Раздел медицины:
Онкология

Отдаленные результаты лечения доброкачественных опухолей легких

4758 0
Отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинно доброкачественными опухолями легких хорошие.

Все 186 больных, оперированных нами за последние 30 лет (1968-1998), находятся под наблюдением в течение от 1 года до 25 лет без признаков рецидива заболевания.

Выживаемость при лечении доброкачественных опухолей легких

Противоречивы данные литературы относительно продолжительности жизни больных после операций по поводу так называемых аденом бронхов.

По материалам одних авторов, 5-летняя выживаемость составила 100% (Уткин В.В., Балыня Н.А., 1977; Okike N. et al., 1978; Naef A., Faber P., 1978), по сведениям других — 96% (Donev М. et al., 1973), 86% (Jensik R. et al., 1974) и даже 56% (Burchart F., Axelsson Chr., 1973).

Столь значительные различия в отдаленных результатах можно, как мы уже отмечали, объяснить неправильным включением многих вариантов аденом бронхов в группу доброкачественных опухолей, поскольку они являются изначально злокачественными (карциноиды, аденокистозный и мукоэпидермоидный рак).

Трудно согласиться с установками, изложенными в руководстве «Surgery» (3-е издание) для врачей и студентов под редакцией В. Jarell и A. Carabasi, вышедшем в 1996 г. В нем написано, как и в публикациях 60-70-х годов, что «аденомы следует рассматривать как опухоли относительно низкой злокачественности».

К ним относят, кроме доброкачественных бронхиальных аденом, карциноидную опухоль, аденокистозную карциному (цилиндрому) и мукоэпидермоидную карциному. Доля карциноидных опухолей среди бронхиальных аденом, по данным, представленным в руководстве, составляет 80-90%.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах возникают у 10% больных, а при их атипичном варианте (полиморфизм, высокая митотическая активность, низкая дифференнировка и склонность к некрозу) — у 70%.

Пятилетняя важиваемость при типичной карциноидной опухоли превышает 90 %, при атипичном варианте — 50%. Далее, аденокискозная карцинома (цилиндрома), составляющая около 10% бронхиальных аденом, более агрессивна, чем карциноид. При ней отмечается тенденция к возникновению метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах (печень, кости, почки).

В момент установления диагноза у 1/3 больных уже имеются регионарные метастазы. Прогноз после хирургического лечения менее благоприятный, чем при карциноидной опухоли: 5-летняя выживаемость составляет около 50%. Наконец, мукоэпидермоидная карцинома, составляющая менее 1% бронхиальных аденом, представлена вариантами с высокой и низкой злокачественностью, причем преобладают злокачественные опухоли.

Подход к принципам лечения высокодиффереицированных вариантов мукоэпидермоидных карцином такой же, как и при немелкоклеточном раке легкого.

Следовательно, неоднозначные отдаленные результаты хирургического лечения больных с аденомами легких обусловлены удельным весом так называемых карциноидного, цилиндроматозного и мукоэпидермоидного типов этой опухоли, включенных в клинический материал той или иной клиники. Обязанность патологоанатома заключается в разграничении доброкачественных аденом от карциноида и одноименных вариантов рака легкого.

М.И. Перельман и соавт. (1981), хотя и отнесли карциноиды, цилиндроматозные и мукоэпидермоидныс аденомы к доброкачественным опухолям, при изучении отдаленных результатов справедливо разделили оперированных больных на две группы:

• первая — больные с истинно доброкачественными по гистологическому строению и особенностям роста опухолями (гамартомы, тератомы, фибромы, папилломы, липомы, миомы, ксантомы, гистиоцитомы);

• вторая — больные с условно доброкачественными и озлокачествленными опухолями (аденомы цилиндроматозного и смешанного типов, мукоэпидермоидные аденомы, неврогенные и сосудистые опухоли, а также «озлокачествленные карциноиды»).


По данным авторов, у 183 больных первой группы все операции в онкологическом отношении оказались радикальными, с хорошими отдаленными результатами без рецидива или метастазирования.

Из общего числа 64 больных второй группы 13 оперированы по поводу аденомы цилиндроматозного или смешанного типа: 4 находятся под наблюдением от 5 до 9 лет, 8 — от 2 до 5 лет, а у одного выявлен рецидив периферической цилиндромы (аденокистозный рак) через 3,5 года после клиновидной резекции легкого, по поводу чего больному выполнена повторная операция — пневмонэктомия.

Из 19 больных со «злокачественным» карциноидом без признаков рецидива заболевания в сроки до 13 лет наблюдаются 15 больных, у 4 наступило прогрессирование опухолевого процесса ( из них 3 умерли через 4,5 и 8 лет после операции от метастазов в печени и другом легком). У одной больной через 7 лет после нижней билобэктомии по поводу рецидива карциноида удалены оставшаяся верхняя доля легкого и одиночный метастаз из средостения.

Следовательно, отдаленные результаты хирургического лечения больных с истинно доброкачественными опухолями легких хорошие. Рецидив и прогрессирование опухолевого процесса наблюдаются лишь у тех больных с так называемыми аденомами, которые ошибочно были включены в группу доброкачественных опухолей.

Проблемы доброкачественных опухолей

В заключение следует отметить, что многие аспекты проблемы доброкачественных опухолей легких решены.

При центральных опухолях нерешенным остается вопрос их своевременной диагностики в I периоде развития заболевания, когда эндоскопическая или бронхопластическая операция типа изолированной резекции бронха (бронхов) без удаления легочной ткани приводит к излечению больных.

Резекция и пластика бронхов с лобэктомией также является радикальной и одновременно функционально щадящей операцией с сохранением трудоспособности пациента. Однако обязательными условиями при этом являются квалифицированное морфологическое исследование, определение до операции истинной доброкачественности новообразования, особенно при так называемых аденомах и сосудистых опухолях, а также владение техникой реконструктивных трахеобронхопластических операций.

При периферических опухолях сложен вопрос выбора лечебной тактики при явно доброкачественном их характере, но определенном риске оперативного вмешательства, а также в случаях, когда природа бессимптомного округлого солитарного новообразования неясна. Существующие методы морфологической верификации диагноза при опухоли небольшого размера малорезультативны, для ряда больных обременительны или противопоказаны.

В первой ситуации можно согласиться с мнением о допустимости разумного и квалифицированного динамического (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) наблюдения. Во второй ситуации обязательна активная тактика — оперативное удаление опухоли.

Накопленный нами опыт диагностики и хирургического лечения больных со злокачественными опухолями легких I стадии подтверждает правильность такого подхода. При субплевральной локализации опухоли и современных возможностях видеоторакоскопической органосохраняющей операции такая тактика не вызывает сомнений.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории