Раздел медицины:

Онкология

Отдаленные результаты лечения злокачественных неэпителиальных опухолей легких

05 Сентября в 15:09 1293 0
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 120 больных в зависимости от клинико-анатомической формы и гистологического типа опухоли, размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутригрудных лимфатических узлов, что позволило выявить основные факторы прогноза.

Из общего числа оперированных нами больных с мягкотканными саркомами легких более 5 лет прожили 52% (рис. 5.77).

onkop_r5.77.jpg
Рис. 5.77. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения.

Критическим периодом, как и при раке легкого, являются первые 3 года после операции, в течение которых умирает более 40% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования. Вместе с тем при III стадии заболевания (Т2-3, N2) его прогрессирование происходит и путем внутригрудного, преимущественно лимфогенного метастазирования.

Важным фактором прогноза являются размеры первичной опухоли. При опухолях до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет — 86,4% (рис. 5.78), 3,1-6 см — 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более 6 см — 30,8 и 24,2% больных.

onkop_r5.78.jpg
Рис. 5.78. Продолжительность жизни больных с первичными мягкотканными саркомами легких после хирургического лечения в зависимости от размера первичной опухоли.
I — опухоль размером меньше 3см,  II — 3,1-6 см, III — больше 6 см.

Иными словами, при опухолях размером до 3 см 5-летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером 6 см и более. При более глубоком анализе значения этого фактора прогноза с учетом степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенного значения.

При размерах опухоли более 6 см прогноз благоприятен лишь у больных с высокодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины пациентов. При низкодифференцированных саркомах больших размеров прогноз неблагоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.

Некоторые исследователи, отрицая лимфогенный путь метастазирования саркомы легкого, допускают возможность не удалять регионарные лимфатические узлы при хирургическом лечении. Такое мнение ошибочно.

Изучение этого вопроса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лимфатических узлах обнаруживают у каждого пятого больного. Более того, существует прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности 3-летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5-летняя — в 4 с лишним раза выше (52 и 12%), чем при их метастатическом поражении.

onkop_r5.79.jpg
Рис. 5.79. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с первичными мягкотканными саркомами легких в зависимости от состояния внутригрудных лимфатических узлов. I — без метастазов; II — с метастазами.

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения

Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения больных с мягкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при ангиосаркоме (60,7%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросаркоме (55,5%); менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (33,3%). С учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменяется, особенно при Т2 и Т3.

В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 — вследствие гематогенного метастазирования в отдаленные органы (печень, головной мозг, мягкие ткани и др.) в отсутствие внутригрудных метастазов, а 4 — от внутри-грудного рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что подтверждает данный путь прогрессирования заболевания.

При анализе 5-летней выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства обращает на себя внимание тот факт, что увеличение объема операции до пневмонэктомии при I-II стадии периферической саркомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения. Так, если при опухолях размером 3,1-6 см после лобэктомии более 5 лет прожили 52,6±11,8%, то после пневмонэктомии — 50+14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели составили 35,7±9,0 и 27,3±15,1% соответственно (р>0,05).

Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с саркомой легкого, следует, по-видимому, признать лобэктомию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, адекватным объемом операции.

Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой легкого I стадии (T1-2N0M0). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Следует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных гистологический тип опухоли не имеет прогностического значения.

По материалам P.M. McCormack и N. Martini (1989), при хирургическом лечении отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухолевой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфического лечения (рис. 5.80).

onkop_r5.80.jpg
Рис. 5.80. Продолжительность жизни больных с мягкотканными саркомами легких в зависимости от метода лечения (по P.M. McCormack, N. Martini, 1989).
I — хирургическое лечение (n=29); II — лучевое лечение, химиотерапия (n=8); III — симптоматическое лечение (n=5).

Внутригрудной локорегионарный рецидив без отдаленных метастазов развивался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэктомии (у 10,7, 8,8 и 7,2% больных соответственно).

В большинстве наблюдений (80%) рецидив диагностирован в течение первых 10 мес-3,5 года после оперативного вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резекции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии — удаление оставшихся долей по типу пневмонэктомии (табл. 5.18).

Таблица 5.18. Повторные операции при локорегионарном рецидиве саркомы легкого (данные МНИОИ им. П.А. Герцена)
onkop_t5.18.jpg

Обращает на себя внимание тот факт, что у 3 из 5 больных локорегионарный рецидив развился после сублобарной экономной резекции различных видов. Трое больных умерли через 1-3 года после повторной операции от метастазов в отдаленных органах, 2 живут 2 года и 5 лет после операции без признаков прогрессирования заболевания.

Выбор лечебной тактики

Сложен выбор лечебной тактики при многоузловой форме саркомы в одном или обоих легких. В наших наблюдениях при одностороннем подобном поражении легкого хирургическое лечение проведено 6 больным, 5 из них умерли в течение 3 лет, а 1 больной живет более 20 лет после пневмонэктомий, выполненной по поводу умеренно дифференцированной многоузловой нейросаркомы (три узла).


Хирургическое лечение проведено также 8 больным с массивной опухолью, поражавшей несколько долей справа или весь гемиторакс (ТЗ-4), из них у 7 выполнена пневмонэктомия и у 1 — билобэктомия. Из 6 выписанных из стационара пациентов 3 живы 4, 5 и 6 лет после операции. Двум больным проведена послеоперационная полихимиотсрапия (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, винкристин).

Результаты лечения позволяют утверждать, что, во-первых, опухоль большого размера не должна быть причиной отказа от хирургического лечения; во-вторых, при саркомах III стадии могут быть получены удовлетворительные отдаленные результаты.

Карциносаркома диагностирована нами у 15 больных. В англоязычной литературе представлены данные о 91 пациенте с карциносаркомой легкого, из них результаты хирургического лечения проанализированы у 34, а также у 17 больных из Mayo Clinic (Davis М. et al., 1984). Выживаемость больных представлена на рис. 5.81. Более 5 лет прожили 21-28%.

onkop_r5.81.jpg
Рис. 5.81. Продолжительность жизни больных с карциносаркомой легкого.
I — материалы МНИОИ им. П.А. Герцена (n=15): II — сводные данные зарубежной литературы (n=34) (Burt М., Zakowski М., 1995).

Продолжительность жизни наблюдаемых нами больных с карциносаркомой легкого достоверно не отличается от таковой по данным зарубежной литературы (Burt М., Zakowski М., 1995) и из Mayo clinic (Davis H. et al., 1984). Прогноз зависит от стадии заболевания и преобладания гистологического компонента опухоли — эпителиального или мезенхимального.

Из 14 оперированных нами больных с первичной злокачественной неходжкинской (нелимфогранулематозной) лимфомой легкого у 9 она классифицирована как мелкоклеточная и у 5 — крупноклеточная. Пятилетняя выживаемость больных в целом составила 64% (табл. 5.19), что согласуется с данными литературы (L'Hoste R.J. et al., 1984).

Таблица 5.19. Пятилетняя выживаемость (в процентах) больных первичной злокачественной неходжкинской лимфомой легкого после хирургического лечения
onkop_t5.19.jpg
Примечание. *L'Hoste R.J., Filippa D.A., Lieberman P.H., Bretsky S. Primary pulmonary lymphomas: a clinicopathologic analysis of 36 cases // Cancer. — 1984. — Vol. 54. — P. 1397.

В стадии IЕ (поражение только легкого) допустимо и адекватно только хирургическое лечение, а в стадии IIIЕ (поражение легкого и корневых лимфатических узлов) больным с крупноклеточной лимфомой показана послеоперационная полихимиотерапия.

Солитарная злокачественная экстрамедуллярная плазмоцитома диагностирована нами у 3 больных. После хирургического лечения 2 больных живут более 5 лет, 1 — более 7 лет.

Отсутствие поражения костей, нормальные показатели электрофореза и отсутствие протеинурии Бенс-Джонса позволили не проводить химиотерапию после операции. Эти больные требуют особенно тщательного динамического наблюдения и обследования.

В зарубежной литературе приведены суммарные данные о продолжительности жизни 12 оперированных больных с этой патологией (Burt М., Zakowski М., 1995). Пятилетняя выживаемость больных составила 40%; 1/3 из них после операции проводили лучевую и(или) химиотерапию.

Таким образом, при резектабельных формах злокачественных неэпителиальных опухолей легких хирургическое лечение является основным, наиболее эффективным, позволяющим половине оперированных больных продлить жизнь на 5 лет и более.

Преимущественно периферическая клинико-анатомическая форма опухоли и отсутствие у большинства больных регионарных метастазов позволяют выполнить органосохраняющие операции с лучшим прогнозом, чем при немелкоклеточном раке данной локализации.

Успех лечения зависит от своевременной диагностики, поэтому при размере первичной опухоли до 3 см (Т1) велико значение диагностической торакотомии с интраоперационной морфологической верификацией диагноза. Резекция легкого при этой стадии заболевания позволяет добиться излечения 86% больных с первичными мягкотканными саркомами.

В заключение приводим отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (рис. 5.82). Наиболее благоприятный прогноз у больных с карциноидными опухолями легких, самый плохой — при мелкоклеточном раке.

onkop_r5.82.jpg
Рис. 5.82. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).
I — карциноидные опухоли; II — неэпителиальные опухоли; III — немелкоклеточный рак легкого; IV — мелкоклеточный рак легкого.

Такая же закономерность сохраняется при разных стадиях заболевания (рис. 5.83-5.85).

onkop_r5.83.jpg
Рис. 5.83. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких I стадии (данные МНИОИ им. ПЛ. Герцена).

onkop_r5.84.jpg
Рис. 5.84. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких II стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

onkop_r5.85.jpg
Рис. 5.85. Отдаленные результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких IIIА стадии (данные МНИОИ им. П.А. Герцена).

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории