Создание и продвижение сайтов любых тематик: от медицинских порталов до интернет-магазинов. Бесплатные консультации.

Раздел медицины:

Онкология

Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого по радикальной и паллиативной программам

28 Августа в 11:57 2363 0
Лучевую терапию рака легкого осуществляют по радикальной программе или с паллиативной целью.

Радикальное лучевое лечение предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всей опухоли в облучаемом объеме, тогда как задача паллиативного облучения — лишь частичное ее разрушение.

Объем тканей, подвергающихся радикальному лучевому воздействию, должен включать видимую первичную опухоль, вероятные метастазы I-III барьера лимфогенного распространения — бронхолегочные, корневые, верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные, паратрахеальные лимфатические узлы.

Радикальная программа облучения при низкодифференцированных формах рака легкого предусматривает профилактическое облучение надключичных областей с целью разрушения субклинических метастазов.

СОД, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным разных авторов, колеблется от 60 до 80 Гр. При плоскоклеточном раке она обычно составляет 60-70 Гр, при железистом — 70-80 Гр.

Успех лучевого лечения зависит также от правильного установления показаний, предлучевой подготовки, точного определения объема и полей облучения, его методики, а также от ведения больных в процессе лечения.

Выбор радикальной или паллиативной программы облучения определяется величиной первичной опухоли, ее формой и локализацией, наличием метастазов в лимфатических узлах, общим состоянием больного, функциональным состоянием легких и сердечно-сосудистой системы. Обязательно морфологическое (гистологическое или цитологическое) подтверждение диагноза.

Показания и противопоказания к лучевой терапии рака легкого

Показания к лучевой терапии рака легкого по радикальной программе (суммарная очаговая доза (СОД) не менее 60-70 Гр):

1) центральный рак легкого I-IIIА стадии у больных, функционально неоперабельных или отказавшихся от операции;
2) периферический рак легкого I-IIIА стадии у больных, которым операция противопоказана или которые отказались от нее.

Показания к лучевой терапии по радикальной программе обычно чрезмерно расширяют.

Показания к лучевой терапии по паллиативной программе (СОД не выше 45-50 Гр):

1) центральный или периферический рак легкого с метастазами во всех группах лимфатических узлов средостения;
2) значительное распространение опухоли на грудную стенку, сдавление магистральных сосудов средостения, прорастание в перикард, диафрагму;
3) метастазы в надключичных лимфатических узлах;
4) рецидив или солитарные метастазы в легком;
5) состояние после пробной торакотомии, обусловленной прорастанием опухоли в перикард, обширным распространением по клетчатке средостения.

Часто в процессе лучевой терапии наступает выраженная регрессия опухоли, поэтому при хорошем общем состоянии больного можно изменить план лечения и провести лучевую терапию по радикальной программе.

Противопоказания к лучевому лечению рака легкого:

1) тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями интоксикации;
2) распад первичной опухоли с обильным кровохарканьем или кровотечением;
3) специфический плеврит;
4) множественные отдаленные метастазы;

5) обширное прорастание первичной опухоли или метастазов в магистральные сосуды средостения, пищевод, трахею;
6) активный туберкулез легких;
7) лейкопения (количество лейкоцитов менее 3*10 9/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 10*10 9/л) и анемия;
8) сердечно-легочная недостаточность III степени;

9) хроническая коронарная недостаточность с частыми приступами стенокардии;
10) недавно перенесенный инфаркт миокарда;
11) декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы патологии печени и почек (печеночная, почечная недостаточность).

Большинство противопоказаний можно расценить как относительные. Их следует учитывать индивидуально, поскольку нередко удается провести паллиативную лучевую терапию, во время которой выраженность многих симптомов заболевания уменьшается или они исчезают полностью.

К указанным общепринятым противопоказаниям нельзя подходить догматически, гак как отказ от лучевого воздействия в случае отсутствия альтернативных вариантов лечения означает быстрое наступление летального исхода.

В связи с этим необходимо найти ту самую «золотую середину», когда риск возникновения осложнений не должен превышать опасность самого заболевания, при этом от лучевого терапевта требуются такие же взвешенность и чувство ответственности при оценке оправданного риска, которые проявляет хирург при решении вопроса о резектабельности и операбельности.

Методические аспекты лучевой терапии рака легкого

Для лечения рака легкого применяют статическую и ротационную гамма-терапию либо тормозное излучение ускорителей. Облучение осуществляют открытым полем и через решетчатые диафрагмы. Применение излучений высоких энергий позволяет расширить показания к лучевому лечению благодаря наилучшему распределению дозы в очаге и окружающих тканях, снижению общей реакции.

Одним из основных составляющих успеха любого варианта лучевой терапии является выбор адекватного объема облучения. Его осуществляют на основании информации о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локорегионарных путей лимфооттока.

Согласно обобщенным данным литературы и результатам изучения серии микропрепаратов резектабельных больных с метастазами немелкоклеточного рака в локорегионарной зоне, частота поражения лимфатических узлов различных групп составляет: бронхопульмональных и лимфатических узлов корня легкого — 50-60%, нижних и верхних трахеобронхиальных — 30-35%, паратрахеальных — 15-20%.

Контралатеральные метастазы выявляют в среднем у 20% больных, причем при правосторонней локализации опухоли у 15-18%, а при левосторонней — практически у каждого третьего больного (30-33%), что объясняется анатомическими особенностями лимфооттока из легких (Sarrasin R. et al., 1976; Leeds S.E., 1977).

Наиболее точным способом определения объема облучения является использование результатов анализа компьютерных томограмм для составления дозиметрического плана облучения на компьютерных системах планирования лучевой терапии.

Эти системы планирования позволяют учитывать гетерогенность легочной ткани, костных структур и т.д., что дает возможность уменьшить реальную Дозу на легочную ткань примерно на 15-20% при адекватном облучении заданной мишени и достаточно надежной защите критических органов (спинной мозг и др.).

Применение подобных систем планирования способствует повышению качества лучевой терапии. Для реализации дозиметрических планов, рассчитанных таким образом, необходимы радиотерапевтические аппараты для ротационного облучения.

На рис. 7.1 представлены результирующие дозные распределения при расчете в оптимальных режимах, а на рис. 7.2 — результирующие дозные распределения при расчете в эвристических режимах.

onkop_r7.1.jpg
Рис. 7.1. Дозное распределение при оптимизации с двумя центрами ротации.

onkop_r7.2.jpg
Рис. 7.2. Дозное распределение при маятниковом качании 240°.

В случае отсутствия соответствующей аппаратуры предлучевую топометрию можно проводить с помощью любого из известных рутинных рентгенологических методов, например метода масштабных сеток с использованием поперечных «ручных» срезов, выполненных на уровне опухоли при производстве разметочных снимков.

Реализация «ручных» вариантов расчета дозиметрических планов облучения больных раком легкого, как правило, происходит с двух прямых противолежащих фигурных полей (рис. 7.3) или с переднего прямого и заднего паравертебрального (со стороны поражения) полей, расположенных под углом 20-30° к сагиттальной плоскости (рис. 7.4).

onkop_r7.3.jpg
Рис. 7.3. Дозное распределение при облучении с двух противолежащих полей.

onkop_r7.4.jpg
Рис. 7.4. Дозное распределение при переднем прямом и заднем паравертебральном поля под углом 40° к сагиттальной плоскости.

Одним из недостатков такого подхода является необходимость облучения больного сначала в положении лежа на спине, а затем — на животе.

Методика лучевого лечения центрального и периферического рака легкого несколько различна, что обусловлено расположением опухоли и характером ее распространения.

Объем облучения зависит также от варианта лечения (радикальное или паллиативное).

При радикальном лечении немелкоклеточного рака легкого, кроме первичной опухоли, в объем облучения необходимо включать бронхопульмональные узлы, лимфатические узлы корня легкого на стороне поражения, верхние и нижние трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон независимо от наличия или отсутствия клинически определяемых метастазов (рис. 7.5).

onkop_r7.5.jpg
Рис. 7.5. Объем облучения при центральной форме рака нижней доли правого легкого.

В случаях обтурации опухолью одного из центральных бронхов, при ателектазе с клиническими проявлениями пневмонита объем облучения можно ограничить зоной обтурированного бронха (3-5 фракций облучения). После восстановления проходимости бронха объем увеличивают в зависимости от задач планируемого облучения.

При периферической форме рака в случае значительной проекционной удаленности первичного очага от корня легкого целесообразно проводить облучение двух объемов, при этом «дорожку» к корню необходимо включать в один из облучаемых объемов (рис. 7.6).

onkop_r7.6.jpg
Рис. 7.6. Объем облучения при периферической форме рака нижней доли правого легкого.

Указанный объем облучения обычно сохраняется до подведения дозы 40-50 Гр, а затем его уменьшают и дальнейшему облучению прицельно подвергают первичную опухоль и клинически определяемые метастатические зоны регионального лимфатического коллектора.

Объем облучения при паллиативной лучевой терапии ограничивают зонами клинического распространения процесса.

Лучевые реакции и осложнения

Лучевая терапия может сопровождаться общими и местными лучевыми реакциями и осложнениями: ранними, возникающими в процессе проведения облучения и в ближайшие месяцы после ее окончания, и поздними, которые развиваются через 6 мес и более после завершения курса лучевой терапии.

Из общих реакций отмечаются тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, повышение температуры тела. Как правило, при их соответствующей медикаментозной коррекции не возникает необходимости приостановить лучевое лечение.

Большее значение имеют местные реакции в виде лучевого пневмонита, эндобронхита, эзофагита.

Развитие пневмонита обусловлено низкой толерантностью легочной ткани (в пределах 30-40 Гр), тогда как подводимая доза значительно выше (более 60 Гр). Клинические симптомы лучевого пневмонита — усиление кашля, одышка и субфебрильная температура — выражены слабо, их легко спутать с аналогичными симптомами основного заболевания. Важно уловить изменения характера этих симптомов.

Помощь в установлении диагноза может оказать рентгенологическое исследование. На рентгенограммах выявляют изменения в виде мелкоочаговой дольковой пневмонии, усиления прикорневого и легочного рисунка, однако эти изменения чаще возникают в конце лечения или после него.

Впоследствии при облучении в СОД 60-80 Гр у 6-9% больных может развиться цирроз или карнификация отдельных сегментов или даже всего легкого (Morrison R et al., 1963; Haffly В. et al., 1988; Kaskowitz et al., 1993).

Необходимо учитывать, что при проведении лучевой терапии рака легкого по радикальной программе явления пневмонита отмечаются практически у всех больных, однако при адекватном выборе схемы фракционирования у 75-85% из них он клинически не проявляется, поэтому нет необходимости в проведении специальных медикаментозных мероприятий.


При клинически выраженном пневмоните облучение прекращают, проводят лечение антибиотиками, антигистаминными препаратами, гормонами и витаминами, назначают ингаляции с гормонами и диметилсульфакситом, бронхолитиками.

Закономерным следствием лучевого пневмонита является постлучевой фиброз, который может существенно изменить архитектонику органов средостения с деформацией главного и долевых бронхов, что иногда вызывает дыхательную недостаточность.

Осложнением лучевой терапии является эзофагит, который обычно развивается в середине курса облучения после подведения СОД 30-40 Гр.

В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана классификация оценки степени выраженности эзофагита на основании клинических проявлений реакции:


I степень — ощущение прохождения пищи по пищеводу, болей нет;

II степень — боли в пищеводе во время приема пищи;

III степень — боли в пищеводе как во время еды, так и в промежутках между
приемами пищи. Явления эзофагита купируются под влиянием симптоматической терапии в течение 5 дней после подведения последней фракции облучения;

IV степень — болевые ощущения в пищеводе возникают как во время еды,
так и вне связи с приемом пищи, могут сопровождаться лихорадкой, не купируются в течение 5 дней после завершения облучения.

Использование данной классификации позволяет объективно оценить клинические проявления эзофагита и по степени их выраженности судить о реакции нормальных тканей на облучение.

При эзофагите I-II степени облучение продолжают на фоне симптоматического лечения, III-IV степени — облучение прекращают, лучевую терапию возобновляют после полного купирования симптомов реакции.

При эзофагите показаны щадящая диета, прием обволакивающих средств типа алмагеля А, спазмолитиков, выраженное действие оказывает масло облепихи, шиповника, при III-IV степени назначают антибиотики. Особое внимание следует уделить адекватному обезболиванию и обеспечению парентерального питания. Тяжелые лучевые эзофагиты наблюдаются у 10-18% больных (Ono R. et al., 1991).

В последние годы с целью профилактики и лечения пневмонита и эзофагита широко применяют терапевтические лазеры.

Самыми тяжелыми осложнениями, возникающими в процессе лучевой терапии, являются распад в опухоли и кровотечение. При обнаружении в зоне полей облучения опухоли полости распада, сопровождающейся явлениями пневмонита (повышение температуры тела, нарастание интоксикации), лучевую терапию целесообразно прервать.

При кровохарканьи необходима бронхоскопия с целью выявления его источника. В случаях незначительного кровотечения с поверхности опухоли лечение можно ограничить гемостатической терапией (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицинон и т.д.), причем в этом случае прекращения лучевой терапии не требуется.

Если источник кровотечения установить не удается, особенно при наличии полости распада в опухоли, лучевую терапию прекращают, поскольку ее продолжение может привести к возникновению легочного кровотечения. В таких случаях единственной мерой помощи является попытка произвести паллиативную операцию по жизненным показаниям.

Непосредственные и отдаленные результаты

Эффект лучевого лечения при раке легкого зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины очаговых доз и методики облучения. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может привести к стойкой и длительной ремиссии.

Это еще раз подтверждает важность ранней диагностики рака легкого и несомненную целесообразность проведения лучевой терапии больным, которые отказались от хирургического лечения или у которых имеются противопоказания к нему.

Непосредственные результаты лучевой терапии рака легкого наглядно демонстрируют эффективность этого метода лечения. Довольно быстро исчезают или становятся менее выраженными мучительные клинические проявления заболевания (одышка, кашель, боли в груди, кровохарканье, компрессионный синдром и др.).

Улучшению клинической картины соответствуют изменения на рентгенограммах в виде восстановления бронхиальной проходимости, расправления ателектазов, уменьшения или полной резорбции опухоли и метастазов в лимфатических узлах.

У ряда больных полное обратное развитие рентгенологических проявлений может наступить только через 1-2 мес после окончания лечения. Особенно наглядно уменьшение или исчезновение тени опухоли при периферическом раке.

Динамика изменений при центральном раке легкого проявляется косвенными признаками расправления ателектаза, обычно ко времени достижения дозы 30-40 Гр или к концу лечения. Объективными критериями эффективности лучевого лечения при этой форме рака являются результаты бронхологического исследования.

В целом объективный непосредственный эффект облучения в режиме классического фракционирования при уровне СОД 60 Гр достигается не более чем у 50% пациентов. Непосредственный эффект зависит от суммарной очаговой дозы.

К. Perez et al. (1980) в рандомизированном исследовании, в которое были включены 375 больных немелкоклеточным раком легкого IIIА-IIIБ стадии, оценили непосредственный эффекту больных, получивших 40 Гр за 4 нед с перерывом в 2 нед (расщепленный курс), 40 Гр за 4 нед, 50 Гр за 5 нед и 60 Гр за 6 нед без перерыва.

Полный и частичный эффект отмечен при СОД 40 Гр у 48%, 50 Гр у 53%, 60 Гр у 56% больных. Продолженный рост и рецидив опухоли констатированы у 49, 39 и 33% больных соответственно.

Использование радиомодификаторов позволяет значительно улучшить непосредственные результаты. Одним из таких методов является гипербарическая оксигенация (ГБО). Лучевую терапию осуществляют в барокамере проточного типа (отечественная установка «Луч») при давлении чистого кислорода 3 атм в течение 45-60 мин (Киселева Е.С. и др., 1984).

При плоскоклеточном раке наиболее эффективна схема динамического фракционирования в виде сочетания подведения укрупненных доз (4,5 Гр) в условиях ГБО с фракционированием в воздухе (по 1 Гр 2 раза вдень). По достижении суммарной дозы 35 Гр делают перерыв 10-12 дней и завершают лечение — до суммарной дозы 60-65 Гр.

Эта методика лечения позволяет добиться непосредственного эффекта у 75% больных. При динамическом фракционировании можно избежать выраженных лучевых изменений легочной ткани, несмотря на подведение высоких суммарных доз.

При недифференцированных формах рака более эффективной оказалась методика укрупненного фракционирования в условиях ГБО по 6 Гр 2 раза в неделю (суммарно 42-54 Гр), позволяющая у 91 % больных добиться резорбции опухоли, а у 50% — уменьшения опухоли и регионарных метастазов.

Объективный эффект при распространенном раке легкого и облучении в условиях гиперболической оксигенации достигнут у 86% больных.

При лечении в условиях ГБО средняя продолжительность жизни больных плоскоклеточным раком составила 18,9 мес (при использовании укрупненных фракций в воздухе — 9,6 мес, при классическом дроблении дозы — 13,2 мес). Пять лет прожили 6,7% больных, облученных в условиях гиперболической оксигенации.

Отдаленные результаты лучевого лечения колеблются в значительных пределах и зависят от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, уровня суммарной очаговой дозы и методики ее дробления.

Распространенность процесса является основным прогностическим фактором, определяющим продолжительность жизни больных после лучевого лечения (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Продолжительность жизни больных после лучевого лечения
onkop_t7.1.jpg

По сводным данным ретроспективного анализа (1988-1996), выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого I-II стадии более 3 лет составила 20-75%, 5 лет — от 6 до 32%. Наиболее длительный срок жизни отмечается у больных при опухолях размером менее 4 см и при использовании суммарной очаговой доза свыше 60 Гр.

При опухолях диаметром меньше 4 и больше 4 см 3-летняя выживаемость после облучения в СОД 60-80 Гр составила 75 и 44%, 5-летняя — 31 и 22% соответственно (Hayakawa К et al., 1996). При облучении опухоли диаметром меньше 4 см в суммарной очаговой дозе ниже 60 Гр 3 года прожили 36%, 5 лет — 21% больных (Haffty В. et al., 1988), опухоли больше 4 см — 20 и 12% соответственно (Rosenthal S. et al., 1992).

При местно-распространенном немелкоклеточном раке легкого 5-летняя выживаемость существенно ниже -6-12% (Cooper Y., 1988; Rosenthal S., 1992). По данным Т.Н. Матвеевой (1973), из больных раком легкого I-II стадии более 3 лет прожили 36,9%, более 5 лет — 33,3%, a III стадии — 8,8 и 6,3% соответственно.

Аналогичные результаты приводит Г.В. Муравская (1985): через 3 года живы 28,3% больных раком легкого II стадии, 14,3% — III стадии, 5,9% — IV стадии.

Наибольшая продолжительность жизни отмечается у больных плоскоклеточным раком легкого: при центральном раке более 1 года живут 56%, 3 лет — 18%, 5 лет — 8% больных, а при периферическом — 70, 14 и 3% соответственно.

Средняя продолжительность жизни больных центральным раком составляет 19,6 мес, периферическим — 16,6 мес (Жаков И.Г., 1984). Аналогичные показатели средней продолжительности жизни больных плоскоклеточным раком легкого приводит Г.В. Муравская ( 1975): при II стадии она составила 22,2 мес, при III — 19 мес, при IV стадии — 18,2 мес. В то же время без лечения больные в среднем прожили 17,3, 8,5 и 3,6 мес соответственно (Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., 1972).

Отдаленные результаты зависят от непосредственного эффекта лучевой терапии. При полной регрессии опухоли средняя продолжительность жизни больных составила 20 мес, при частичной — 9,8 мес, в отсутствие эффекта — 6,4 мес (Rossall S. et al., 1992).

Важным фактором прогноза является величина СОД. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, у которых очаговые дозы превышают 50 Гр: более З лет живут 25,6% больных, 5 лет — 17%, а при облучении в дозе до 50 Гр — 9,5 и 7% соответственно (Матвеева Т.Н., 1973).

По материалам А.С.Павлова и соавт. (1987), из 197 больных раком легкого после лучевой терапии, проведенной по радикальной программе, более 5 лет прожили 12,1 %, средняя продолжительность жизни составила 24,3 мес, а в случае проведения паллиативного облучения — лишь 11,7 мес Аналогичную зависимость отмечают J.Cooper и соавт. (1981): 20,3 и 10,4 мес соответственно.

Применение нетрадиционных режимов фракционирования также оказывает влияние на прогноз. М. Saunders и S. Dische (1990) сообщили о 64% одногодичной и 32% 2-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком легкого IIIА и IIIБ стадий после облучения в СОД 50,4 Гр в режиме фракционирования по 1,4 Гр 3 раза в день каждые 6 ч в течение 12 дней.

Из больных, которым после пробной торакотомии была проведена только симптоматическая терапия или паллиативная лучевая терапия, 1 год прожили 9,4±5,0 и 28,6±5,7% соответственно, 2 года — 3,2±2,2 и 1,6± 1,6%.

Если же за пробной операцией следовал радикальный курс лучевой терапии, показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 47,3±6,6, 28,2±7,2 и 15,4+7,2% соответственно (Муравская Г.В., 1985).

Локальный рецидив отмечен у 50% больных, которым облучение проведено в СОД ниже 50 Гр, у 22% — в дозе 50-55 Гр и лишь у 5% — в дозе выше 60 Гр (Sherman D. et al., 1981).

При анализе результатов лучевого лечения больных раком легкого на линейных ускорителях и бетатронах не выявлено заметного преимущества его перед гамма-терапией: более 3 лет живут 4-21,9% больных, более 5 лет — 2-14,8% (Страшинин А.И., 1971; Hellman S. et al., 1996, и др.). Аналогичны результаты лучевой терапии рака легкого быстрыми нейтронами с энергией 6 МэВ ( Lino Y. et al., 1983; Schnobel К. et al., 1983).

Таким образом, из факторов, влияющих на продолжительность жизни больных раком легкого после лучевого лечения, основное значение имеют распространенность опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли, величина суммарной очаговой дозы. В ранних стадиях заболевания лучевое лечение может оказаться радикальным и привести к полному выздоровлению больных.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
показать еще
 
Категории