечебной тактики

Сложен выбор лечебной тактики при многоузловой форме саркомы в одном или обоих легких. В наших наблюдениях при одностороннем подобном поражении легкого хирургическое лечение проведено 6 больным, 5 из них умерли в течение 3 лет, а 1 больной живет более 20 лет после пневмонэктомий, выполненной по поводу умеренно дифференцированной многоузловой нейросаркомы (три узла).


Хирургическое лечение проведено также 8 больным с массивной опухолью, поражавшей несколько долей справа или весь гемиторакс (ТЗ-4), из них у 7 выполнена пневмонэктомия и у 1 — билобэктомия. Из 6 выписанных из стационара пациентов 3 живы 4, 5 и 6 лет после операции. Двум больным проведена послеоперационная полихимиотсрапия (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, винкристин).

Результаты лечения позволяют утверждать, что, во-первых, опухоль большого размера не должна быть причиной отказа от хирургического лечения; во-вторых, при саркомах III стадии могут быть получены удовлетворительные отдаленные результаты.

Карциносаркома диагностирована нами у 15 больных. В англоязычной литературе представлены данные о 91 пациенте с карциносаркомой легкого, из них результаты хирургического лечения проанализированы у 34, а также у 17 больных из Mayo Clinic (Davis М. et al., 1984). Выживаемость больных представлена на рис. 5.81. Более 5 лет прожили 21-28%.

onkop_r5.81.jpg
Рис. 5.81. Продолжительность жизни больных с карциносаркомой легкого.
I — материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (n=15): II — сводные данные зарубежной литературы (n=34) (Burt М., Zakowski М., 1995).

Продолжительность жизни наблюдаемых нами больных с карциносаркомой легкого достоверно не отличается от таковой по данным зарубежной литературы (Burt М., Zakowski М., 1995) и из Mayo clinic (Davis H. et al., 1984). Прогноз зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического компонента опухоли — эпителиального или мезенхимального.

Из 14 оперированных нами больных с первичной злокачественной неходжкинской (нелимфогранулематозной) лимфомой легкого у 9 она классифицирована как мелкоклеточная и у 5 — крупноклеточная. Пятилетняя выживаемость больных в целом составила 64% (табл. 5.19), что согласуется с данными литературы (L'Hoste R.J. et al., 1984).

Таблица 5.19. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных первичной злокачественной неходжкинской лимфомой легкого после хирургического лечения
onkop_t5.19.jpg
Примечание. *L'Hoste R.J., Filippa D.A., Lieberman P.H., Bretsky S. Primary pulmonary lymphomas: a clinicopathologic analysis of 36 cases // Cancer. — 1984. — Vol. 54. — P. 1397.

В стадии IЕ (поражение только легкого) допустимо и адекватно только хирургическое лечение, а в стадии IIIЕ (поражение легкого и корневых лимфатических узлов) больным с крупноклеточной лимфомой показана послеоперационная полихимиотерапия.

Солитарная злокачественная экстрамедуллярная плазмоцитома диагностирована нами у 3 больных. После хирургического лечения 2 больных живут более 5 лет, 1 — более 7 лет.

Отсутствие поражения костей, нормальные показатели электрофореза и отсутствие протеинурии Бенс-Джонса позволили не проводить химиотерапию после операции. Эти больные требуют особенно тщательного динамического наблюдения и обследования.

В зарубежной литературе приведены суммарные данные о продолжительности жизни 12 оперированных больных с этой патологией (Burt М., Zakowski М., 1995). Пятилетняя выживаемость больных составила 40%; 1/3 из них после операции проводили лучевую и(или) химиотерапию.

Таким образом, при резектабельных формах злокачественных неэпителиальных опухолей легких хирургическое лечение является основным, наиболее эффективным, позволяющим половине оперированных больных продлить жизнь на 5 лет и более.

Преимущественно периферическая клинико-анатомическая форма опухоли и отсутствие у большинства больных регионарных метастазов позволяют выполнить органосохраняющие операции с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке данной локализации.

Успех лечения зависит от своевременной диагностики, поэтому при размере первичной опухоли до 3 см (Т1) велико значение диагностической торакотомии с интраоперационной морфологической верификацией диагноза. Резекция легкого при этой стадии заболевания позволяет добиться излечения 86% больных с первичными мягкотканными саркомами.

В заключение приводим отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (рис. 5.82). Наиболее благоприятный прогноз у больных с карциноидными опухолями легких, самый плохой — при мелкоклеточном раке.

onkop_r5.82.jpg
Рис. 5.82. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).
I — карциноидные опухоли; II — неэпителиальные опухоли; III — немелкоклеточный рак легкого; IV — мелкоклеточный рак легкого.

Такая же закономерность сохраняется при разных стадиях заболевания (рис. 5.83-5.85).

onkop_r5.83.jpg
Рис. 5.83. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких I стадии (данные МНИОИ им. ПЛ. Герцена).

onkop_r5.84.jpg
Рис. 5.84. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких II стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

onkop_r5.85.jpg
Рис. 5.85. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких IIIА стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - рак и опухоли
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - рак и опухоли
  • Повторные операции при раке легкого

    Повторные операции у больных, оперированных по поводу рака легкого III стадии, производятся либо при осложнениях, возникающих после первой операции, либо при метастазах и местном рецидиве заболевания. Всего выполнено 20 оперативных вмешательствъ. Летальных исходов не было.

    Легкие - рак и опухоли
показать еще
 
Категории