Раздел медицины:
Онкология

Компьютерная и магнитно-резонансная томография опухолей легких

4651 0

Компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — более информативный метод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические методы, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования.

Преимуществами метода являются возможность получить изображения поперечных срезов анатомических структур грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности.

Установлена эффективность КТ при первичной диагностике периферического и центрального рака легкого и оценке распространенности опухолевого процесса.

Предложены дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных узловых образований в паренхиме легкого на основании плотности ткани и наличия обызвествления. При плотности образования, соответствующей индексу Хаунсвилда более 165 ед., его считали доброкачественным.

Однако при учете только плотности узла в 15-30% случаев получают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, так как этот параметр является среднестатистическим и результирующий показатель зависит от процентного соотношения участков высокой и низкой плотности.

Необходима комплексная оценка опухоли, при которой учитывают ее размеры, гомогенность, структуру, очертания, четкость краев, а также изменения в окружающей паренхиме. Выявлены характерные признаки, на основе которых проводят дифференциальную диагностику периферических злокачественных опухолей легких.

С помощью КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90-95% больных. Характерными признаками злокачественности являются неправильная шаровидная форма тени, бугристость или лучистость контуров, многоузловатость опухоли.

При локализации новообразования в плащевой зоне легкого компьютерная томография позволяет выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париетальную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков (рис. 3.18, 3.19).

onkop_r3.18.jpg
Рис. 3.18. Компьютерные томограммы. Периферический рак верхней доли левого легкого. В верхушечно-заднем сегменте тень образования округлой формы, размером 2х1,7 см, соспикулообразными контурами и пупковидным втяжением плевры.

onkop_r3.19.jpg
Рис. 3.19. Компьютерная томограмма. Периферический рак нижней доли правого легкого с врастанием в плевру. Тень новообразования с мелкобугристыми контурами, размером 7,5x6 см, сливающаяся с костальной плеврой.

При пневмониеподобной периферической опухоли (бронхиолоальвеолярный рак, злокачественная лимфома), особенно на ранних этапах развития болезни, наиболее четко выявляется вакуолеподобные просветления и смещение бронхов без признаков прорастания в них опухоли — так называемая воздушная бронхограмма.

КТ является рентгенологическим методом выбора при первичной многоузловой злокачественной опухоли (бронхиолоальвеолярный рак (БАР), саркома), а также в диагностике «отсевов» в легочную ткань (рис 3.20). Дополнительные дифференциально-диагностические признаки могут быть установлены при контрастировании (болюсном усилении) и изучении характера и степени васкуляризации шаровидных теней (Седых С.А., 1997; Swensen S.J. et al., 1992).

onkop_r3.20.jpg
Рис 3.20. Компьютерная томограмма. Периферический бронхиолоальвеолярный рак правого легкого (многоузловая форма). Слева в верхней доле субплеврально две тени размером 1,5 и 1 см. Справа в нижней доле две тени: в верхушечном сегменте нижней доли размером до 1,5 см, в Dx сгруппированные три тени с волнистыми контурами, размером 1x1, 1,5x1,3 и 3x2,5 см.

onkop_r3.21.jpg
Рис. 3.21. Компьютерная томограмма (компьютерная тoмoграфия с контрастированием). Периферический рак верхней доли правого легкого. Накопление контрастного вещества и хаотичное распределение его внутри узла.

При периферическом раке выявляют накопление контрастирующего вещества и хаотичное распределение внутри узла (рис. 3.21), а для доброкачественного образования характерны концентрация препарата на периферии в виде полукольца либо его отсутствие (рис. 3.22).

onkop_r3.22.jpg
Рис. 3.22. Компьютерная томограмма (компьютерная томография с контрастированием). Доброкачественные образования (туберкулемы) верхних долей легких. Концентрация препарата на периферии образований в виде полукольца. Справа образование овальной формы, мягкотканной плотности, неоднородной структуры за счет макрокальцинатов, размером 3x2 см, с четкими, ровными контурами; слева — образование, размером 1,6х1,2 см, однородной структуры, с неровными, нечеткими контурами.

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не более 1 см, т.е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани (рис. 3.23, 3.24).

onkop_r3.23.jpg
Рис. 3.23. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак нижней доли правого легкого, перебронхиально-разветвленная форма роста. Утолщение стенок субсегментарного бронха (DVI) в виде муфты, переходящее на стенку нижнедолевого бронха. Отсутствуют признаки нарушения вентиляции легкого.

onkop_r3.24.jpg
Рис. 3.24. Компьютерная томограмма. Центральный (малый) рак верхней доли левого легкого, экзобронхиально-узловая форма роста. Кнаружи от стенки верхушечно-заднего сегментарного бронха определяется тень размером 1x1,5 см, с единичными спикулообразными контурами. Стенка бронха утолщена, просвет его не изменен.

Велико значение компьютерной томографии в определении распространенности первичной злокачественной опухоли на окружающие органы и структуры средостения, диссеминации по плевре и взаимоотношения с грудной стенкой. Точность оценки распространенности опухолевого процесса с помощью этого метода значительно выше, чем при использовании традиционных методов рентгенологического исследования (рис. 3.25).

onkop_r3.25.jpg
Рис. 3.25. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с поражением легочной артерии. Слева в головке корня определяется бугристое образование размером 5x6,5 см. обтурирующее просвет верхнедолевого бронха, распространяющееся по передней стенке левого главного бронха до бифуркации трахеи и муфтообразно охватывающее левую легочную артерию.

Чувствительность, специфичность и точность КТ при облитерации плевральной полости равняются соответственно 87, 80 и 81%, а на фоне искусственного пневмоторакса — 100,80 и 88%.

При поражении костальной плевры и мягких тканей грудной стенки высокоинформативна также магнитно-резонансная томография (МРТ).

Ряд исследователей установили, что дооперационная оценка распространенности процесса на перикард, средостение и грудную стенку с помощью компьютерной томографии не всегда подтверждается во время операции и особенно при морфологическом исследовании (Uchida Tatsuo et al., 1997).

Компьютерная томография — высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 3.26). Основой диагностики метастатического поражения узлов являются лишь их размеры. Этим обусловлено значительное число ложноположительных и ложноотрицательных заключений.

onkop_r3.26.jpg
Рис. 3.26. Компьютерная томограмма. Центральный рак верхней доли левого легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения. Слева в головке корня легкого определяется тень с мелкобугристыми контурами, размером 3x2,5 см, циркулярно суживающая просвет верхнезонального бронха. В надаортальной области и в зоне левого трахеобронхиального угла множественные увеличенные лимфатические узлы размером 1-2 см, склонные к слиянию в конгломерат

По мере накопления опыта удалось сопоставить операционные находки и результаты морфологического исследования удаленных лимфатических узлов с заключениями, основанными на результатах стандартного рентгенологического исследования и КТ, и тем самым объективно оценить их возможности. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низки — соответственно 58,8, 67 и 63,1%.

При увеличении лимфатических узлов корней легких более информативна стандартная томография под углом 55°, а при выявлении увеличения лимфатических узлов средостенных — компьютерная томография (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Возможности КТ при определении метастазов рака легкого в лимфатических узлах средостения
onkop_t3.5.jpg


Наиболее четко определяется увеличение претрахеальных, ретротрахеальных, трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов переднего и заднего средостения. Трудны для оценки паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Однако при стандартном рентгенологическом исследовании и КТ невозможно дифференцировать метастазы от гиперплазии лимфатических узлов, что ограничивает возможности использования данных методов.

Это обусловлено, во-первых, тем, что почти у 25% больных метастазы обнаруживают в макроскопически неизмененных лимфатических узлах. Во-вторых, увеличенные внутригрудные лимфатические узлы только у 60-65% больных поражены метастазами. Узлы размером до 2 см в 36% наблюдений свободны от метастазов.

Компьютерная томография — наиболее информативный неинвазивный метод диагностики метастазов в отдаленных органах (рис. 3.27-3.31). С ее помощью можно выявлять опухолевые очаги в печени диаметром менее 2 см. Выявление поражения головного мозга с установлением локализации процесса имеет практическое значение в связи с успехами хирургического и лучевого лечения соли-тарных метастазов.

onkop_r3.27.jpg
Рис. 3.27. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого, в печени: на границе IV и V сегментов печени гиподенсивноа образование с бугристыми контурами, неоднородной структурры, размером 6x5 см, второе, до 2 см в диаметре, с нечеткими контурами — в VI сегменте. После внутривенного усиления отмечается слабое хаотичное накопление контрастного вещества внутри образования.

onkop_r3.28.jpg
Рис. 3.28. Компьютерная томограмма. Метастазы рака легкого в головной мозг.
а — «элитарный метастаз: справа, в области зрительного бугра, определяется гиперденсивное образование овальной формы, с четкими, ровными контурами, однородной структуры, размером 2х 1,5 см. Боковые желудочки мозга расширены; б — единичные (два) метастазы до и после внутривенного усиления: в корковых отделах теменной доли левого полушария визуализируются два гиперденсивных образования, интенсивно накапливаюшие контрастный препарат, размером 1,2 и 2 см, с выраженной юной перифокального отека вещества мозга.

onkop_r3.29.jpg
Рис. 3.29. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в почке. В среднем сегменте правой почки внутрипаренхиматозно определяется гиподенсивное образование с нечеткими, неровными контурами, слабоваскуляризированное, размером 3x3,5 см, вторично сдавливает чашечно-лоханочную систему.

onkop_r3.30.jpg
Рис. 3.30. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в надпочечниках. В левом надпочечнике образование округлой формы, размером до 2 см, однородной структуры, мягкотканной плотности, с четкими, ровными контурами. Аналогичное образование размером 1x1,5 см визуализируется в правом надпочечнике.

onkop_r3.31.jpg
Рис. 3.31. Компьютерная томограмма. Метастаз рака легкого в кости.
а — в ребро: слева — деструкция XI ребра с массивным мягкотканным компонентом, прорастающим ножку диафрагмы и вторично разрушающим тело позвонка ThXI; б — в позвоночник: в области левой дужки LIV неправильной формы участок деструкции кости с бугристыми контурами, размером 2x2,5 см. Дужка локально вздута, кортикальный слой истончен.

При ряде локализаций отдаленных метастазов, особенно солитарных, обязательна их морфологическая верификация путем пункции под контролем компьютерной томографии или ультразвукового исследования. Исключением являются предполагаемые метастазы в костях, поскольку их клиническая картина, рентгенологические и сцинтиграфические симптомы патогномоничны.

В целом возможности КТ в первичной, дифференциальной и уточняющей диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей легких значительно больше, чем общепринятого традиционного рентгенологического исследования (рис. 3.32-3.34).

onkop_r3.32.jpg
Рис. 3.32. Компьютерная томограмма. Лейомиосаркома правого легкого. Справа в корне определяется бугристое мягкотканное образование однородной структуры, размером 5,5x4,5 см, которое сливается с латеральной стенкой нижнедолевого и среднедолевого бронхов.

onkop_r3.33.jpg
Рис. 3.33. Компьютерная томограмма. Хондрогамартома верхней доли правого легкого. Справа в переднем сегменте верхней доли образование диаметром до 3 см с четкими, ровными контурами, неоднородной структуры, с наличием микрокальцинатов. Окружающий легочный рисунок не изменен.

onkop_r3.34.jpg
Рис. 3.34. Компьютерная томограмма. Туберкулема верхней доли правого легкого. В верхушечном сегменте на фоне локального пневмофиброза дополнительное образование мягкотканной плотности, овальной формы, с относительное четкими, ровными контурами, размером 2,5x2 см.

Вместе с тем результаты диагностики даже при использовании всех методик нередко не удовлетворяют торакальных хирургов, поскольку интраоперационные находки и результаты гистологического исследования удаленных препаратов не соответствуют предоперационным заключениям, сделанным на основании результатов КТ.

Магнитно-резонансная томография

Определенные надежды в онкопульмонологии возлагались на магнитно-резонансную томографию. В отличие от компьютерной томографии этот метод основан на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия).

Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества (рис. 3.35).

onkop_r3.35.jpg
Рис. 3.35. Магнитно-резонансная томограмма. Туберкулезная каверна средней доли правого легкого (а, б). В средней доле тонкостенное полостное образование размером до 30 мм, сообщающееся с просветом бронха. Сателлитные образования диаметром до 7 мм по внешнему контуру уплотненной окружающей легочной ткани.

Возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в опенке распространенности периферического рака с вовлечением в процесс грудной стенки.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками и ключицей. Магнитно-резонансная томография — единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную стратегию.

Одинакова ценность КТ и МРТ в оценке состояния лимфатических узлов корня легкого и дифференциальной диагностике их с тенями сосудов. Магнитно-резонансная томография имеет преимущества лишь в тех случаях, когда есть противопоказания к введению контрастного вещества, необходимого при выполнении компьютерной томографии. Чувствительность обоих методов в выявлении метастазов рака легкого в этих узлах одинакова (более 90%), однако специфичность значительно ниже: КТ 66% и МРТ 50%.

Возможности КТ и магнитно-резонансной томографии в оценке состояния лимфатических узлов средостения также одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.

МРТ — высокоинформативный метод определения отдаленных метастазов, особенно в надпочечниках, и дифференциальной диагностики их с аденомами. Специфичность метода достигает 95%, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.

Таким образом, только комплексное рентгенологическое исследование с применением по показаниям разных методов позволяет заподозрить и диагностировать опухоль, уточнить ее характер и степень распространения, а в ряде случаев на основании патогномоничных признаков предположить гистологический тип новообразования.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Похожие статьи
  • Классификация TNM рака легкого

    В настоящее время общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM (2002). Т — первичная опухоль: ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте или смыве из бронхов; рентгенологически и бро...

    Легкие - онкопульмонология
  • Периферический рак легкого

    Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляют лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные структуры и органы или прорастает их.

    Легкие - онкопульмонология
показать еще
 
Категории